Cláusula de Contratação de Seguro Prestamista
Autorizo a minha inclusão na apólice de Seguro Prestamista estipulada pela
Santander Brasil Administradora de Consórcio Ltda. , com sede na Avenida Presidente
Juscelino Kubitschek, 2041/2235 - 20º andar - São Paulo – SP, CEP 04543-011,
inscrita no CGC/MF sob o no 55.942.312/0001-06 e para tanto declaro
expressamente que minha idade nesta data é menor que 69 anos, 11 meses e 29 dias,
que recebi antecipadamente e li as Condições Gerais do Seguro Prestamista Processo Adm. SUSEP 15414.100806/2004-44 e respondo as questões abaixo:
1 - Encontra-se atualmente em plena atividade de trabalho? Se não, especificar.
NÃO.
SIM.
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2 - Sofre atualmente ou sofreu nos últimos três anos de alguma moléstia que tenha obrigado a
consultar médicos, hospitalizar-se, submeter-se a intervenções cirúrgicas ou afastar-se de suas
atividades de trabalho ? Se sim, especificar.
NÃO.
SIM.
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3 - Já foi submetido a tratamento clínico ou cirúrgico (inclusive biopsia) ? Se sim, especificar.
NÃO.
SIM.
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4 - Já foi submetido a quimioterapia, radioterapia ou outros tratamentos para doenças crônicas
? Se sim, especificar.
NÃO.
SIM.
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5 - Faz uso habitual de medicamentos ? Se sim, informe qual o medicamento, motivo do uso e
se há prescrição médica.
NÃO.
SIM.
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6 - Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? Se sim, especificar.
NÃO.
SIM.
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7 - Possui outros seguros de vida nesta seguradora ou em outra qualquer ? Se sim, especificar
a seguradora e valor.
NÃO.
SIM.
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Nome do Consorciado
Nome do Segurado
Nota: O segurado somente poderá ser outro além do consorciado exclusivamente
quando se tratar de cota adquirida por Pessoa Jurídica. Nesse caso, o segurado
deverá ser, obrigatoriamente, um dos sócios da Pessoa Jurídica adquirente da
respectiva cota.
CPF do segurado acima
Data de Nascimento
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Declaro ter ciência de que ao assinar esta contratação enquadro-me nas condições
estabelecidas nesta cláusula e que, caso esta declaração não seja verdadeira, tratar-se-á de má
fé objetiva ficando neste caso a SANTANDER SEGUROS S.A. (empresa incorporadora da REAL
SEGUROS VIDA E PREVIDENCIA S.A desde 31/08/2009) – CNPJ 87.376.109/0001-06 autorizada
a cancelar o seguro desde a data do seu início de vigência, sem que haja direito à devolução do
prêmio de seguro cobrado ou ao pagamento de qualquer indenização pela seguradora,
conforme o disposto no Artigo 766 do Código Civil Brasileiro.
Declaro ainda que estou ciente de que a Seguradora terá 15 (quinze) dias para análise da
proposta, podendo inclusive recusá-la, neste prazo. Em caso de não aceitação da proposta por
parte da Seguradora, serão devolvidos todos os valores eventualmente pagos, atualizados a
partir da data do real pagamento até a data da efetiva restituição por parte da Seguradora.
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Assinatura do Segurado acima especificado
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Local e Data