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A OL LO
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M
BOLETIM CIENTÍFICO
Educação
M. tuberculosis pode ser detectado por método
molecular em amostras fixadas, não viáveis para cultivo
Atualização médica ao vivo, transmitida
diretamente para a tela do seu micro
A análise usa a PCR em tempo real para identificar uma sequência comum a todos os integrantes desse complexo.
Desde o ano passado, o Fleury tem promovido um programa de webmeetings,
ou seja, aulas ministradas pela internet por seus assessores médicos, sempre com
espaço para discussão do conteúdo apresentado em tempo real.
Aplicações do teste
molecular para
micobactérias em
material de vias aéreas
A PCR em tempo real para a detecção da
sequência de inserção IS6110 em secreções
de vias aéreas é capaz de identificar cinco
agentes – M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum,
M. microti e M. pinnipedii –, sem, no entanto,
distingui-los. Ainda assim, a informação obtida
tem aplicação imediata na prática clínica porque
essas micobactérias compartilham perfis de
sensibilidade a antimicrobianos e, por conseguinte,
a mesma conduta terapêutica. Assim, pode-se
dizer que a vantagem do uso desse método,
desde que combinado a recursos microbiológicos,
é a associação de uma técnica mais sensível
que a baciloscopia e que, diferentemente desta,
consegue confirmar a etiologia em menos
tempo que a cultura. Em espécimes clínicos
provenientes de outros sítios, como líquido pleural
e cefalorraquidiano, essa combinação de métodos
pode aumentar a sensibilidade diagnóstica.
No entanto, nos casos suspeitos com pesquisa
Aspecto ultraestrutural
do Mycobacterium
tuberculosis à
microscopia eletrônica
de varredura colorida,
com aumento
de 15.549x.
Programe-se para assistir ao próximo evento sem sair de casa ou do consultório:
Para participar, basta acessar o link abaixo e fazer sua inscrição a custo zero.
http://aulasfleury.webmeeting.com.br
amostra. Antes de pôr o teste em rotina, a equipe
de Microbiologia do Fleury analisou um total de
23 biópsias previamente cultivadas em meio
específico para micobactérias. Das dez amostras
cujas culturas foram positivas para o complexo
M. tuberculosis, nove obtiveram resultados
concordantes na PCR. O teste foi inconclusivo
em apenas uma delas, na qual, porém, a carga
bacteriana estava muito próxima do limite de
• Campo Belo
Av. Vereador José Diniz, 3.457, 2º andar
• Chácara Klabin
Av. Prefeito Fábio Prado, 538
• Granja Viana
Rua José Felix Oliveira, 838
• Jardim América
Av. Brasil, 1.891
Aproveite a oportunidade para conferir também as demais aulas já gravadas nesse formato:
• Investigação laboratorial de drogas de abuso:
desafios e perspectivas
• Lesões subepiteliais do trato digestivo alto:
diagnóstico endoscópico e tratamento
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Avaliação diagnóstica dos nódulos de tiroide
• Esclerose múltipla
CDC/Dr. Edwin P. Ewing Jr
Palestrantes:
Dr. Xavier Stump e Dr. Carlos Homsi,
da equipe de Radiologia do Sistema
Musculoesquelético do Fleury
Data e horário:
31 de julho de 2012, ao vivo,
a partir das 21 horas
• Inovações no diagnóstico das doenças
linfoproliferativas crônicas
• Consulta pré-concepcional:
o que é importante investigar
• Avanços no diagnóstico e na prevenção do HPV
• Viajar com saúde: o que você e seus
pacientes precisam saber
• Avaliação integrada da doença coronariana
• Prevenção de prematuridade
• Oscar Americano
Rua Eng. Oscar Americano, 163
• Paraíso
Rua Cincinato Braga, 232
• Rochaverá-Morumbi
Av. Doutor Chucri Zaidan, s/no
• Santo André
Av. Dom Pedro II, 1.313
• São Bernardo do Campo
Av. Professor Lucas Nogueira Garcez, 702
• Shopping Anália Franco
Av. Regente Feijó, 1.739 - Piso Acácia
• Shopping Jardim Sul
Av. Giovanni Gronchi, 5.819 - Piso 2
• Sumaré
Av. Sumaré, 1.270
• Villa-Lobos
Rua Castro Delgado, 188
Tudo que você queria saber sobre aterosclerose e mais um pouco
Mycobacterium avium-intracellulare
em corte histológico de linfonodo
de paciente com aids, corado pelo
método de Ziehl-Neelsen.
ASSESSORIA MÉDICA
O Fleury está fechando a programação de um
curso de atualização em aterosclerose, marcado
para 22 de setembro, em São Paulo. Entre os
palestrantes confirmados, vale destacar a presença
do cardiologista norte-americano Peter Libby, atual
chefe da Medicina Cardiovascular do Brigham and
Women’s Hospital, em Boston, Massachusetts,
e professor da Harvard Medical School. Uma vez
que seu foco de pesquisa hoje está concentrado
justamente no processo inflamatório por trás
das doenças vasculares, Libby vai falar sobre
a evolução conceitual da aterosclerose e da
via de interpretação clínica da inflamação na
doença aterosclerótica. O evento ainda abordará
os vários aspectos diagnósticos implicados
com o tema, em discussões e apresentações
conduzidas por especialistas do Fleury e das
melhores escolas de medicina do País.
A programação será divulgada oportunamente
via site e mala direta. Fique atento e participe!
Microbiologia
• Dr. Jorge Luiz Mello Sampaio
jorge.sampaio@grupofleury.com.br
Publicação do
Infectologia
• Dr. Celso Granato
celso.granato@grupofleury.com.br
Liquor
• Dr. Aurélio Pimenta Dutra
aurelio.dutra@grupofleury.com.br
28/06/2012 14:48:34
Fleury Medicina e Saúde
Editores científicos: Dra. Kaline Medeiros Costa Pereira
Dra. Carolina S. Lázari
FSC
Responsável técnico: Dr. Rui M. B. Maciel (CRM 16.266)
Editora executiva:
Solange Arruda
Produção gráfica:
Sergio Brito
Impressão: SJS Tiragem: 25.500 exemplares
CAMPINAS
Av. Aquidabã, 747
JUNDIAÍ
Rua Antônio Segre, 447
RIO DE JANEIRO
• Leblon
Rua Dias Ferreira, 214
ATENDIMENTO MÓVEL
Atende as regiões acima e também:
• Osasco
• S. J. dos Campos
• Sorocaba
Endereços para contato:
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30-FLEURY (Grande São Paulo)
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SÓ PARA MÉDICOS
3179-0820 (Grande São Paulo)
www.fleury.com.br
Finalmente um teste para diferenciar entre
meningite viral e bacteriana em apenas duas horas
Depois de ter implantado o sistema GeneXpert®
para pesquisar o DNA do Clostridium difficile
em amostra de fezes (veja boxe), o Fleury volta
a inovar ao adotar essa mesma tecnologia
para a realização de um teste que promete
grande impacto no diagnóstico e no manejo das
meningites: a pesquisa de RNA de enterovírus no
liquor. A análise, que fica pronta em um máximo
de duas horas após o recebimento da amostra,
direciona-se a uma região não traduzida (UTR)
dos enterovírus, delimitada pelas posições 452 e
596 e comum ao genoma de todos esses agentes
(5´ UTR). Dessa forma, consegue identificar vírus
coxsackie, ecovírus e poliovírus, os principais
causadores das meningites virais, embora não os
diferencie. Com sua elevada sensibilidade (90,4%)
e especificidade (98,8%), o método configura um
recurso diagnóstico bastante útil nos serviços
de emergência, desde que, evidentemente, seja
conjugado com os achados clínicos. Afinal, quando
Como funciona o GeneXpert®
BRASÍLIA
SEPS EQ 715/915
Conj. A, Bloco D, Sala 501 - Asa Sul
• Baixada Santista
• Guarulhos
• Jacareí
Novos exames
Usando a tecnologia GeneXpert®, o exame traz grande impacto para o diagnóstico e o manejo dessas infecções nos serviços de emergência.
• Itaim
Av. Juscelino Kubitschek, 1.117
FLEURY MEDICINA E SAÚDE • 5
1659_Jornal
Fleury.indd
Fleury JUNHO
12.indd 51
ano 13 • número 5 • junho/julho de 2012
• Braz Leme
Av. Braz Leme, 1.802
• Ibirapuera
Av. República do Líbano, 635
Na versão da
web, você pode
ler mais sobre o
diagnóstico de
micobactérias
por técnicas
moleculares.
detecção do método. Já entre os resultados da PCR
para as 13 amostras com culturas negativas houve
um caso positivo, cuja confirmação do resultado
foi feita em tecido fresco, o que significa que a
amostra cultivada não continha agentes viáveis para
crescimento. Para medir a especificidade do método,
por sua vez, diferentes patógenos foram analisados,
entre eles micobactérias não tuberculosis. Como
esperado, todas as reações resultaram negativas.
direta e PCR negativas, somente
a cultura negativa pode afastar
a tuberculose. Em relação à
confirmação etiológica, vale lembrar
que, além do M. tuberculosis,
outras espécies de micobactérias
têm importância em pacientes
imunossuprimidos ou com DPOC,
em especial as que compõem o
complexo M. avium-intracellulare,
que são especialmente relevantes
no diagnóstico diferencial de
tuberculose. Diante dessa suspeita,
é possível realizar a pesquisa do DNA de tais agentes por PCR
em tempo real, oferecida pelo Fleury em sangue, lavado
brônquico, líquido pleural, liquor e urina. Contudo, a presença
dessas micobactérias em espécimes respiratórios deve ser
avaliada à luz dos achados clínicos e radiológicos, assim como
dos fatores de risco para infecção invasiva, uma vez que se
trata de espécies que podem estar presentes como colonizantes
da árvore brônquica. Convém ponderar, entretanto, que o
isolamento de micobactéria não tuberculosis, particularmente
as de crescimento rápido, prejudica a detecção das espécies do
complexo M. tuberculosis, fazendo da PCR específica para esses
agentes uma ferramenta indispensável em tal cenário.
GRANDE SÃO PAULO
• Alphaville
Al. Araguaia, 2.400
• Higienópolis
Rua Mato Grosso, 306, 1a sobreloja
@
CDC/Dr. Ray Butler
Embora o isolamento em cultura seja o método
mais sensível para o diagnóstico das infecções
por micobactérias, as técnicas de Biologia
Molecular têm sido cada vez mais utilizadas como
ferramentas complementares na detecção do
complexo Mycobacterium tuberculosis, por sua
sensibilidade satisfatória e por sua rapidez. Além
da já conhecida PCR em tempo real em material
de vias aéreas para a pesquisa da sequência de
inserção IS6110, específica do complexo e comum
a todos os seus integrantes, agora é possível fazer
essa análise em espécimes pulmonares fixados
para estudo histopatológico. O Fleury validou
recentemente um teste molecular para detectar
tais agentes em fragmentos de tecido fixados em
formol ou em biópsias parafinadas, com vantagens
como sensibilidade, reprodutibilidade e rapidez de
execução, além da possibilidade de identificar o
complexo M. tuberculosis em amostras inviáveis
para cultura. Igualmente baseado na identificação
da sequência de inserção IS6110, o ensaio ainda
amplifica um segmento do gene codificador do
TNFα humano, para controle interno da reação, o
que permite avaliar a qualidade do DNA extraído da
UNIDADES DE ATENDIMENTO
O sequenciamento genômico de microrganismos
patogênicos para o ser humano contribuiu
sobremaneira para a acurácia e a agilidade do
diagnóstico das doenças infecciosas por meio
da detecção de segmentos específicos de ácidos
nucleicos em amostras de natureza variada, que
tem sido crescentemente utilizada não somente no
contexto assistencial individualizado, mas também
na Saúde Pública. Contudo, a aplicação da Biologia
Molecular por vezes esbarra na necessidade de
laboratórios bem equipados, com arquitetura especial,
e com pessoal altamente qualificado para a execução
e a interpretação das técnicas. Foi em resposta a
esses obstáculos que surgiu o sistema GeneXpert®
(Cepheid, EUA), a primeira plataforma baseada em
PCR em tempo real completamente automatizada
e integrada. Usando amostras clínicas brutas, a
tecnologia amplifica e detecta segmentos-alvo dos
genes de agentes infecciosos sem necessitar de
processo manual prévio ou intermediário, liberando
se utilizam somente os caracteres
quimiocitológicos do liquor, não
é raro haver dificuldades de
diferenciação entre as meningites por
enterovírus, que costumam produzir
quadros benignos e autolimitados,
e as meningites bacterianas, que
têm tratamento e prognóstico
absolutamente diferentes. Em casos
duvidosos, em geral a conduta é
internar o paciente e administrar
antibióticos até a liberação do
resultado negativo da cultura de
liquor, o que ocorre em torno de
72 horas depois da punção.
A confirmação da origem viral por
meio de um teste molecular rápido
possibilita a interrupção do tratamento
antimicrobiano empírico precocemente
e reduz o tempo de hospitalização.
CDC
Novos exames
Partículas de
Coxsackie B4 vistas
à microscopia
eletrônica.
os resultados em cerca de 45 a 90 minutos,
conforme o teste, por conta da detecção simultânea
à amplificação e da presença de um dispositivo que
interrompe a reação tão logo se identifique o alvo.
O sistema automatiza até mesmo a complexa etapa
de preparação da amostra para extração de DNA
ou RNA do microrganismo pesquisado. O uso de
um cartucho com câmaras microfluídicas viabiliza
a integração das fases, já que, depois de concluída
a extração, o concentrado de ácido nucleico é
transferido à câmara onde ocorrem sua amplificação
e sua detecção. O mesmo equipamento que executa
essas etapas da análise contém um software,
associado a um sistema de leitura de código de
barras, que emite o resultado assim que a análise
é finalizada. Toda essa automação, entretanto, não
alterou um dos principais diferenciais da PCR em
tempo real: sua elevada sensibilidade. Uma vez que
a preparação da amostra no GeneXpert® inclui a
concentração e a purificação do material extraído, a
quantidade inicial de ácido nucleico é maior, o que
torna o método ainda mais sensível.
@
Leia mais sobre
a pesquisa
de DNA do C.
difficile pelo
GeneXpert® na
versão da web.
ASSESSORIA MÉDICA
Microbiologia
• Dr. Jorge Luiz Mello Sampaio
jorge.sampaio@grupofleury.com.br
Infectologia
• Dr. Celso Granato
celso.granato@grupofleury.com.br
Liquor
• Dr. Aurélio Pimenta Dutra
aurelio.dutra@grupofleury.com.br
Técnica garante acurácia no diagnóstico
da diarreia por uso de antimicrobianos
Embora o padrão-ouro para a detecção do
Clostridium difficile, o principal responsável pelas
colites associadas ao uso de
antimicrobianos, seja a cultura
toxigênica, esse método
tem seu emprego limitado
pelo tempo prolongado de
execução, de três a cinco
dias. Em contraste, a PCR em
tempo real pelo GeneXpert®, que detecta o gene
que codifica a toxina B (tcdB) em amostra de fezes,
libera o resultado no mesmo dia da coleta, sem
perda da acurácia diagnóstica em comparação à
cultura. Ademais, apresenta valor preditivo negativo
superior ao exibido pela pesquisa das toxinas
A e B por ensaio imunoenzimático, a técnica mais
difundida para essa investigação.
CDC/Lois Wiggs
6 • FLEURY MEDICINA E SAÚDE
Fleury JUNHO 12.indd 6
28/06/2012 14:48:36
Fleury JUNHO 12.indd
12 indd 1
28/06/2012 14:47:19
14:49:39
Medicina Laboratorial
Novos exames
PCR em tempo real contribui para flagrar
a reativação dos herpes-vírus em imunossuprimidos
Herpes-vírus tipo 8
CDC/E. L. Palmer
A metodologia pode constatar o
aumento da viremia e serve até
para monitorar a replicação viral,
permitindo intervenções terapêuticas
precoces em casos de alto risco.
O recente aumento do número e da sobrevida de
indivíduos imunossuprimidos acarretou incremento
na incidência de doenças causadas por vírus
da família Herpesviridae, assim como maior
morbimortalidade relacionada a essas infecções,
dada a capacidade de reativação de tais agentes na
vigência de disfunções imunológicas. A dificuldade
diagnóstica nesses casos deriva da impossibilidade
de utilizar os métodos sorológicos rotineiros para
confirmar a etiologia. Uma vez que excepcionalmente
ocorre o reaparecimento de anticorpos da classe
IgM durante essa fase, a presença isolada de
imunoglobulinas específicas da classe IgG não se
presta para diferenciar a infecção pregressa da
doença ativa. Diante disso, merecem destaque as
modernas técnicas de PCR em tempo real, que não
apenas possibilitam a identificação do segmentoalvo de ácido nucleico concomitantemente à sua
amplificação, mas também viabilizam a
quantificação precisa do DNA presente na amostra
inicial. Na prática, o método molecular permite
avaliar a cinética viral, mediante a realização
do exame em amostras seriadas de sangue,
constatando o aumento da viremia, que, por sua
vez, favorece a hipótese de doença por reativação.
A alta sensibilidade da técnica ainda eleva as
chances de diagnóstico em sítios em que os
herpes-vírus em geral não são detectados com
facilidade, com valor preditivo considerável para a
positividade em amostra única. Ademais, inúmeros
pesquisadores têm buscado validar o uso da PCR
em tempo real para monitorar a replicação desses
agentes em pacientes de alto risco como fator
preditor de reativação e critério para intervenção
terapêutica, antes que se estabeleça doença visceral.
Entre os vírus da família Herpesviridae, a utilidade
da PCR em tempo real, tanto como ferramenta
diagnóstica quanto como marcador para tratamento
preemptivo, é mais amplamente conhecida para o
citomegalovírus e para o vírus Epstein-Barr. Contudo,
os demais herpes-vírus também vêm se destacando
em virtude de seu comportamento na presença
de imunossupressão, incluindo aqueles que antes
tinham importância somente na infância como
causadores de doenças exantemáticas, raramente
acompanhadas por complicações no sistema nervoso
central. Veja, a seguir, os agentes em destaque no
contexto da imunossupressão.
Varicela-zóster
Além da forma clássica de reativação
como herpes-zóster, em indivíduos com
imunidade disfuncional o vírus varicelazóster (HHV-3) pode se manifestar com
viremia, ocasionando lesões cutâneas
disseminadas e visceralização, de modo
bem semelhante aos quadros graves
de varicela que eventualmente ocorrem
durante a infecção primária. As doenças
linfoproliferativas, o uso de imunoglobulina
antitimócito, o transplante alogênico de
células-tronco hematopoéticas (TCTH) e
a doença do enxerto contra o hospedeiro
estão entre os principais fatores de risco
para a reativação do HHV-3, que tem, como
complicações mais frequentes, a encefalite
e a pneumonite. Enquanto o diagnóstico do
acometimento cutâneo é clínico, a doença
visceral pode ser comprovada pela PCR em
tempo real no sangue e, especialmente, no
liquor e no lavado brônquico.
Herpes-vírus tipo 6
Vírus da família
Herpesviridae vistos
à microscopia
eletrônica.
À esquerda,
representação
esquemática de um
vírus dessa família
destacando as
múltiplas projeções
proteicas de seu
envelope.
Thinkstock
Herpes-vírus tipo 7
Em uma proporção considerável de
transplantados, o herpes-vírus tipo 6
(HHV-6) volta a se replicar, dando origem
a um processo infeccioso que cursa com
rash cutâneo e, especificamente naqueles
submetidos a TCTH, com demora da pega
medular. A pesquisa quantitativa do DNA no
sangue representa um dos testes mais úteis
para avaliar a atividade da doença, que é
determinada por cargas virais em ascensão
ou muito elevadas na primeira amostra. Na
presença de sintomas neurológicos, a pesquisa
de HHV-6 positiva no liquor sugere fortemente
infecção do SNC, sobretudo após terem sido
excluídas outras causas de meningoencefalite.
Cerca de 50% dos transplantados de medula óssea e de
20% dos que receberam transplante de órgãos sólidos
têm a infecção por herpes-vírus tipo 7 (HHV-7) reativada,
exibindo sintomas em vias aéreas superiores, vômitos,
diarreia e, como entidade mais grave, encefalite.
O diagnóstico é possível por meio da detecção do DNA
viral em células mononucleares do sangue periférico.
Ao contrário do observado com o HHV-6, o nível de
viremia na vigência de reativação do HHV-7 em uma
amostra isolada não se correlaciona diretamente com a
atividade da doença. Assim, nesse grupo de pacientes
a quantificação do DNA do HHV-7 em, pelo menos, duas
amostras, a fim de demonstrar a elevação da carga
viral, torna-se essencial para o diagnóstico, desde que
associada à exclusão de outras etiologias.
Exames para detecção de herpes-vírus por PCR em tempo real realizados no Fleury
Exame
Materiais
Limite inferior
de detecção
Herpes simplex tipos 1 e 2
(HHV-1 e HHV-2)
• Sangue, liquor, material de lesão cutânea,
mucosa oral ou genital, material ocular
10 cópias/reação
Vírus varicela-zóster (HHV-3)
• Sangue, liquor, lavado brônquico
500 cópias/mL
Citomegalovírus (HHV-4)
• Sangue, liquor, líquido amniótico, urina
500 cópias/mL
Vírus Epstein-Barr (HHV-5)
• Sangue
250 cópias/mL
Herpes-vírus tipo 6 (HHV-6)
• Sangue, liquor, urina
500 cópias/mL
Herpes-vírus tipo 7 (HHV-7)
• Sangue
500 cópias/mL
Herpes-vírus associado ao
sarcoma de Kaposi (HHV-8)
• Sangue
–
Não bastasse a conhecida associação do
herpes-vírus tipo 8 (HHV-8) com sarcoma
de Kaposi na infecção pelo HIV, há estudos
baseados no perfil antigênico e em hibridação
in situ no tecido tumoral que sustentam a
correlação do agente com o linfoma de efusão
primária e com a doença de Castleman
multifocal, tanto nesses indivíduos quanto em
transplantados. Tal fato se deve à presença,
em ambos os grupos, de genes e antígenos
expressos pelo vírus durante seu ciclo lítico,
isto é, replicativo. A pesquisa do DNA viral
no sangue periférico possui sensibilidade
inferior à da sorologia, em decorrência dos
níveis variáveis de viremia. Entretanto, em
receptores de transplante de medula óssea ou
órgãos sólidos, a técnica tem utilidade para
diagnosticar doença em atividade.
@
ASSESSORIA MÉDICA
Microbiologia
• Dr. Jorge Luiz Mello Sampaio
jorge.sampaio@grupofleury.com.br
Infectologia
• Dr. Celso Granato
celso.granato@grupofleury.com.br
Liquor
• Dr. Aurélio Pimenta Dutra
aurelio.dutra@grupofleury.com.br
Biologia Molecular em Ginecologia
• Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel
gustavo.maciel@grupofleury.com.br
Por que a Biologia Molecular supera
a Imunologia no diagnóstico de clamídia
Fleury põe em
rotina o Quantiferon
Apesar de sua destacada contribuição em outras doenças, a sorologia, nesse contexto,
tem dificuldade para identificar doença ativa e apontar os casos que requerem tratamento.
O método identifica a resposta
específica dos linfócitos
à infecção pelos agentes do
complexo M. tuberculosis.
Um estudo realizado pelo Ministério da Saúde
em 2005, com 2.801 pessoas que demandaram
atendimento em clínicas especializadas em
doenças sexualmente transmissíveis, verificou
uma prevalência global de infecção ativa por
C. trachomatis da ordem de 9%, constatada com a
utilização da captura híbrida em secreção vaginal,
para as mulheres, e com a PCR em tempo real na
urina, para os homens. A soroprevalência de IgG,
entretanto, tem se mostrado bem mais alta em
diversos levantamentos epidemiológicos, atingindo
por volta de 30% em ambos os sexos e podendo
ultrapassar 50% em populações de mulheres
com diagnóstico de doença inflamatória pélvica
ou de gravidez ectópica. Isso pode ser explicado
pelo fato de 45% dos portadores de clamídia, em
média, eliminarem a infecção espontaneamente
após um ano, persistindo com sorologia positiva
mesmo na ausência da bactéria em exames diretos
de material proveniente do trato geniturinário.
Daí se conclui que os métodos sorológicos não
são mesmo os mais adequados para detectar
doença ativa e discriminar os casos que exigem
terapia antimicrobiana. Nesse sentido, fica patente
a superioridade das técnicas moleculares, com
destaque para a PCR em tempo real, que, por
ter sensibilidade e especificidade elevadas para
flagrar a infecção ativa por C. trachomatis, é
recomendada para o rastreamento primário
dessa doença. Somado às qualidades técnicas
do exame, há ainda o fato de o DNA da bactéria
poder permanecer detectável mesmo após sete
dias do início do tratamento com antibióticos, o
que possibilita a confirmação etiológica nesses
casos. Contudo, a técnica se mostra mais sensível
em determinadas amostras, conforme o sexo
do paciente. Em mulheres, a PCR tem maior
sensibilidade no raspado endocervical – dada
a natureza intracelular do agente –, de tal sorte
que esse deve ser o material de escolha, em
detrimento da secreção vaginal. A realização do
teste em urina, no sexo feminino, está indicada
apenas se houver sintomas claros de uretrite.
Em homens, por outro lado, a sensibilidade do
teste no primeiro jato urinário equivale à atingida
no raspado uretral, que, portanto, não deve ser
feito rotineiramente em nenhum dos sexos por
implicar coleta mais invasiva e desconfortável,
sem que ofereça mais benefícios à análise.
@
Mais informações sobre a detecção
laboratorial da C. trachomatis na edição
eletrônica do boletim.
Teste molecular confirma a etiologia de lesões desmielinizantes
produzidas pela leucoencefalopatia multifocal progressiva
Feita no liquor, a pesquisa tem alta sensibilidade e é menos invasiva que a biópsia estereotáxica, com menor risco de complicações.
Os métodos moleculares também se prestam
ao esclarecimento etiológico em doenças
desmielinizantes que acometem especialmente
pacientes imunocomprometidos, como é o caso da
leucoencefalopatia multifocal progressiva (Lemp),
que decorre da infecção pelo vírus JC (JCV).
A princípio associada a doenças linfoproliferativas
e, mais tarde, à infecção por HIV, a Lemp
também vem sendo descrita em pacientes com
afecções inflamatórias crônicas, a exemplo de
esclerose múltipla e doença de Crohn, tratados
com anticorpos monoclonais específicos, como
o natalizumab. Embora o padrão de imagens de
ressonância magnética nessa doença permita
sua diferenciação com as lesões desmielinizantes
produzidas pela esclerose múltipla do tipo
surto-remissão, esses achados, num indivíduo
que usa anticorpos monoclonais, impõem a
2 • FLEURY MEDICINA E SAÚDE
1659_Jornal
Fleury.indd
Fleury JUNHO
12.indd 22
Confira mais
detalhes sobre o
diagnóstico de
vírus da família
Herpesviridae na
versão da web.
confirmação etiológica do quadro.
É igualmente importante cogitar a
possibilidade de Lemp em indivíduos
imunocomprometidos com infecções
oportunistas do SNC, qualquer que seja
a natureza da disfunção imunológica.
Atualmente, a alta sensibilidade da
PCR no liquor, que pode detectar até
dez cópias de DNA viral no volume total
da amostra, torna tal exame o mais
confiável para essa finalidade, com
melhor relação risco-benefício. Afinal,
trata-se de uma técnica não apenas
menos invasiva que a biópsia estereotáxica de
tecido nervoso – ainda considerada o padrão-ouro
para o diagnóstico do JCV – e com menor risco
de complicações, mas também mais acessível na
maioria dos cenários de investigação.
Fleury JUNHO 12.indd 3
®
O imunoensaio para a detecção da
resposta linfocitária específica contra
Mycobacterium tuberculosis, conhecido
como Quantiferon®, também já está
disponível na rotina laboratorial do Fleury.
O exame, que pode ser usado no lugar do
PPD para determinar se houve infecção
pregressa pela micobactéria, estuda a
resposta proliferativa clonal e a ativação
de linfócitos T de memória específica para
o complexo M. tuberculosis, que inclui
M. africanum, M. microti, M. canetti e M.
bovis não BCG. Essa técnica tem especial
utilidade em indivíduos que apresentam
algum tipo de comprometimento
imunológico, visto que possibilita distinguir,
entre os resultados negativos, os que se
devem à imunossupressão daqueles que
realmente se relacionam à ausência de
infecção pregressa pela micobactéria.
Vale ressaltar, no entanto, que o exame
não se aplica à diferenciação entre doença
ativa e latente, tendo, como limitação, a
possível ocorrência de reações cruzadas
com infecções causadas por M. kansasii,
M. szulgai e M. marinum.
Como é feito o imunoensaio
1. Três tubos de sangue são colhidos, um com
anticoagulante, outro com mitógeno
inespecífico e o terceiro com os antígenos
ESAT-6, CFP-10 e TB7.7, específicos do
complexo M. tuberculosis
2. O tubo sem mitógenos tem a função de
identificar a quantidade basal de interferongama (IFN γ ) no sangue do paciente, enquanto
a amostra com mitógeno inespecífico permite
avaliar a integridade de sua resposta imune
celular de modo geral
IMAGEM: FLEURY
Oligodendrócito (seta azul) e
astrócito (seta preta) infectados
por JCV, HE, 400x.
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Leia mais sobre a leucoencefalopatia
multifocal progressiva no site do Fleury.
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Medicina Laboratorial
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3. Em contato com essas proteínas, monócitos
presentes no sangue periférico executam
a apresentação antigênica aos linfócitos T de
memória, que, uma vez estimulados, produzem
IFN γ , uma citocina que, a seguir, será aferida
por ensaio imunoenzimático no sobrenadante
das três amostras
4. O exame é considerado positivo quando
a dosagem de IFN γ na amostra exposta aos
antígenos específicos supera 0,35 UI/mL e se
apresenta pelo menos 50% maior do que o
valor obtido na amostra sem mitógenos
Pesquisa do DNA da B. pertussis ajuda a
diferenciar a coqueluche de outras síndromes de
tosse prolongada, mesmo após antibioticoterapia
Sensível e específico, o teste tem vantagens que
vão ao encontro das medidas de prevenção da
infecção, sobretudo na população pediátrica.
Nos últimos anos, vários países vêm assistindo a um
aumento do número de casos de coqueluche, incluindo
o Brasil. A maior parte dos doentes tem menos de 1
ano de idade, mas, nos locais onde a cobertura vacinal
é elevada, como São Paulo, a doença frequentemente
afeta adolescentes e adultos jovens. Acredita-se que a
permanência da circulação da Bordetella pertussis se
deva sobretudo à queda dos títulos de anticorpos
protetores, de cinco a dez anos depois da infecção
natural ou da última dose da vacina. Em consequência
da redução na imunidade contra a bactéria, os adultos
portadores do agente podem se infectar, tornando-se,
assim, as principais fontes de transmissão para os
bebês que não completaram o esquema vacinal. Dessa
maneira, a coqueluche deve fazer parte do diagnóstico
diferencial de tosse não produtiva, e não somente
nos lactentes, mas particularmente nos adolescentes
e adultos. A PCR em tempo real para a pesquisa
do DNA da B. pertussis em amostra de nasofaringe
oferece vantagens sobre a cultura desse material em
meio seletivo – até recentemente o método mais
difundido para essa investigação –,
uma vez que apresenta maior sensibilidade
(de 77% a 99%) e especificidade semelhante
(de 86% a 99%). O método também permite o
diagnóstico até a terceira semana após o início dos
sintomas, além de possibilitar a coleta da amostra
até 72 horas a partir da introdução de antibióticos,
com chances consideráveis de detecção do DNA.
Com a cultura, vale a comparação, a positividade
do exame só é satisfatória até a segunda semana
do quadro infeccioso e diminui abruptamente na
vigência de antibioticoterapia. A sorologia para
coqueluche, por sua vez, tem aplicação limitada
por conta de sua sensibilidade inferior e, ademais,
os anticorpos aparecem mais tardiamente em
relação à positivação da PCR. Portanto, diante
da disponibilidade da técnica molecular, o teste
sorológico fica reservado para os casos em que os
sintomas persistirem por mais de três semanas.
Nesses pacientes, a análise de duas amostras com
intervalo de 14 dias entre as coletas pode confirmar
o diagnóstico se constatado o surgimento ou o
aumento dos títulos de IgG.
Um só exame para identificar ao
mesmo tempo 17 agentes respiratórios
A pesquisa reforça o arsenal diagnóstico para esclarecer a etiologia das infecções
respiratórias agudas, contribuindo para direcionar o tratamento e a prevenção.
Já está disponível no Fleury uma tecnologia molecular
baseada em hibridação de ácidos nucleicos por array
para o diagnóstico simultâneo de 17 vírus respiratórios,
com sensibilidade superior à detecção antigênica,
devido à amplificação inicial do analito. Nessa técnica,
primeiramente amplifica-se, por PCR, a sequência-alvo do
material genético de cada agente infeccioso pesquisado.
Para a análise concomitante dos diversos vírus, o método
lança mão da combinação de enzimas específicas, como
a transcriptase reversa e várias polimerases distintas,
permitindo, desse modo, a amplificação de segmentos
de ácidos nucleicos, sejam de RNA, sejam de DNA. Para
a diferenciação entre as espécies virais, inclusive nos
casos de coinfecção, a seleção prévia de regiões-alvo
conservadas e passíveis de discriminação é outro fator
crucial. Ensaios que detectam muitos agentes avaliam
mais de uma região do genoma de cada vírus para
sua identificação – em alguns casos, a análise pode
compreender até sete regiões. O teste reforça o arsenal
de exames laboratoriais para o diagnóstico da etiologia
viral das infecções respiratórias agudas, ajudando a
diminuir a prescrição desnecessária de antibióticos
e a implementar tratamentos antivirais eficazes
– sobretudo no contexto das síndromes graves e
dos pacientes com imunossupressão –, além de
contribuir para a prevenção da transmissão dos vírus
respiratórios. Ademais, a maior precisão diagnóstica
e terapêutica pode acarretar redução do tempo
de internação, do uso de antibióticos e de exames
laboratoriais, racionalizando custos.
Vírus pesquisados pelo teste:
• Influenza A (sazonal, H3N2 e H1N1-2009), B e C
• Adenovírus
• Vírus respiratório sincicial A e B
• Rinovírus
Saiba mais
• Coronavírus
sobre a
• Parainfluenza 1, 2, 3 e 4
pesquisa
• Metapneumovírus
de vírus
• Bocavírus
respiratórios na
versão da web.
• Enterovírus
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