Transtornos relacionados ao uso de
substâncias
Profª Ms Ana Paula Orichio
Critérios para intoxicação
Desenvolvimento de uma síndrome
reversível
específica de
determinada substância que ocorreu
devido a recente ingestão ou
exposição a ela.
Alterações comportamentais ou
psicológicas
clinicamente
significativas e mal adaptativas
devido ao efeito da substancia no
SNC, que se desenvolvem durante
ou logo após o uso da substancia.
Os sintomas não se devem a uma
condição médica geral nem são
melhores explicados por outro
transtorno mental.
Critérios para abuso
Em 12 meses, 1 ou mais:
• Uso recorrente e fracasso em
cumprir obrigações;
• Uso em situações de perigo
físico;
• Problemas legais recorrentes
pelo uso;
• Uso apesar de causar
problemas interpessoais;
• Sintomas não preenchem os
critérios para dependência.
Critérios para dependência
Padrão mal-adaptativo com sofrimento clínico
No período de 12 meses, 3 ou mais destes:
Tolerância: quantidade maior/redução do efeito;
Abstinência: e tentativa de aliviá-la;
Consumir a substância em doses mais elevadas ou por
mais tempo que o pretendido;
Esforços mal-sucedidos de reduzir o uso;
Muito tempo gasto em prol de obtê-la;
Abandono de atividades sociais;
Uso apesar de problemas causados pela droga
OBSDependência fisiológica evidências de
tolerância e abstinência
Causas da Dependência
Fatores genéticos – Evidências de estudos com gêmeos
adotados e irmãos que cresceram separadamente indicam
que a causa do abuso de álcool tem componente genético;
Fatores psicodinâmicos – Influência da família e das
relações sociais;
Teorias Comportamentais – Reforço positivo x efeito
adverso;
Fatores neuroquimicos – ativação de receptores
estabelecimento de mudança da expressão genética
e
Álcool
Do ponto de vista médico, o alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos
comportamentais e socioeconômicos, caracterizada pelo consumo compulsivo
de álcool, na qual o usuário se torna progressivamente tolerante à intoxicação
produzida pela droga e desenvolve sinais e sintomas de abstinência, quando a
mesma é retirada.
:: Aspectos Gerais do Alcoolismo
A identificação precoce do alcoolismo geralmente é prejudicada pela negação
dos pacientes quanto a sua condição de alcoólatras. Além disso, nos estágios
iniciais é mais difícil fazer o diagnóstico, pois os limites entre o uso "social" e
a dependência nem sempre são claros. Quando o diagnóstico é evidente e o
paciente concorda em se tratar é porque já se passou muito tempo, e diversos
prejuízos foram sofridos. É mais difícil de se reverter o processo.
Etapas da dependência
Adaptação
Ocorre logo após o primeiro contato com a droga. Nessa fase, o álcool serve
de muleta, pois facilita o contato social. O indivíduo sente-se bem quando
ingere álcool. É o caso do adolescente que vai, pela primeira vez, a um
barzinho ou a um baile, toma um chope ou uma caipirinha, fica mais solto,
mais alegre, ou da menina que vê diminuídos os sintomas da TPM e a inibição.
Para eles, o álcool alivia a ansiedade, a angústia diante das dificuldades
naturais da vida.
:: Tolerância
Período em que a maioria desenvolve um mecanismo de tolerância ao álcool e
há uma adaptação do sistema nervoso central (SNC) a maiores quantidades da
droga. Quem não conhece o jovem vencedor, brilhante no trabalho e nos
estudos, feliz no amor, que vai a festas, bebe mais do que os outros, não se
embriaga e ainda leva os o amigos bêbados para casa. No dia seguinte, é
comum encontrá-lo gabando-se de que bebida alguma o derruba
Etapas da dependência
Infelizmente, nessa fase, começam a surgir os apagamentos. Apagamento é
diferente de coma alcoólico. No apagamento, a pessoa age sem registrar o que
faz. Vai ao banco, paga contas, guarda o carro na garagem, atropela um
pedestre, comete um homicídio e não se lembra de nada, mesmo que haja
vítima, arma e testemunha diante de seus olhos
No final da segunda fase, a pressão social se intensifica e provoca as "paradas
forçadas", que podem durar meses e até anos, mas a doença continua em
franco desenvolvimento e, surgindo uma oportunidade, ele volta a beber.
Etapas da dependência
:: Síndrome de Abstinência
Neste estágio da doença, a dependência física está instalada e o álcool, paradoxalmente,
passa a ser o remédio que minora o sofrimento nas crises de abstinência, que são dolorosas.
A deterioração física, mental e social é evidente. Basta observar a figura ictérica, inchada,
sem controle dos esfíncteres, perambulando pelas ruas ou vítima de tremores, delírios e
alucinações, capaz de beber desodorante, álcool etílico, combustível, perfume e até urina
porque sabe que através dela parte do álcool ingerido será eliminada.
Sérias complicações de saúde - cirroses, neurites, psicoses, pancreatites, hemorragias de
esôfago e estômago, tumores malignos - marcam a 3a fase
À medida que o alcoolismo avança, as repercussões sobre o corpo se agravam. Os órgãos
mais atingidos são: o cérebro, trato digestivo, coração, músculos, sangue, glândulas
hormonais. Como o álcool dissolve o mucus do trato digestivo, provoca irritação na camada
externa de revestimento que pode acabar provocando sangramentos. A maioria dos casos de
pancreatite aguda (75%) são provocados por alcoolismo. As afecções sobre o fígado podem
ir de uma simples degeneração gordurosa à cirrose que é um processo irreversível e
incompatível com a vida
Etapas da dependência
O desenvolvimento de patologias cardíacas pode levar 10 anos por abusos de
álcool e ao contrário da cirrose pode ser revertida com a interrupção do vício. Os
alcoólatras tornam-se mais susceptíveis a infecções porque suas células de defesas
são em menor número.
O álcool interfere diretamente com a função sexual masculina, com infertilidade
por atrofia das células produtoras de testosterona, e diminuição dos hormônios
masculinos. O predomínio dos hormônios femininos nos alcoólatras do sexo
masculino leva ao surgimento de características físicas femininas como o aumento
da mama (ginecomastia).
O álcool pode afetar o desejo sexual e levar a impotência por danos causados nos
nervos ligados a ereção. Nas mulheres o álcool pode afetar a produção hormonal
feminina, levando diminuição da menstruação, infertilidade e afetando as
características sexuais femininas.
O álcool e o organismo
Sistema Nervoso
Amnésias nos períodos de embriaguez acontecem em 30 a 40% das pessoas no fim da adolescência e
início da terceira década de vida: provavelmente o álcool inibe algum dos sistemas de memória impedindo
que a pessoa se recorde de fatos ocorridos durante o período de embriaguez. Induz a sonolência, mas o
sono sob efeito do álcool não é natural, tendo sua estrutura registrada no eletroencefalograma alterado.
Entre 5 e 15% dos alcoólatras apresentam neuropatia periférica. Este problema consiste num permanente
estado de hipersensibilidade, dormência, formigamento nas mãos, pés ou ambos. Nas síndromes
alcoólicas pode-se encontrar quase todas as patologias psiquiátricas: estados de euforia patológica,
depressões, estados de ansiedade na abstinência, delírios e alucinações, perda de memória e
comportamento desajustado.
:: Sistema Gastrintestinal
Grande quantidade de álcool ingerida de uma vez pode levar a inflamação no esôfago e estômago o que
pode levar a sangramentos além de enjôo, vômitos e perda de peso. Esses problemas costumam ser
reversíveis, mas as varizes decorrentes de cirrose hepática além de irreversíveis, são potencialmente fatais
devido ao sangramento de grande volume que pode acarretar. Pancreatites agudas e crônicas são comuns
nos alcoólatras constituindo-se uma emergência à parte. A cirrose hepática é um dos problemas mais
falados dos alcoólatras; é um problema irreversível e incompatível com a vida, levando o alcoólatra
lentamente à morte.
O álcool e o organismo
:: Câncer
Os alcoólatras estão 10 vezes mais sujeitos a qualquer forma de câncer que a
população em geral.
:: Hormônios Sexuais
O metabolismo do álcool afeta o balanço dos hormônios reprodutivos no homem e
na mulher. No homem o álcool contribui para lesões testiculares o que prejudica a
produção de testosterona e a síntese de esperma. Já com cinco dias de uso
contínuo de 220 gramas de álcool os efeitos acima mencionados começam a se
manifestar e continua a se aprofundar com a permanência do álcool. Essa
deficiência contribui para a feminilização dos homens, com o surgimento, por
exemplo, de ginecomastia (presença de mamas no homem).
O álcool e o organismo
:
: Sistema Cardiovascular
Doses elevadas por muito tempo provocam lesões no coração provocando arritmias e
outros problemas como trombos e derrames conseqüentes. É relativamente comum a
ocorrência de um acidente vascular cerebral após a ingestão de grande quantidade de
bebida.
:: Hormônios Tireoideanos
Não há evidências de que o alcoolismo afete diretamente os níveis dos hormônios
tireoideanos. Há pacientes alcoólatras que apresentam alterações tanto para mais
como para menos nos níveis desses hormônios; presume-se que quando isso ocorre
seja de forma indireta por afetar outros sistemas do corpo.
:: Hormônios do Crescimento
Alterações são observadas em indivíduos que abusam de álcool, mas essas alterações
não provocam problemas detectáveis como inibição do crescimento ou baixa
estatura, pelo menos até o momento.
O álcool e o organismo
:: Hormônios Antidiurético
Esse hormônio inibe a perda de água pelos rins, o álcool inibe esse hormônio: como resultado a
pessoa perde mais água que o habitual, urina mais, o que pode levar a desidratação.
:: Ociticina
Esse hormônio é responsável pelas contrações do útero no parto. O álcool tanto pode inibir um parto
prematuro como atrapalhar um parto a termo, podendo tanto ser terapêutico como danoso.
:: Insulina
O álcool não afeta diretamente os níveis de insulina: quando isso acontece é por causa de uma
possível pancreatite que é outro processo distinto. A diminuição do açúcar no sangue não se deve a
ação do álcool sobre a insulina ou sobre o glucagon (outro hormônio envolvido no metabolismo do
açúcar).
:: Gastrina
Este hormônio estimula a secreção de ácido no estômago preparando-o para a digestão. O principal
estímulo para a secreção de gastrina é a presença de alimentos no estômago, principalmente as
proteínas. É controverso o efeito do álcool sobre a gastrina, alguns pesquisadores dizem que o álcool
não provoca sua liberação, outros dizem que provoca o que levaria ao aumento da acidez estomacal.
Podem provocar úlceras no aparelho digestivo.
Tratamento da dependência
DISSULFIRAM
*inibe aldeído desidrogenase, piora intoxicação
*Só após 24h sem álcool
*Rubor, calor na face e olhos, MMSS e tórax,
náuseas, hipotensão, tonteiras de 30 a 60
minutos!
NALTREXONA
*Revia 50mg/dia: antagonista opióide.
*pode dar abstinência a opióides e a seu próprio uso
PSICOTRÓPICOS
*bromocriptina (agonista de dopamina),
*talvez lítio e ISRS
Delirium Tremens
:
Delirium Tremens (DT)
O DT é um quadro específico de delirium, relacionado com a abstinência do álcool.
Quadros de delirium usualmente apresentam sintomas flutuantes, com piora
significativa à noite. São comuns alterações cognitivas, da memória e da atenção e
desorientação têmporo-espacial. A atenção diminuída e distúrbios do pensamento
resultam em fala incoerente. Parentes e outros informantes podem relatar um rápido
e drástico declínio no funcionamento pré-mórbido de um paciente, o que o diferencia
dos que apresentam quadros demênciais.
São comuns alterações sensoperceptivas (alucinações e ilusões), sendo as
alucinações visuais bastante comuns. Delírios também são freqüentes, em geral
persecutórios e relacionados à desorientação têmporo-espacial. Alterações do humor
são usuais e variam desde intensa apatia até quadros de ansiedade intensa; a presença
de alterações no ciclo sono-vigília é constante. Infelizmente, como dito, muitos casos
não são adequadamente detectados e, portanto, não são tratados.
Delirium Tremens
Nem toda abstinência é um DT. Na verdade, o DT é uma condição pouco freqüente entre os
dependentes de álcool, ocorrendo em menos de 5% da população em abstinência. No entanto,
ele é responsável por grande morbidade e mortalidade associadas à SAA, já que quadros de DT
não são, como se disse, adequadamente diagnosticados. O DT, habitualmente, inicia-se até 72
horas (embora possa começar até sete dias) após de abstinência e compreende sinais e sintomas
variados, como confusão mental, alucinações, tremores, febre (com ou sem sinais de infecção)
e hiperresponsividade autonômica, com hipertensão, taquicardia e sudorese. Deve-se suspeitar
de DT em todos os casos de agitação em um paciente com SAA cuja pressão arterial esteja
acima de 140/90mm Hg, freqüência cardíaca seja maior que 100 bpm, e temperatura, superior a
37ºC. Taxas de mortalidade são elevadas, variando de 5% a 15% dos pacientes com essa
condição.
Poucos estudos, no entanto, definem adequadamente quadros de DT levando em consideração
comorbidades clínicas/psiquiátricas, traumas, etc. A causa mais freqüente de morte é falência
cárdio-respiratória. A fisiopatologia dos quadros de DT continua pouco compreendida. As
mudanças fisiológicas resultantes do DT decorreriam de interações de neurorreceptores
(principalmente sistemas gabaérgico e catecolaminérgico), bem como de alterações iônicas
(potássio e magnésio, principalmente).
Delirium Tremens
O tratamento dessa condição é feito, usualmente, com benzodiazepínicos, visando diminuir a hiperatividade
autonômica e o risco de agitação psicomotora. Dá-se preferência ao diazepam em dose mais elevada que as
usualmente utilizadas (60mg/dia) ou lorazepam (12mg), se o paciente for hepatopata ou senil. Eventualmente, a
associação de neurolépticos, em doses baixas, pode ser indicada (haloperidol 5mg/dia). No caso de ocorrer distonia
induzida por neurolépticos (particularmente se forem administrados por via parenteral), ela pode ser controlada com o
uso de anticolinérgicos (biperideno 2mg).
Apesar de, acima, terem sido abordadas complicações graves da dependência de álcool que surgem
independentemente do nível de consumo do álcool, todos os dependentes precisam e devem ter acesso a tratamento
em qualquer fase de sua doença bem como seus familiares. O artigo expõe as bases para o reconhecimento dessas
complicações e propõe algumas intervenções para o tratamento minimizando a morbidade e a mortalidade. .
Existem intervenções eficazes e algumas intervenções propostas, como o uso de tiamina na prevenção de Síndrome de
Wernicke Korsakoff ainda carecem de maiores pesquisas para estabelecimento de dose, via de administração e tempo
de uso.
Outras, no entanto, estão bem estabelecidas, como o uso de benzodiazepínicos visando impedir a progressão da SAA
para quadros mais graves tais como o DT. Esse uso deve ser instituído o mais precocemente possível em um paciente
com história de SAA grave no passado em que se propõe abstinência ou quando este se encontra em abstinência há
menos de três dias e apresenta um quadro sintomatológico importante que justifique o emprego dessa medicação.
O envolvimento da família no tratamento do paciente é fundamental, pois propicia uma maior adesão do mesmo ao
tratamento bem como melhor qualidade de vida aos integrantes do núcleo familiar. Quando não é possível o
tratamento ambulatorial, ou quando a gravidade do quadro se impõe, a hospitalização pode ser necessária para
Tratamento da Dependência
Não existe cura para o alcoolismo, como em qualquer outro caso de dependência química. O que existe é tratamento. Na grande maioria
dos casos, o próprio paciente não consegue perceber o quanto está envolvido com a bebida, tendendo a negar o uso ou mesmo a sua
dependência pela mesma. Nestes casos, pode-se começar o tratamento ajudando o paciente a reconhecer seu problema e a necessidade
de tratar-se e de tentar abster-se do álcool. A indicação de internação, pelo menos como fase inicial de desintoxicação, costuma ser a
regra.
Existem muitas evidências de que os tratamentos comportamentais cognitivos que objetivam a melhora do autocontrole e das
habilidades sociais levam consistentemente à redução do alcoolismo. Entre as formas de tratamento mais indicadas, estão os programas
baseados nos 12 passos (Alcoólicos Anônimos), fundamentados na aceitação da doença, enfrentamento e prevenção a recaída. Estudos
também indicam que o apoio da família no processo de tratamento do alcoolista contribui com a melhora dos resultados.
As recomendações atuais para tratamento do alcoolismo, envolvem duas etapas:
:: Desintoxicação
Geralmente realizada por alguns dias sob supervisão médica, permite combater os efeitos agudos da retirada do álcool. Dados os
altíssimos índices de recaídas, no entanto, o alcoolismo não é doença a ser tratada exclusivamente no âmbito da medicina convencional.
:: Reabilitação
Depois de controlados os sintomas agudos da crise de abstinência, seja por meio de internação ou através de tratamento ambulatorial, os
pacientes devem ser encaminhados para programas de reabilitação, cujo objetivo é ajudá-los a viver sem álcool na circulação
sangüínea, como os grupos de auto-ajuda ( A.A). É preciso lembrar que as recaídas são comuns nos pacientes alcoolistas.
:: Tratamentos psicossociais :: Terapias comportamentais cognitivas
:: Terapias comportamentais :: Terapias psicodinâmicas/interpessoais
:: Terapia conjugal e familiar :: Intervenções Breves
Opióides
Ópio: suco da papoula (20 alcalóides )
Heroína (diacetilmorfina), codeína, meperidina, morfina
Endorfinas (naturais): receptores opióides mu, delta e kappa.
As de abuso: RUSH (euforia breve e intensa)
Segue sensação: tranquilidade, apatia por horas, sonolência,
oscilação de humor, lentificação motora, confusão mental
Constrição das pupilas,torpor, coma, fala arrastada, depressão
respiratória
Observações
Heroína: 2x mais potente, mais lipossolúvel
Adaptação de receptores rápida = rápida tolerância
e dependência
Dose para euforia vai ficar próxima da
superdosagem
Os receptores ativam a via da recompensa;
envolve também sistema adrenérgico: o uso
diminui atividade no locus ceruleus / abstinência
dá hiperatividade rebote
Abstinência
1 a 2 semanas de uso contínuo, 6 a 8h após dose
Auge 2 ou 3 dias após e cede em 7 a 10 dias
Náusea, vômito, humor disfórico, lacrimejamento
ou rinorréia, dores musculares, hiperatividade
autonômica, febre, hipertensão, morte em
cardiopatas
Outras alterações do opióide: psicose, alterações
de humor, impotência, hipersonia, dellirium raro
Tratamento
SUPERDOSAGEM: coma, pupilas em
ponta de alfinete, depressão respiratória,
hipotensão
Emergência = NALOXONA (antagonista):
0.4mg EV, pode repetir 4 a 5x em 30 a 45 min
Obs: Meia-vida curta, monitorar// Risco de
abstinência com naloxona
Obs: Lembrar de HIV e hepatite (agulhas)
Tratamento
Da dependência:
#Metadona – opióide oral no lugar da heroína
Dose única diária 20 a 80mg até poder abster-se dela.
Menos euforia e rara depressão ou sonolência
#Clonidina – agonista do receptor alfa2-adrenérgico
Diminui liberação de Nora (melhora sintomas autonômicos)
0.1 a 0.3mg 3 a 4x/dia
#Naltrexona – antagonista de ação longa (72h). Uso diário.
Obs: Naloxona – antagonista de ação curta.
Cocaína
Antigo anestésico local (1880)
Crack = cocaína mais potente em pedras, rápida
dependência.
Inibe bomba de recaptação de dopamina,
mantendo dopamina na fenda. Reverte também
o transportador
Euforia ou embotamento, hipervigilância,
ansiedade, raiva, taquicardia, dilatação de
pupilas, calafrios, AVC, convulsões, arritmias,
coma, paranóia (tolerância reversa=
sensibilidade)
Cocaína
Age como anorexígeno, resultante da ação da droga no
hipotálamo, que limita a ingestão de alimentos e acentua a
falta de aminoácidos precursores necessários a formação
aumentada de dopamina e. noradrenalina;
Altera gradualmente o ciclo do sonhar e dormir, fato que tem
relação com os neurotransmissores mencionados
anteriormente;
Uso abusivo de álcool e benzodiazepínicos para induzir ao
sono.
Abstinência
Down-regulation dos receptores de dopamina: a
abstinência cada vez pior
Humor disfórico, fadiga, sonhos vívidos e
desagradáveis, insônia ou hipersonia, aumento de
apetite, retardo ou agitação psicomotora
Outras alterações por cocaína: psicose (EV),
humor, ansiedade, altera sono, dellirium raro
Tratamento
Tratamento: Abstinência completa da cocaína e do
álcool. Pode ser realizado em regime ambulatorial ou
de internação;
Uso de agonistas dopaminérgicos (amantadina 100mg
bromocriptina 2.5mg)
Carbamazepina pode reduzir avidez pela droga e
minimizar o risco de crises convulsivas devido ao
estado de irritação do SNC;
Uso de benzodiazepínicos em baixa dose e retirada
gradual do mesmo quando houver dependência
cruzada;
Dieta rica em proteína, carboidrato, sais minerais e
vitaminas;
Monitoramento das funções hepáticas;
Anfetamina
Dextroanfetamina,
metanfetamina,
metilfenidato
(cristal,
speed, ice)
Dependência menor que
cocaína
Psicoestimulamte,
libera
dopamina que estimula
expressão de genes novos
pós-sinápticos
E
MAIS:
Intoxicação e abstinência semelhantes às da
cocaína porém mais duradouras / menos
intensas
Tratar sintomas : antipsicótico,
benzodiazepínico
Manter abstinência
Pode apresentar impotência, alteração de sono e
paranóia semelhantes à cocaína
MACONHA (CANNABIS)
A maconha é o nome dado aqui no Brasil a uma
planta chamada cientificamente de Cannabis
Sativa. Em outros países ela recebe diferentes
nomes.
Ela já era conhecida há pelo menos 5.000 anos,
sendo utilizada quer para fins medicinais quer
para "produzir risos". Talvez a primeira menção
da maconha na nossa língua tenha sido um
escrito de 1.548 onde está dito no português
daquela época: "e já ouvi a muitas mulheres que,
quando iam ver algum homem, para estar
choquareiras e graciosas a tomavam".
MACONHA (CANNABIS)
Até o início do presente século, a maconha era considerada
em vários países, inclusive no Brasil, como um medicamento
útil para vários males. Mas também era já utilizada para fins
não médicos por pessoas desejosas de sentir "coisas
diferentes", ou mesmo utilizavam-na abusivamente.
Conseqüência deste abuso, e de um certo exagero sobre os
seus efeitos maléficos, a planta foi proibida em praticamente
todo mundo ocidental, nos últimos 50-60 anos.
Mas atualmente, graças às pesquisas recentes, a maconha (ou
substâncias dela extraídas) é reconhecida como medicamento
em pelo menos duas condições clínicas: reduz ou abole as
náuseas e vômitos produzidos por medicamentos anticâncer e
tem efeito benéfico em alguns casos de epilepsia (doença que
se caracteriza por convulsões ou "ataques").
USO AGUDO/ USO CRÔNICO
INTOXICAÇÃO: conjuntivas avermelhadas, bemestar, relaxamento, sociabilidade, perda da noção
do tempo, lentificação do pensamento, prejuízo de
memória de curto prazo, aumento da fome,
acredita ter insights especiais
Altas doses: pânico, dellirium, psicose (rara)
Uso frequente: síndrome amotivacional
Controversos: atrofia cerebral, dano
cromossômico, prejuízo na reação imunológica,
desregulação menstrual
OBSERVAÇÕES
Dependência ainda não confirmada
Risco na inalação de hidrocarbonetos
carcinogênicos (mesmos do cigarro
tradicional) Pode gerar DPOC e Neoplasia
em uso pesado
Tratamento = abster-se // Estuda-se o
antagonista canabinóide SR141716A