DETERMINANTES SOCIAIS
DE SAÚDE MENTAL
Claudia de Souza Lopes
Departamento de Epidemiologia
Instituto de Medicina Social
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Transtornos mentais

Produzem 8% da Carga Global de Doença
(Murray & Lopez, 1996).

Transtornos depressivos – espera-se que sejam
responsáveis pela maior carga de doença no
mundo no ano de 2020.

Depressão – fator de risco mais importante para
“carga global de doença” entre as mulheres no
Brasil (FENSPTEC, 2000).
Final report of the project Estimations of the Burden of Disease in Brazil 1998. Technologies in health for quality of life, Brazil. 2002. Rio Janeiro,
FIOCRUZ.
2
Prevalência de TMC na comunidade.

Indivíduos com transtornos mentais na
comunidade – 90% apresentam transtornos
mentais comuns (TMC)
 Sintomas de depressão/ansiedade de menor
gravidade, queixas somáticas

18 a 27% nos países desenvolvidos (Weich et
al, 2001; Patel & Kleinman, 2003)

19 a 35% nos países em desenvolvimento
(Araya, 2001; Ludermir & Mello Filho, 2003;
Lima 2004)
3
Prevalência de TMC em Unidades de Atenção Geral à
Saúde no Brasil
AUTOR
ANO
LOCAL
INSTRUMENTO
Busnello et al.
1983
Centro de Saúde
RS
SRQ-20
clínica
Mari
1986
1987
Centro de Saúde /
SRQ-20
Ambulatório Geral GHQ12(2/3)
de Hospital - SP
CIS
TMC: 47 a 56%
Morbidade Psiq. Grave:
25 a 27%
Iacoponi
1989
Centro de Saúde
TMC: 53%
Villano
1995
Ambulatório
GHQ-12
Medicina
Integral CIDI-PHC
(Geral) em Hosp.
Universitário RJ
TMC:
41,8% (GHQ 2/3)
20.9%(GHQ - 4/5)
Transtornos Mentais:
CIDI: 38%
Fortes
2004
Unidades do PSF
Petrópolis
TMC:
56% (GHQ 2/3)
33% (GHQ 4/5)
(Adaptado, Fortes, 2004 e Villano et al, 1997)
SRQ20
GHQ - 12
RESULTADOS
Entrevista Casos Possíveis: 55%
Casos Confirm.: 48,5%
4
TABLE 1. PREVALENCE OF CMD IN PRIMARY HEALTH CARE
COUNTRY
Nicaragua(25)
Method
Sample Size
Prevalence (%)
PSE
171
58
Chile(7)
CIS-R
170
53.0
Chile*
CIDI
274
52.5
Brazil(16)
CIS
260
52.3
India(24)
CIS-R
335
46.5
Brazil*
CIDI
393
35.5
United Kingdom*
CIDI
428
24.8
Netherlands*
CIDI
340
23.9
Turkey*
CIDI
400
16.4
Italy*
CIDI
250
9.8
Sudan*
CIDI
269
9.5
China*
CIDI
576
7.3
Fonte: Araya, R. (2000) The Growing Public Health Importance of Common mnetal
disorders. The forgotten reality of the less developed world. Epidemiol Psichiatr Soc;
9(4):241-8.
5
Brasil – últimos 40 anos – grandes mudanças
demográficas e sociais
População cresceu de 52 milhões para 172 milhões de habitantes

Grande fluxo migratório das regiões rurais para as cidades
Condições de moradia inadequadas
Altas taxas de violência e criminalidade
Mudanças nas formas tradicionais de apoio social


Redução do tamanho médio da família – de 8,5 para 4,5 pessoas
Família “estendida” diminui drasticamente - família nuclear
Mudanças na economia e fontes de trabalho



Necessidade cada vez maior de qualificação
Maior número de horas de trabalho, maior competitividade
Entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho - 25% são chefes de
família, recebem salários mais baixos, dupla jornada
Combinação de fatores – pode explicar a elevada
prevalência de TMC na população urbana brasileira?
6
Ambiente social e saúde mental

Estudos conduzidos na última década – voltados
para a organização no trabalho, grau de
isolamento social, e senso de controle na vida.

Avaliação do ambiente de trabalho - preocupação
crescente de que tais condições contribuam para
a carga de morbidade psiquiátrica na população.

Condições de trabalho estressantes predizem uma pior
saúde mental?


Este efeito é individual ou contextual? Ou ambos?
Até que ponto existe uma variabilidade que depende do
local de trabalho?
7
8
Determinantes Sociais de Saúde Mental em
População de Funcionários Públicos do
Rio de Janeiro: Estudo Pró-Saúde:
Claudia S. Lopes (*), Eduardo Faerstein(*),
Dora Chor(**), Guilherme L. Werneck (*)(***)
* Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado Rio de Janeiro
** Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro
*** Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de
Janeiro
9
ESTUDO PRÓ-SAÚDE: Idéias centrais


Foco principal: estudo de
determinantes sociais
Desfechos de interesse –
principais






Transtornos mentais
Hipertensão
Obesidade / ganho de peso
Qualidade de vida (WHOQOLbref)
Estudo de coorte
prospectivo
População



grande centro urbano
Idade laboral
Funcionários públicos
10
Alguns determinantes de interesse

Posição sócio-econômica: precoce e tardia/
trajetória de vida

Eventos de vida produtores de estresse –
EVPE (incl. vitimização, discriminação)

Estresse no trabalho (modelo demanda/
controle)

Apoio social / rede social

Ocupação

Circunstâncias domésticas e estilo de vida
11
Estudo Pró-Saúde

Desenho – Estudo de coorte, prospectivo


Censos – Todos os funcionários técnicoadministrativos de uma universidade no estado do
Rio de Janeiro
Fase 1 – 1999
Fase 2 - 2001
Fase 3 – 2006/2007

Questionários auto-preenchíveis / escalas

Análise dos dados – Riscos Relativos – GLM


12
População de Estudo
(elegíveis N = 4177)
Fase 1
1999
Fase 2
2001
4030 (90,6%)
3574 (82,6%)
Fases 1 e 2
3253 (78,2% da população
elegível)
13
Avaliação do papel dos Determinantes sociais no
desenvolvimento (incidência) de TMC
Não-casos de TMC
na Fase 1 (1999)
2 anos
EVPE, Vitimização
Apoio social,
Circunstâncias domésticas
Casos de TMC na
Fase 2 (2001)
Vitimização
Estresse no trabalho
14
Avaliação do papel dos Determinantes
sociais na manutenção de TMC
Casos de TMC
na Fase 1 (1999)
2 anos
EVPE, Vitimização
Apoio social,
Circunstâncias domésticas
Casos de TMC na
Fase 2 (2001)
Vitimização
Estresse no trabalho
15
Medidas e instrumentos
• Transtornos mentais comuns - GHQ-12 – duas últimas
semanas, dicotômico - ponto de corte 2/3 para casos –
Fases 1, 2 e 3
• Estresse no ambiente de trabalho – Modelo demanda/controle
(Karasek e Theorell) – Fase 2
• EVPE – perguntas dicotômicas (sim/não) – morte parente
próximo, dificuldades financeiras graves, rompimento de
relação amorosa, etc. – Fase 1
• Vitimização – assalto/roubo mediante uso de violência, agressão
física - Fase 1 + ferido por arma, testemunha – Fase 2
• Apoio social - “Medical Outcome Study” – Fase 1
16
PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS ENTRE
OS FUNCIONÁRIOS DA UNIVERSIDADE
Censo 2001
Censo 1999
30%
33%
70%
67%
17
Prevalência de Transtornos Mentais
Comuns de acordo com Gênero
77%
64%
36%
23%
Homens
TMC = 0
TMC = 1
Mulheres
18
Prevalência de TMC na população de
estudo, segundo a idade
%
30
29
28
27
26
25
24
23
22
<= 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
>= 55
19
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns
segundo Local de Trabalho
73%
67%
33%
27%
Campi
TMC = 0
TMC = 1
Hupe
20
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns por
Ocupação (classificação de acordo com o esquema
EGP - Erikson-Goldthorpe-Portocarero)
29%
35%
29%
Nível
Administrativos Apoio/serviços
superior/chefia
gerais
21
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns
segundo características sócio-demográficas e econômicas da
população de estudo (n=3252)
Característica
Escolaridade
1o grau
2o grau
3o grau
Situação Conjugal
Casado/vive em união
Solteiro/viúvo/divorciado
Renda per capita (tercis)
Mais baixo
Intermediário
Mais elevado
Presente
N
%
TMC
Ausente
N
%
P valor
243
393
382
33,7
34,1
31,0
479
758
850
66,3
65,9
69,0
0,22
601
403
32,5
34,5
1251
784
67,5
66,0
0,39
367
312
291
36,2
33,2
28,9
646
629
715
63,8
66,8
71,1
0,002
22
Incidência e persistência de TMC após dois anos de seguimento,
segundo a ocorrência de EVPE, RRs ajustados* e IC 95% Estudo Pró-Saúde 1999-2001
EVPE (Fase 1 - 1999)








Problema sério de
saúde
Internação hospitalar
Dificuldades
financeiras graves
Morte de parente
Mudança de moradia
Rompimento relação
amorosa
Assalto/roubo
Agressão física
N (%)
Incidência
RR (IC 95%)
Persistência
RR (IC 95%)
702 (21,8)
238 (7,4)
1,4 (1,2-1,7)
1,4 (1,1-1,8)
1,2 (1,0-1,3)
1,0 (0,9-1,2)
1.592 (49,2)
409 (12,6)
271 (8,4)
1,5 (1,2-1,7)
1,1 (0,8-1,3)
1,3 (1,0-1,7)
1,3 (1,1-1,5)
1,0 (0,9-1,2)
1,1 (1,0-1,3)
532 (16,5)
374 (11,6)
128 (4,0)
1,3 (1,1-1,6)
1,4 (1,1-1,7)
1,9 (1,4-2,5)
1,1 (1,0-1,3)
1,1 (0,9-1,2)
1,3 (1,1-1,5)
* Ajustado por sexo, idade e renda
23
Incidência de TMC, após dois anos de seguimento,
segundo o relato de baixo apoio social. RRs ajustados e
IC 95%: Estudo Pró-Saúde 1999-2001
Baixo
Apoio social
1999
Incidência TMC 2001
N (%)
Apoio global
608 (39,5%)
1,80 (1,54 – 2,09)
Afetivo/
Interação
629 (38,5%)
1,72 (1,48 – 2,01)
Emocional/
Informação
608 (39,0%)
1, 72 (1,48 – 2,01)
Material
571 (37,7%)
1, 52 (1,31 – 1,76)
________________________
RR ajustados (IC 95%)
24
Ajustado por sexo, renda e idade
Associação entre experiência de violência
física (assalto/roubo com violência e/ou
agressão física) e TMC
Violência Física
Incidência de TMC
Persistência de TMC
____________________________________________
N (%)
RR ajustado
N (%)
RR ajustado
(95% CI)
(95% CI)
___________________________________________________________
Não sofreu
359 (20.9)
1.00
383 (53.6)
1.00
Violência
1999 ou 2001
95 (26.5)
1.2 (1.0-1.4)
139 (63.5)
1.2 (1.0-1.3)
1999 e 2001
35 (44.9)
2.1 (1.6-2.7)
40 (58.8)
1.1 (0.9-1.3)
* Ajuste por sexo, idade, renda e outros eventos de vida estressantes (EVPE)
25
Psychological
Demands
LOW
Active
Control
HIGH
Low
Strain
HIGH
LOW
High
Passive
Strain
Adapted from Theorell (1996)
Modelo demanda/controle
26
Características do trabalho e transtornos mentais comuns
Table 2 – Prevalence of CMD (GHQ-12) according to quadrants of job stress, social support at work, shift-work and
occupational status, unadjusted and adjusted prevalence ratios (PR) and their 95% confidence intervals (95% CI) PróSaúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, (Phase 2- 2001)
_____________________________________________________________________________________
CMD
Model 1**
Model 2***
N (%)
Unadjusted PR
Adjusted PR
Adjusted PR
(95% CI)
(95% CI)
(95% CI)
____________________________________________________________________________________________
Job Stress Quadrants*
High strain
Passive
Active
Low strain
226 (48.71)
272 (31.16)
260 (32.58)
335 (29.05)
1.68 (1.47-1.91)
1.07 (0.94-1.23)
1.12 (0.98-1.28)
1.00
1.54 (1.35-1.75)
1.05 (0.92-1.21)
1.10 (0.96-1.26)
1.00
1.35 (1.18-1.55)
1.02 (0.89-1.17)
1.05 (0.92-1.20)
1.00
Social support at work
Yes
No
432 (25.52)
667 (40.70)
1.00
1.59 (1.44-1.76)
1.00
1.56 (1.41-1.73)
Not applicable
Occupational Status
Professional
Routine non-manual
Manual workers
256 (28.93)
786 (35.73)
85 (29.82)
1.00
1.24 (1.10-1.39)
1.03 (0.84-1.27)
1.00
1.08 (0.95-1.22)
0.98 (0.79-1.23)
1.00
1.11 (0.98-1.26)
0.97 (0.76-1.23)
Shift-work
Yes
No
340 (36.56)
689 (31.38)
1.17 (1.05-1.29)
1.00
1.08 (0.98-1.21)
1.00
1.07 (0.96-1.19)
1.00
_____________________________________________________________________________________
* High strain (high job demands and low control); low strain (low job demands and low control); active (high job demands and
high control); and passive (low job demands and high control).
27
** Model 1. Adjusted by sex, age, and per capita monthly income
*** Model 2. Adjusted by sex, age, per capita monthly income, and social support at work
Efeitos contextuais e saúde mental
Estudos futuros – ELSA

Medidas do local de moradia - Características de
Contexto – Capital Social/Ambiente/Insegurança

Eficácia coletiva



É produzida pelo compartilhamento de valores de uma
coletividade em sua capacidade conjunta de ação.
Combina escalas de Coesão Social e Controle Social Informal
Qualidade do ambiente

Nível de Desordem Física
Índice de Problemas na Vizinhança
Violência/insegurança




Violência Percebida, Vitimização Pessoal e Taxas de Homicídio
nas regiões
Vulnerabilidade do espaço social - jovens em situação de risco
(por ex. de 15 a 25 anos, que não trabalham), proporção de
mães solteiras, proporção de desempregados de uma forma
28
geral/trabalho informal, etc. - IBGE