Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica
● Amenorreias
● Infertilidade conjugal
C. Calhaz Jorge
Ano lectivo de 2009/ 2010
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica
Amenorreias
Definição
 Primária
Ausência de menstruações, desde sempre
> 14 a na ausência de caract. sexuais secundários
> 16 a na presença de caract. sexuais secundários
Definição
 Secundária
Ausência de menstruação (numa mulher que
já menstruou), por um intervalo de tempo
 equivalente à soma de pelo menos 3
ciclos com a duração habitual em cada
paciente ou 6 meses
Speroff L e Fritz MA. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,
7ª ed. 2005; pág 402
 superior a 3 meses
The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
Prevalência
• Aproximadamente 3 - 4%
The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
 Grupo etário
15-24 anos
25-34 anos
35-44 anos
Prevalência
7,6%
3,0%
3,7%
Munster K et al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 430-433
Aspectos da fisiopatologia
Actuação diagnóstica
1. História e exame objectivo





caracteres sexuais secundários?
malformações genitais?
biotipo?
galactorreia?
hirsutismo?
Actuação diagnóstica
1. História e exame objectivo
2. Excluir gravidez !!!
3. FSH e PRL [TSH]
FSH ou n
Anovulação crónica
(SOP, amenorreia
hipotalâmica)
Defeito
anatómico
FSH
Falência
ovárica
PRL
Hiperprolactinémia/
prolactinoma
The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 266-272
Entidades clínicas
Defeito anatómico
Amenorreia primária
Cariotipo
Estudos específicos
Entidades clínicas
Defeito anatómico
Síndroma de Asherman
• Secundária a cirurgia sobre o útero:
Curetagem excessivamente vigorosa
Curetagem em aborto séptico
CST, miomectomia, metroplastia
Embolização de artéria uterina
• Secundária a infecção:
DIP
Tuberculose
Entidades clínicas
Defeito anatómico
Entidades clínicas
Falência ovárica
• Alterações genéticas
• Situações iatrogénicas
• Infecções
• Alterações autoimunes
• Ovários resistentes
• Idiopática
Entidades clínicas
Hiperprolactinemia/ prolactinoma
• Inibição da secreção de GnRH
• Manifestações clínicas de intensidade
progressiva, proporcional à prolactinemia
• Hiperprolactinémia secundária
Entidades clínicas
Amenorreia hipotalâmica
• Anorexia nervosa
• Induzida pelo exercício
• Induzida pelo stress
• Doenças crónicas debilitantes
• Pseudociese
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
 Obesidade
 Oligo/ amenorreia (progesterona +)
 Hirsutismo
 Infertilidade
 Ovários aumentados de volume e
com múltiplos pequenos quistos
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Critérios diagnósticos (2 de 3):
1. Oligo ou anovulação
2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos
de hiperandrogenismo
3. Ovários poliquísticos (US)
e exclusão de outras etiologias
The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
amenorreia: 20% das doentes
Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
2. Obesidade
(IMC≥27: 35-50% das doentes)
Kiddy DS et al Clin Endocrinol 1990; 32: 213-220
Gambineri A e al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: 883-96
Adiposidade central frequente
Rebuffe-Scrive M et al Horm Metab Res 1989; 21: 391-397
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
2. Obesidade
3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica)
66% das doentes
Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações clínicas
1. Alterações menstruais
2. Obesidade
3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica)
4. Acantose nigricans
1-3% das doentes
Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: 87-120
Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: 2107-2111
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações metabólicas
1. Hiperandrogenémia
• T total / índice de androgénios livres
Entidades clínicas
Síndroma dos ovários poliquísticos
Manifestações metabólicas
1. Hiperandrogenémia
2. Resistência à insulina
Risco de DM tipo2
PTGO
Risco de DCV
Padrão lipídico
Perspectivas terapêuticas
Princípios gerais
• Objectivos a definir individualmente
• Sempre que possível tratar a alteração subjacente
Perspectivas terapêuticas
 Defeito anatómico
• terapêutica cirúrgica
 Falência ovárica
• terapêutica de substituição
hormonal
• gonadectomia
• indução de ovulação(??) /
doação de ovócitos
Perspectivas terapêuticas
 Hiperprolactinémia/ prolactinoma
• fármacos dopaminérgicos
• terapêutica cirúrgica
 Amenorreia hipotalâmica
• acompanhamento multidisciplinar
c/ ou s/ internamento
• moderação do exercício e ganho
de peso adequado
• psicoterapia
• THS ou indução de ovulação
Perspectivas terapêuticas
 Síndroma dos ovários poliquísticos
• progestagénio cíclico
• contraceptivos orais
• anti-androgénios
• indução de ovulação
Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica
Infertilidade conjugal
Requisitos para uma gravidez “espontânea”
Requisitos para uma gravidez “espontânea”
Evolução inicial de uma gravidez
ZIGOTO HUMANO
EMBRIÃO HUMANO DE 8 CÉLULAS
BLASTOCISTO HUMANO
Infertilidade conjugal - Definição
Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular,
sem qualquer cuidado contraceptivo
Ausência de gravidez terminada em feto viável
Infertilidade conjugal - Prevalência
... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda
especializada num qualquer momento das suas vidas
devido a dificuldades em conceber (infertilidade
primária) ou em conceber o número de crianças que
desejam (infertilidade secundária).
Hull MG et al (1985) Population study of causes,
treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: 1693-97
Factores de infertilidade
Infertilidade
inexplicada
10%
Factor masculino
apenas
30%
Factores femininos
e
factor masculino
30%
Factores femininos
apenas
30%
Infertilidade conjugal – Avaliação inicial

Anamnese

Exame objectivo

Exames auxiliares
Factores masculino de infertilidade
Espermograma
Oligospermia e/ou
Astenospermia e/ou
Teratospermia.
Espermograma normal (OMS)
• volume – 2 a 5 cc
Azoospermia
• concentração - >20milhões/ml
• mobilidade progressiva rápida - >30%
• morfologia normal - > 30%
Estudos hormonais
Biópsia testicular
Estudos genéticos
Factores de infertilidade
Factores menos comuns
(F. cervical, F. uterino)
10%
Infertilidade
inexplicada
10%
Patologia tubária
e/ou
peritoneal
40%
Disfunção
ovulatória
40%
Factores femininos de infertilidade
Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticos
Princípios
 Correcção dos factores identificados
 Maximização da probabilidade de gravidez se
correcção não exequível ou ineficaz
Abortos de repetição
 Definição:
3 ou mais abortos espontâneos
Malformações uterinas
Alterações metabólicas
Factores imunológicos
 Causas:
Insuficiência luteínica
Alterações cromossómicas
Síndr. ovários poliquísticos
Desconhecida
 Actuações diagnósticas e terapêuticas:
adaptadas aos factores potenciais
Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos
Aceitação
 Revolta
 Negação
 “Culpas”
Rejeição
 Conhecimento prévio
 Suspeição
 Inevitabilidade
Compreensão do problema
 Doença, não inferioridade
 Probabilidades
 Implicações
Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos
Em qualquer caso ...
Sofrimento existencial individual e do casal
 O “grito da natureza”
 Inferioridade/ incapacidade
 Autoculpabilização
 Pressões sociais e familiares
 Culpabilização do outro
 Perturbações da sexualidade
Inseminação artificial
• Hiperestimulação ovárica controlada
• Procedimentos
laboratoriais
• Execução
FIV / ICSI
• Hiperestimulação ovárica controlada
• Punção ovárica
• Procedimentos
laboratoriais
• Transferência
de embriões
FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais
• Identificação dos ovócitos
• Preparação dos espermatozóides
• Inseminação/ Microinjecção
• Incubação
• Identificação da normalidade da fecundação
• Identificação da qualidade dos embriões
• Preparação para a transferência de embriões
Técnicas de procriação medicamente assistida
O objectivo
Amenorreias / Infertilidade
Bibliografia
● The Practice Committee of the ASRM.
Current evaluation of amenorrhea.
Fertil Steril 2004; 82: 266-272
● C. Calhaz Jorge
Avaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal.
In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de
Andrologia, Porto, 2000, pág. 171-180