Febre reumática
Universidade Católica de Brasília
Internato em Pediatria
Gustavo Henrique Campos de Sousa
www.paulomargotto.vom.br
Brasília, 30 de julho de 2015
Introdução
• Ocorre como sequela tardia de uma infecção de vias aéreas
superiores
• Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A)
• Comprometimento preferencial do coração, das articulações, do
tecido subcutâneo, da pele e do sistema nervoso central (gânglios da
base)
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D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2
NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009
Introdução
• Importante problema de Saúde Pública
• Valvopatia reumática crônica
• Prevalência de 1-7/1000 crianças em idade escolar
• Cerca de 10 milhões de infecções faríngeas pelo S. pyogenes
• 30.000 evoluirão para FR e 15.000 terão acometimento cardíaco
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Lopes, Antônio Carlos. Clínica Médica: diagnóstico e tratamento - São Paulo. Editora Atheneu, 2013.
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Epidemiologia
• Faixa etária de 5-15 anos
• Baixo nível sócioeconômico e ambientes aglomerados são fatores de
risco
• História prévia de FR aguda é o principal fator de risco
• Recidiva em cerca de 20% dos casos
• Normalmente em 2-5 anos do primeiro episódio
• Profilaxia secundária reduz de 20% para 2%
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Patogênese
Infecção
faríngea
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Reação
autoimune
Inflamação
não-supurativa
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Quadro clínico
• Período de latência entre a faringoamigdalite e a febre reumática (FR)
• Entre 2-4 semanas
• Quadro agudo que se inicia com poliartrite migratória, febre alta e
prostração (mais comum)
• Cardite ocorre normalmente nas primeiras três semanas
• Coréia tende a ser tardia
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Critérios maiores - Poliartrite
1.
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60-80% dos
casos de FRA
Poliarticular,
assimétrica e
migratória
Processo autolimitado (2 a 4
semanas)
Não há
deformidade
permanente
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Critérios maiores – Cardite
• Pancardite
• Atividade inflamatória aguda dura até 2 meses
• Sinal clínico é um sopro cardíaco no foco mitral decorrente de uma
valvulite
• Endocardite
• Tecido valvar se torna edemaciado e amolecido, provocando regurgitação
• Principais sopros: insuficiência mitral (mais comum); Carey-Coombs;
insuficência aórtica
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Critérios maiores - Cardite
• Miocardite
• Na maioria das vezes, subclínico
• Aumento da área cardíaca; aumento dos volumes ventriculares; queda na
fração de ejeção
• Insuficiência cardíaca
• Dispneia aos esforços
• Astenia
• Histopatológico: infiltrado mononuclear intersticial miocárdico; nódulos de
Aschoff (80-90%)
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Critérios maiores – Cardite
• Pericardite
• Ocorre em 5-10% dos casos de FR
• Normalmente assintomática
• Dor precordial de caráter pleurítico (piora com o decúbito dorsal e melhora
com a posição sentada + flexão de tronco)
• Tamponamento cardíaco é muito raro
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Critérios maiores – Eritema marginatum
• Rash eritematoso maculopapular com bordas nítidas avermelhadas,
serpiginosas com centro claro
• Não é pruriginoso nem doloroso
• Tronco e porções proximais dos membros
• Não acomete a face
• Não deixa sequelas cicatriciais
• Associa-se a cardite e aos nódulos subcutêneos
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Critérios maiores – Nódulos subcutâneos
• Firmes e indolores
• Normalmente entre 0,5-2cm
• Pele móvel
• Superfície extensora
• Associados a cardite grave
• Aparecem em cerca de 3 semanas e duram em torno de 1-2 semanas
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Critérios maiores – Coreia de Sydenham
• Instala-se geralmente após a regressão dos outros sintomas (1 a 6
meses)
• 20% dos pacientes; mais comum no sexo feminino (2:1)
• Movimentos bruscos e fora de propósito presentes nas extremidades
e face
• Causa mais comum de coréia em crianças
• Desaparece durante o sono e piora com estresse
• Autolimitada (geralmente 3-4meses)
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Alterações laboratoriais – Reagentes de fase
aguda
• PCR
• Eleva-se após 24h e normaliza-se após 2 semanas
• VHS
• Segundo a se elevar, mas normaliza por efeito dos AINEs, salicilatos e
corticóides
• Normaliza-se antes do fim da atividade inflamatória
• Mucoproteínas (mais confiável)
• Só normaliza com o fim da atividade inflamatória
• Não sofre efeito dos AINEs, etc
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Provas imunológicas (anticorpos
antienzimáticos)
• Antiestreptolisina O (ASLO):
• Eleva-se em 80% dos casos
• Após uma semana da infecção estreptocócica
• Pode persistir elevado por 1-6 meses após o término da atividade reumática
• Anti-DNAse B:
• Sensibilidade de 90% quando associado ao ASLO
• Anti-Hialuronidase
• Sensibilidade de 95% quando associado ao ASLO e Anti-DNAse B
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Diagnóstico
Critérios de Jhones modificado
Maiores:
Menores:
Poliartrite
Artralgia
Cardite
Febre
Coreia de Sydenham*
Aumento dos reagentes de
fase aguda
Nódulos subcutâneos
Eritema marginatum
1.
2.
3.
Alargamento do intervalo PR
no ECG
Obrigatório:
Evidência de infecção recente
pelo estreptococo betahemolítico do grupo A
•Swab de orofaringe (cultura)
• Anticorpo antienzimático
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Diagnóstico
Critério
obrigatório
Febre
reumática
2 critérios
maiores ou
1 maior + 2
menores
1.
2.
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Tratamento
• Erradicação do S. Pyogenes:
• Objetivo: prevenir a recorrência e impedir a transmissão para os contatos
próximos
• Não interfere no curso da FR nem diminui o risco de cardite
• 1ª escolha: Penicilina G benzatina, via IM, dose única (600.000UI na criança
com menos 27kg; 1.200.000 UI no adulto)
• Para os alérgicos às penicilinas: Eritromicina 40mg/kg/dia (dividido em 3 a 4
doses) por 10 dias
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Tratamento da poliartrite, febre e sint. gerais
• Antiinflamatórios (salicilatos):
• Ácido acetilsalicílico – 90 a 100mg/kg/dia para crianças e 6 a 8g/dia para
adultos (dividida em 4 tomadas) até o fim dos sintomas inflamatórios
• Resposta nas primeiras 24 horas (poliartrite)
• Antes da confirmação diagnóstica – analgésicos comuns
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D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2
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Tratamento da cardite
• Moderada (sinais de pericardite) ou grave (insuf. Cardíaca):
prednisona 1-2mg/kg/dia VO, em 3 ou 4 tomadas diárias
• Para cardite leve: salicilatos
• Manter dose plena por 2 a 3 meses; retirar durante duas semanas
• Apesar da boa resposta clínica, não se comprovou que o uso de
corticosteróides afete o curso da doença
1.
2.
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D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2
Lopes, Antônio Carlos. Clínica Médica: diagnóstico e tratamento - São Paulo. Editora Atheneu, 2013.
NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009
Tratamento da Coreia
• Manter o paciente em ambiente tranquilo
• Benzodiazepínicos (sedação e combater a ansiedade)
• Carbamazepina e ác. valpróico para o controle dos sintomas
1.
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D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2
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Profilaxia
• Primária: tratamento de qualquer faringoamigdalite estreptocócica,
antes do primeiro espisódio de FR Aguda
• Penicilina G benzatina
• Realizar swab nos contatos próximos e tratar caso a cultura seja positiva para
S. pyogenes
• Secundária: após o diagnóstico de FR Aguda
• Penicilina G benzatina IM 1.200.000UI 21/21 dias (15/15 dias nos primeiros
dois anos); 600.000 UI na criança abaixo de 27kg
1.
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D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2
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Profilaxia
• Duração da profilaxia secundária:
1.
2.
3.
FR sem cardite
Pelo menos 21 anos de idade ou mínimo
de 5 anos após o último episódio
FR com cardite, mas sem doença valvar
residual
Mínimo de 10 anos após o último
episódio; pelo menos até a idade adulta
(21-25a)
FR com cardite + lesão valvar residual
Até 40 anos ou por toda a vida
FR com cardite + troca valvar
Por toda a vida
D.L. LONGO; A.S. FAUCI; D.L. KASPER; S.L. HAUSER; J.L. JAMESON; J. LOSCAL. Medicina Interna de Harrison. Porto Alegre ArtMed 2013, vol. 2
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Caso clínico (residência médica 2014 – HUAB
UFRN):
• Adolescente feminina, 13 anos, apresenta, há 15 dias, movimentos
involuntários de MMSS, que melhoravam com sono, além de
episódios de incoordenação motora e labilidade emocional. A Mãe
relata episódio semelhante aos 9 anos, que teve duração autolimitada
e não necessitou de tratamento. Refere ainda artralgia de punhos,
joelhos e tornozelos. Nega febre e lesões de pele. A adolescente tem
FAN 1:80, pontilhado fino; hemograma e provas de fase aguda
normais; ASLO, fator reumatóide e Anti-DNA negativos. Diante desse
quadro clínico, o diagnóstico provável é:
Caso clínico:
• Adolescente feminina, 13 anos, apresenta, há 15 dias, movimentos
involuntários de MMSS, que melhoravam com sono, além de
episódios de incoordenação motora e labilidade emocional. A Mãe
relata episódio semelhante aos 9 anos, que teve duração autolimitada
e não necessitou de tratamento. Refere ainda artralgia de punhos,
joelhos e tornozelos. Nega febre e lesões de pele. A adolescente tem
FAN 1:80, pontilhado fino; hemograma e provas de fase aguda
normais; ASLO, fator reumatóide e Anti-DNA negativos. Diante desse
quadro clínico, o diagnóstico provável é:
Caso clínico:
• A) Febre reumática
• B) Lúpus eritematoso sistêmico
• C) Epilepsia
• D) Artrite idiopática juvenil
Caso clínico:
• A) Febre reumática
• B) Lúpus eritematoso sistêmico
• C) Epilepsia
• D) Artrite idiopática juvenil
Obrigado!