A Dependência Química na
Atenção Básica
Antonio Sergio Almeida Fonseca
Centro de Saúde Escola
Germano Sinval Faria
ENSP/Fiocruz
Julho 2008
O que é Atenção Básica?
Conceitos
Função central e núcleo principal do Sistema
Nacional de Saúde;
Primeiro nível de contato com o sistema →
“Porta de Entrada” responsável pela
continuidade do cuidado e pela integralidade.
Engloba um conjunto de ações de promoção,
prevenção, diagnóstico, {...}, dirigida à
população de territórios delimitados, pela qual
assumem responsabilidade (Brasil, 2007)
Constitui “local responsável pela organização
do cuidado à saúde [...] ao longo do tempo”
(Starfield, 2002)
Conceitos
O que é dependência a uma droga?
 O uso e a necessidade, tanto física quanto
psicológica, de uma substância psicoativa, apesar
do conhecimento de seus efeitos prejudiciais à
saúde.
 Existência de um padrão de auto-administração
que, geralmente, resulta em tolerância,
abstinência e comportamento compulsivo
para consumir a droga”.
 Fonte: OMS e Associação Americana de Psiquiatria
Dependência a uma Droga
Classificado e abordado como agravo;
Grupo de transtornos mentais e de
comportamento decorrentes do uso de
substância psicoativa da CID
10ª revisão, OMS 1997.
Conceitos
O que são drogas psicoativas ?
 São substâncias naturais ou sintetizadas que ao
serem ingeridas produzem alterações no SNC,
modificando, assim, estado emocional e
comportamental;
 Por serem psicoativas produzem prazer, o que
pode induzir ao abuso e dependência.
Diagnóstico de Dependência

Presença de 3 ou mais sintomas no último ano.
1.
Forte desejo para consumir (compulsão);
2.
Dificuldade de controlar o uso em termos de início,
término ou nível de consumo(falta de controle);
3.
Reações físicas com a retirada como: ansiedade,
distúrbio do sono, depressão e convulsões
(abstinência);
4.
Necessidade de doses maiores (tolerância);
5.
Abandono progressivo de outros prazeres e interesses
e aumento de tempo para uso e/ou se recuperar dos
efeitos (relevância);
6.
Persistência no uso apesar das conseqüências (perda da
crítica).
Ação das Drogas
no S.N.C.
 DROGAS DEPRESSORAS - diminuem a atividade mental.
Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais
lenta. Essas drogas diminuem a atenção, a concentração, a
tensão emocional e a capacidade intelectual. Ex.
tranqüilizantes, álcool, cola, morfina, heroína.
 DROGAS ESTIMULANTES - aumentam a atividade mental.
Afetam o cérebro, fazendo com que funcione de forma mais
acelerada. Ex. nicotina, cafeína, anfetamina, cocaína, crack
 DROGAS ALUCINÓGENAS - alteram a percepção,
provocando distúrbios no funcionamento do cérebro,
fazendo com que ele passe a trabalhar de forma
desordenada, numa espécie de delírio. Ex. LSD, ecstasy,
maconha.
O Cuidado na Atenção Básica
Promoção da Saúde;
Prevenção;
Diagnóstico Precoce e Tratamento;
Reabilitação.
Promoção da Saúde
Contrabalançar Autonomia x Proteção;
 Risco Coletivo x Direito Individual;
Intersetorialidade e os múltiplos saberes;
Hábitos de Vida, a cultura local e seus
valores;
A interferência da propaganda;
A questão lúdica da droga.
Prevenção
 Conceito de risco, fatores de risco e população de
risco;
 Dimensionamento do problema na área de atuação
e as prioridades para intervenção, planejamento;
 Atividades nos domicílios, na comunidade e seus
aparelhos, nas escolas, nos ambientes de trabalho e
nas unidades de saúde;
 A questão legal e os limites de uso;
 Uso
/
Abuso
/
Dependência.
Diagnóstico e Tratamento
 Utilização de protocolos testados e/ou
roteiros adaptados, pela alta prevalência,
sempre pesquisar;
 Estratégias para os principais problemas:
1.
2.
3.
4.
Tabagismo;
Alcoolismo;
Benzodiazepínicos;
Drogas Ilícitas.
Tabagismo
A nicotina como droga
Propriedades psicoativas;
 Padrão de auto administração;
 Compulsão;
 Tolerância farmacológica;
 Síndrome de abstinência.
Por que as pessoas continuam a
fumar?
“ Para relaxar, pelo sabor, para preencher o tempo, para
fazer alguma coisa com as mãos. Mas na maioria dos
casos, as pessoas fumam porque sentem que deixar de
fumar é muito difícil. ”
Phillip Morris:apresentação interna, 1984
“Nicotina causa dependência. Portanto nosso negócio é
vender nicotina, uma droga que causa dependência e é
efetiva no alívio do estresse.”
Addison Yeaman, Brown & Williamson,
17 de julho de 1963
Ciclo da dependência da nicotina
Uso para prazer, melhora
da performance e
regulação do humor
Tolerância e dependência
física
Uso para automedicação de sintomas
de abstinência
Abstinência de nicotina
produz sintomas
Benowitz NL. Med Clin North Am. 1992; 76: 423.
Dependência psicológica
“Deixando de fumar privaria o espetáculo de seu
interesse, a comida de seu sabor, o trabalho
matinal de sua vivacidade e frescor. A vida se
tornaria empobrecida.”
“Para deixar de fumar seria necessário reduzir o
cigarro a não mais do que ele mesmo: uma erva
que se queima”
Jean Paul Sartre
Tabagismo – Enfoques para o
Tratamento na ABS
 Lugar que a droga ocupa na vida do tabagista
(Crenças);
 A dependência do tabaco envolve riscos à vida do
fumante, o que sugere uma intervenção breve;
 Na dependência do tabaco, o indivíduo não “se
submete” ao tratamento, participa do processo;
 Deixar de fumar é o primeiro passo, o segundo é
manter, e o que possibilita o alcance dessas metas
é a mudança de comportamento.
Abordagem Cognitiva
Comportamental
 Modelo de intervenção centrado na mudança de
crenças e comportamentos que levam um
indivíduo a lidar com uma determinada situação.
 É o eixo central do tratamento, com ou sem o
apoio medicamentoso.
Ministério da Saúde - MS
Instituto Nacional de Câncer - INCA
Coordenação de Prevenção e Vigilância - Conprev
Divisão de Programas de Controle do Tabagismo e outros Fatores de
Risco de Câncer
Por Que Esta Abordagem No
Tratamento Do Tabagista ?
 Participação ativa do paciente e do profissional de
saúde;
 Orienta-se em metas que visam resolução do
problema;
 Utilizada com eficácia no tratamento de outras
dependências químicas;
 Visa ter um tempo limitado;
 As sessões são estruturadas;
 Ajuda o paciente identificar, avaliar e reestruturar
os pensamentos;
 Não invalida que outros trabalhos sejam realizados
em seguida, após intervenção na “crise”.
Postura na Abordagem do
Fumante
 Empatia
 Respeito
 Acolhimento
Tratar Individualmente ou em
Grupo?
 Optar por tratamento em grupo porque o
Programa usa esta interação para incentivar e
apoiar as mudanças, sem estimular a
dependência.
 Optar por tratamento individual nas seguintes
situações:
 Transtorno Psiquiátrico.
 Características de personalidade.
 Opção do paciente por individual.
Apoio Medicamentoso
Objetivos
 Minimizar os sintomas da síndrome de
abstinência.
 Deve ser sempre utilizado com a
abordagem cognitivo-comportamental.
Teste de Fagerström
1) Quanto tempo após acordar você fuma o
primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos = 3
Entre 6-30 minutos = 2
Entre 31-60 minutos = 1
Após 60 minutos
=0
2) Você acha difícil não fumar em lugares
proibidos como igrejas, cinemas, ônibus, etc?
Sim = 1
Não = 0
Teste de Fagerström
3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação?
O primeiro da manhã= 1
Outros
=0
4) Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos de 10
=0
De 11 a 20
=1
De 21 a 30
=2
Mais de 31
=3
5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
Sim = 1
Não = 0
Teste de Fagerström
6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar
de cama?
Sim
=1
Não
=0
 Grau de Dependência:
0 - 2 pontos = muito baixo
3 - 4 pontos = baixo
5 pontos
= médio
6 - 7 pontos = elevado
8 - 10 pontos= muito elevado
Situações Potenciais para o Uso
do Apoio Medicamentoso
 Fumantes de 20 ou mais cigarros por dia;
 Quem fuma o 1º cigarro até 30 minutos após
acordar e fuma, no mínimo 10 cigarros por dia;
 Teste de Fagerström igual ou maior do que
“score” 5;
 Quem tentou parar com abordagem cognitivocomportamental, e não conseguiu devido aos
sintomas de abstinência insuportáveis;
Alcoolismo
Estatísticas no Brasil e no mundo
sugerem uma prevalência de
5-10%
da população adulta;
 9 - 32% dos leitos ocupados em hospitais
gerais no Brasil apresentam padrão de
consumo abusivo de álcool;
Alta prevalência X Baixo registro
diagnóstico.
As Bebidas Alcoólicas
 O etanol (álcool etílico ) é uma substância psicoativa
com capacidade de produzir alterações no SNC,
modificando o comportamento de quem usa e por ter
efeito prazeroso, induz à repetição;
 São obtidas a partir de dois processos : fermentação
e destilação;
 O teor alcoólico é medido em graus Gay-Lussac (GL)
que equivale ao volume em ml de etanol / 100 ml da
bebida;
 CERVEJA : 4 - 5 graus GL
 VINHO : 8 - 14 graus GL
 DESTILADAS : 40 - 50 graus GL
Contra-indicação Absoluta ao
Uso de Álcool
 Indivíduos que manejam veículos ou máquinas
industriais;
 Gestantes principalmente no primeiro trimestre;
 Mulheres em fase de aleitamento;
 Crianças;
 Pacientes em uso de determinadas medicações com
efeito sobre o SNC ou com comprovada reação
adversa desta associação.
Diagnóstico de Alcoolismo
 Deve ser investigado em todos os indivíduos que
procurem atendimento, em face da alta prevalência;
 Investigar quadros clínicos que possam estar
associados ao alcoolismo;
 Utilizar as 4 perguntas abaixo - questionário Cage :
1.
Alguma vez sentiu que deveria diminuir ou parar de beber ?
2.
As pessoas o/a aborrecem porque criticam o seu modo de
beber ?
3.
Você se sente culpado/a pela maneira com que bebe ?
4.
Costuma beber pela manhã para diminuir o “nervosismo” ou
a ressaca ?
Duas respostas afirmativas - altamente indicativo de alcoolismo.
Tratamento do Alcoolismo
 Três fases :
1. Abordagem;
2. Desintoxicação;
3. Manutenção.
 Abordagem ao paciente e sua família :

Postura do profissional de saúde abordando a
questão como um real problema de saúde;

Fazer correlações dos problemas do paciente como
uso do álcool;

Informação da reversibilidade do quadro.
A Desintoxicação – Onde
Tratar?
Fatores para tomada de decisão:
 Intensidade do quadro;
 Nível das complicações clínicas e psíquicas;
 Nível da aceitação do paciente a sua realidade;
 Nível da retaguarda familiar e assistencial
existente.
Roteiro para o Tratamento do
Alcoolismo na ABS
 Identificar se existe dependência;
 Identificar distúrbios de personalidade e
“deficit”de inteligência;
 Identificar necessidades de tratamento de outros
diagnósticos psiquiátricos associados;
 Avaliar a dinâmica familiar, apoio ou dificuldades;
 Identificar possibilidades de adaptação social e
problemas ocupacionais;
 Identificar e tratar complicações clínicas.
Dependência aos
Benzodiazepínicos (BZDs)
 Amplamente prescritos no tratamento dos
transtornos ansiosos durante todos os anos 70,
como uma opção segura e de baixa toxicidade.
 O consumo em larga escala ao final dos anos 70
permitiu a detecção de potencial risco de
dependência entre os usuários.
 Hoje os BDZs possuem indicações precisas para
controle da ansiedade e co-adjuvante dos
principais transtornos psiquiátricos, mas
continuam sendo prescritos de modo
indiscriminado.2
Epidemiologia do Uso de BZD
 50 milhões de pessoas fazem uso diário de BZDs,
mais em mulheres > 50 anos, com problemas
médicos e psiquiátricos crônicos.
 Os BZDs são responsáveis por cerca de 50% de
toda a prescrição psicotrópicos.
 Atualmente 10% dos adultos recebem prescrições
de BZDs, a maioria destas feitas por clínicos e
estima-se que todo clínico tenha
clientes
dependentes de BZDs.
 50% gostariam de parar o uso, e 30% pensam que
o uso é estimulado pelos médicos.
Problemas no Uso de BZDs
 Sonolência excessiva diurna (“ressaca”)
 Piora da coordenação motora fina;
 Piora da memória (amnésia);
 Tontura, zumbidos;
 Quedas e risco de acidentes no trânsito;
 Reação Paradoxal, excitação, agressividade e
desinibição, mais freqüente em crianças, idosos e
deficientes mentais;
 Anestesia Emocional, indiferença afetiva a eventos
da vida;
 50% de quem usa por mais de um ano, usam por 5
a 10 anos.
Custos sócio-econômicos do uso
por 1 ano ou mais
 Risco aumentado de acidentes: no tráfego, em casa,
no trabalho;
 Risco aumentado de overdose em combinação com
outras drogas;
 Risco aumentado de tentativas de suicídio,
especialmente em depressão;
 Risco de atitudes anti-sociais e contribuição para
problemas na interação interpessoal;
 Redução da capacidade de trabalho, desemprego;
 Custo com internações, consultas, exames.
Sinais Menores da Síndrome de
Abstinência por BDZ
 Tremores, Sudorese e Palpitações;
 Letargia;
 Anorexia, Náuseas e Vômitos;
 Sintomas gripais;
 Cefaléia e Dores musculares;
 Insônia, Irritabilidade e Dificuldade de
concentração;
 Inquietação, Agitação e Pesadelos;
 Prejuízo da memória;
 Despersonalização/desrealização.
Sinais Maiores da Síndrome de
Abstinência por BDZ
Convulsões
Alucinações
Delirium
Tratamento da Dependência a
BZD
 A melhor técnica é a retirada gradual da
medicação;
 Reduzir um quarto da dose por semana até a
retirada, em torno de 6 a 8 semanas;
 Retirar 50% da dose nas primeiras 2 semanas;
 Substituir por BZDs de meia-vida longa como o
Diazepam ou Clonazepam;
 Medidas não-farmacológicas, suporte
psicológico
Dependência de Drogas Ilícitas
- Cocaína
 Ingerida ou aspirada, a cocaína age sobre o
sistema nervoso periférico, inibindo a reabsorção,
pelos nervos, da norepinefrina
 Assim, ela potencializa os efeitos da estimulação
dos nervos.
 A cocaína é também um estimulante do sistema
nervoso central, agindo sobre ele com efeito
similar ao das anfetaminas.
 O efeito da cocaína pode levar a um aumento de
excitabilidade, ansiedade, elevação da pressão
sangüínea, náusea e até mesmo alucinações.
Por que a cocaína vicia?
 A dependência à cocaína está relacionada as suas
propriedades psicoestimulantes e ação anestésica
local.
 A dopamina e outros neurotransmissores “são as
recompensas” do cérebro e o aumento gerado
pelo bloqueio de recaptação feito pela cocaína,
pode ser responsável pelo grande potencial de
dependência da droga.
 A cocaína causa um excesso de neurotransmissor,
fato biológico cuja correlação psicológica é uma
sensação de magnificência, euforia, prazer,
excitação sexual, a "Sindrome de Popeye.
Evolução para a Dependência
 Emagrecimento, insônia, sangramento do nariz e
corisa persistente, lesão da mucosa nasal e tecidos
nasais, podendo inclusive causar perfuração do
septo podem surgir em alguns meses ou mesmo
semanas.
 Doses elevadas consumidas regularmente causam
palidez, suor frio, desmaios, convulsões e parada
respiratória.
 Afeta especialmente as áreas motoras, produzindo
agitação intensa.
 A ação no corpo é breve, durando cerca de meia
hora, e a droga é rapidamente metabolizada pelo
organismo.
Síndrome de Abstinência à
Cocaína
 O uso prolongado da cocaína pode fazer com que
o cérebro se adapte a ela, de forma que ele começa
a depender da droga para funcionar normalmente
diminuindo os níveis de dopamina no neurônio.
 Se o indivíduo parar de usar cocaína, já não existe
dopamina suficiente nas sinapses e então ele
experimenta o oposto do prazer - fadiga, depressão
e humor alterado.
Tratamento da Síndrome de
Abstinência à Cocaína
 Ao contrário da gravidade do quadro, os sintomas
de abstinência subseqüentes à interrupção do uso
de cocaína em pacientes com dependência de
cocaína não complicada, são relativamente leves e
progressivamente reduzidos no primeiro mês, sem
tratamento medicamentoso.
 Medidas não-farmacológicas, suporte psicológico.
Tratamento da Intoxicação
Aguda
 Os pacientes com intoxicação aguda por cocaína
devem ser observados e monitorados em um
serviço de emergência até a remissão dos
sintomas.
 Os principais objetivos do tratamento são a
redução da irritabilidade do sistema nervoso
simpático e dos sintomas psicóticos, enquanto
acelera-se a excreção da droga.
 Diazepam ou haloperidol são preferíveis para o
tratamento da agitação, mas pode haver
necessidade de contenção física.
Dependência de Drogas Ilícitas
- Maconha
 Os usuários de doses elevadas de canábis podem
desenvolver uma dependência física caracterizada
por sintomas de abstinência leve e tolerância.
 Entretanto, na prática clínica é mais fácil
evidenciar o padrão de uso compulsivo entre os
usuários “pesados” de canábis.
 Aliás, o padrão de uso compulsivo é mais comum
nos usuários das preparações com maior
concentração de delta-9-THC (por ex. “haxixe”).
Evidências para a dependência
de maconha
 A crença a respeito de que a maconha não levava à
tolerância e que não havia sintomas de abstinência foi
mudado com um estudo em 1976.
 Doses de THC foram ministradas a voluntários por 4
semanas, ao fim destas relatavam que "a maconha era
muito mais fraca."
 A síndrome de abstinência tem se apresentado com
inquietude, ansiedade, disforia, irritabilidade, insônia,
anorexia, tremores musculares, aumento dos reflexos,
alterações de batimentos cardíacos, pressão sanguínea,
suores e diarréia.
 A síndrome pode aparecer em torno de 10 horas de
abstinência e atingir seu pico por volta das 48 horas e só
diminuem após 3 semanas.
Tratamento do abuso de
maconha
O abuso da maconha deve ser tratado como
o das outras drogas, com o suporte
psicológico daqueles que os cercam
(amigos, família, etc.) e de profissionais da
área de saúde.
Programas de prevenção auxiliam as
pessoas a se tornarem mais seguras e não
usarem as drogas como forma de escapar de
seus problemas.
Ecstasy
 O metileno-dioxi-metanfetamina (MDMA),
conhecido como ecstasy, é um tipo de anfetamina
que, diferentemente das outras, pode produzir
efeitos parecidos aos provocados pelos
alucinógenos (tem dois componentes, um com
efeito estimulante e outro alucinógeno).
 O comprimido pode conter efedrina, ketamina (um
anestésico de uso veterinário), cafeína e cocaína,
além do MDMA.
Efeitos do Ecstasy
 Os efeitos podem começar em até uma hora e
durar até seis e alguns podem continuar por 32
horas.
 Em dose baixa, 1 comprimido, causa:






Bem-estar e afetuosidade com outras pessoas;
Ansiedade e paranóia (medo de ser machucada);
Aumento na pressão sanguínea e da temperatura
corporal;
Sudorese intensa e desidratação;
Náuseas;
Ranger de dentes ou aperto da mandíbula.
Efeitos do Ecstasy em Altas
Doses – mais de 2 comprimidos
 Alucinações (visual, olfativa, tátil ou auditiva);
 Sensação de que está flutuando;
 Falar ou fazer coisas inadequadas ao contexto;
 Vômitos;
 Perda do apetite;
 Depressão após cessar a intoxicação (pode ocorrer
mesmo em pequenas quantidades);
 Sensação de dores musculares;
 Dificuldade de concentração, principalmente após
cessar a intoxicação
Ecstasy e Dependência
 Não existe evidência científica de dependência por
ecstasy.
 Os dois únicos casos descritos na literatura foram
de usuários de múltiplas drogas.
 Algumas combinações podem ser perigosas, como
consumir outras anfetaminas, ou cocaína, que
potencializam os efeitos sobre o coração e também
podem aumentar a ansiedade e a paranóia.
 Misturar com outros alucinógenos pode causar
psicose.
Para refletirmos
“A gente não se liberta de um hábito
atirando-o pela janela: é preciso fazêlo descer a escada, degrau por
degrau”
Mark Twain