Discussão de Caso:
Terapia Antitrombótica e Complicações
nas Valvopatias
Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006
Setor de Valvopatias
Alberto Takeshi Kiyose
Identificação
A.M., feminino, 54 anos, casada, do lar, ascendência oriental.
Q.D. : Falta de ar há 1 ano
H.P.M.A :
Dispnéia progressiva há 1 ano com piora importante no último
mês – mudança de CF II para IV.
Refere dispnéia paroxística noturna recente.
Nega edema ou dor torácica.
Uso de longa data de digital e diurético.
Antecedentes pessoais
1a. Comissurotomia mitral por toracotomia lateral há 10 anos.
2a. Troca de válvula mitral por prótese biológica e plastia
tricúspide há 03 anos por esternotomia mediana; cirurgias
sem complicações descritas.
DM tipo II.
IRC não dialítica ( clearence de creatinina 30 ml/min )
Coagulopatia prévia desconhecida.
Arritmia conhecida de longa data, nega uso de antiagregante
plaquetário ou anticoagulante oral.
Exame físico :
REG, afebril, acianótica, anictérica,hidratada, eupneica, palidez
cutâneo- mucosa e emagrecida ( 45 kg ). Estase jugular +
Pulmões: MV+ sem RA.
Cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sopro holossistólico
mitral +++/4+ suave com irradiação ao dorso.
FC: 100 bpm PA: 90x60 mmHg.
Abdome sem visceromegalias. Fígado no RCD.
Membros inferiores sem edemas.
Pulsos + simétricos.
Exames laboratoriais :
Ht/Hb 36,9%/12,3g%
TTPA/ TS/ TC nl INR 1,26 plaquetas 182 mil/mm3
Fibrinogênio: 211mg/dl
Creatinina 2,5 mg/dl
Potássio: 4,49 mEq/L
Glicose: 120 mg/dl
Exames complementares :
Urina I 192 mil hemácias sem leucocitúria ou proteinúria
2a. coleta de urina: 42 mil hemácias, 20 mil leucócitos
Urocultura : sem crescimento
US renal e vias urinárias : normal
Eletrocardiograma: Ritmo de fibrilação atrial, SAQRS +30,
sem sinais de sobrecarga ventricular.
RaioX de Tórax: Área cardíaca normal e congestão pulmonar
++/4+.
Ecocardiograma Transesofágico:
AE: 5,97 cm, DSVE: 3,40 cm, DDVE: 5,02 cm, FE: 0,69.
Prótese biológica em posição mitral com rotura parcial de um
folheto induzindo a refluxo excêntrico importante.
Área de abertura valvar de 1,56 cm2 e gradientes diastólicos
máximo e médio de 19 e 5 mmHg.
PSAP estimada em 70 mmHg.
Cirurgia :
Implante de prótese mecânica no. 17 TRI.( 3a. Cirurgia )
Cirurgia sem intercorrências.
TP: 80 minutos e TA: 65 minutos.
Protocolo de terapia antitrombótica pós operatória com
enoxaparina e anticoagulante oral.
Sequência de eventos hemorrágicos e terapia antitrombótica
Dia PO
Terapia
antitrombótica
Dose
Pré-op.
Coagulograma
Evento hemorrágico/SO
Outros
exames
observações
normal
Hematúria microscópica
IRC não
dialítica
30ml/min
US renal normal
POI
-------------
Drenagem mediastinal +
pleural = 280 ml
Prótese mecânica mitral
+ FA
1o.PO
enoxaparina
40
Drenagem total = 50 ml
Retirados drenos
2o.PO
enoxaparina
20+20
INR 1,5
TTPA nl
Sangramento na incisão
esternal
Alta da UTI
3o.PO
enoxaparina
20+20
INR 1,3 Plaq. 154 mil
TS/TC/TTPA nl
> Sangramento incisão
esternal
Derrame pericárdico
moderado + hemotórax
E
4o.PO
----------------
Toracotomia exploradora I
DT = 530 ml
Remoção de cóagulos
Politransfusão
5o.PO
enoxaparina
40
DT= 250 ml
6o.PO
enoxaparina
40
DT = 600 ml
7o.PO
Enoxaparina +
Warfarin
40 + 5
8o.PO
9o.P0
INR 1,29 Plaquetas 111
mil
DT = 100
Retirados drenos
Alta da UTI
----------------
normal
Toracotomia exploradora II
DT = 1000 ml
Choque circulatório
Politransfusão
------------------
INR 2,2 TTPA
/fibrinogênio nl plaq.
80 mil
DT = 200 ml
Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica
Dia PO
Terapia
antitrombótica
Dose
10o.PO
--------------
DT = 200 ml
11o.PO
-------------
DT = zero
12o.PO
enoxaparina
13o.PO
----------------
14o.PO
----------------
15o.PO
----------------
Hematúria persistente
16o.PO
----------------
SO : Cistite hemorrágica
de assoalho, fundo e
paredes laterais
+ RTU de lesão vegetante.
(cóagulo) .
Irrigação contínua
17o.PO
enoxaparina
40
Diurese clara
AP: cistite crônica
hemorrágica sem sinais de
malignidade
18o.PO
enoxaparina
40
Diurese clara
Alta para o quarto com
SVD + irrigação
19o.PO
enoxaparina
40+20
20o.PO
enoxaparina
40 +20
40
Coagulogr
ama
Evento hemorrágico/SO
Outros exames
observações
2o.PO reop.
INR: 1,39
DT = zero
Ainda com drenos.
ECO normal
normal
Hematúria franca
Av. Urologia
US : bexiga com
coágulos/ Tumor ?
normal
Diurese clara
Leve hematúria
4o. PO
Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica
Dia PO
Terapia
antitrombótica
Dose
21o.PO
enoxaparina
40+20
22o.PO
enoxaparina
23o.PO
a
28o.PO
enoxaparina
29o.PO
----------------
Heparina
sódica
Evento hemorrágico/SO
Hematúria
Outros
exames
observações
Atividade anti Xa
específica
Hematúria
20+20
35o.PO
36o.PO
Coagulograma
Plaquetopenia
50 mil
Hematúria moderada
persistente
Cistectomia?
SO remoção de coágulos +
hemostasia de pontos
sangrantes. ( Uro )
2a.cirurgia para
eletrocoagulação
Reinício de leve hematúria
Leve paresia crural direita
07 dias sem terapia
antitrombótica
5000 + 5000+
5000
Ponte para anticoagulação
+ dosagem de
antitrombina
37o.PO
Hematúria moderada
44o.PO
Diurese clara
Alta hospitalar
Tentativas com heparina convencional e heparina de baixo peso molecular como ponte para anticoagulação oral sem sucesso.
Ajuste da dosagem da enoxaparina pelo clearence da creatinina.
Discussão de caso: Terapia antitrombótica e complicações
Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para
implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente.
Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose.
Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica.
O que fazer? Terapia alternativa ?
Acompanhamento ambulatorial 2001-2006

Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 meses sem
antitrombóticos.
Teste da sensibilidade genética ao warfarin: CYP2C9*1/CYP2C9*1
Heparina convencional e 2,5 mg de warfarin
3o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,0

Aspirina 100mg
Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% <, ADP 64% > e epinefrina
59% normal.
Plaquetas de 200 mil.
Hematúria moderada na primeira semana.
Aspirina 100 mg em dias alternados
Consultório junho/2006

Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias
alternados.
Sem hematúria.
Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral
normofuncionante.
Sem trombos ou contraste espontâneo.
Fibrilação atrial crônica.
Aplicando a classificação de recomendação e nível de evidência
AHA/ACC 2006
Acrescido em
2006:
Nível de
Evidência
CLASSE I
Benefício>>>
Risco
CLASSE IIa
Benefíco>>
Risco
CLASSE IIb
Benefício > ou
= Risco
CLASSE III
Risco > ou =
Benefício
Deve
É recomendado
É razoável
É provável a
recomendação
Poderia ser
considerado
Não deve
Não é
recomendado
É indicado
É útil/ efetivo
Pode ser útil/
efetivo
Eficácia ou
Não é indicado
utilidade incerta Pode ser
ou não
prejudicial
estabelecida
Nível de
evidência A:
Múltiplos
ensaios clínicos
randomizados
Nível de
evidência B:
ensaio clínico
isolado ou
estudos não
randomizados
Nível de
evidência C:
Opinião de
experts, série de
casos
Manuseio dos pacientes portadores de próteses valvares –
Terapia antitrombótica AHA/ACC 2006

Classe I
1.
PO de troca valvar aórtica ( duplo folheto ou Medtronic Hall ) sem fatores de risco manter warfarin 2,0 a
3,0; com fatores de risco INR 2,5 a 3,5 . (Nível de evidência B).
2.
PO de troca valvar aórtica ( Starr-Edwards ou de disco –exceto Medtronic Hall ) sem fatores de risco 2,5 a
3,5 . ( Nível de evidência B ).
3.
PO de troca valvar mitral por qualquer prótese mecânica 2,5 a 3,5 . ( B )
4.
PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese sem fatores de risco – aspirina 75 a 100
mg/dia. ( C )
5.
PO de troca valvar aórtica por bioprótese e fatores de risco INR 2,0 a 3,0. ( C )
6.
PO de troca valvar mitral por bioprótese e fatores de risco INR 2,5 a 3,5. ( C )
7.
PO de troca valvar que não podem receber warfarin -aspirina 75 a 325 mg/dia ( B )
8.
Prótese valvar mecânica ou bioprótese com fatores de risco – adicionar 75 a 100 mg/dia 1x por
dia à warfarin. ( B )
Terapia antitrombótica para próteses valvares – AHA/ACC 2006

Classe IIa
1.
PO de troca valvar aórtica mecânica ( independente do tipo de
prótese), nos três primeiros meses é razoável uso de warfarin INR 2,5
a 3,5 . ( C )
PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese, sem fatores de
risco, é razoável nos três primeiros meses uso de warfarin INR 2,0 a
3,0. ( C )
2.

Classe IIb
Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não podemos associar aspirina
– poderia ser útil usar clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a
4,5. ( C )
Modificações 1998-2006 AHA/ACC Guidelines for the
Management of Patients with Valvular Heart Disease

Estenose Aórtica
1.
Uso de ecocardiograma é recomendado para reavaliação de
pacientes assintomáticos
reavaliação para estenose
severa anualmente, cada 1 ou 2 anos para moderada e cada 3 a
5 anos para estenose leve ( B ).
2.
Baixo fluxo/ baixo gradiente em estenose severa
* Eco com dobutamina ou cate com infusão de dobutamina
para avaliar disfunção ventricular esquerda – IIa ( B ).
Estenose aórtica – Indicação cirúrgica



Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com disfunção
de VE, FE < 0,50. IIa
I (C)
Estenose severa assintomático com resposta anormal ao
exercício ( aparecimento de sintomas ou hipotensão ).
IIa
IIb ( C )
Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 mm.
IIb
sem referência
Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em pacientes
com hemodinâmica instável e alto risco .
IIa
IIb ( C )
Insuficiência Aórtica

RNM ou angiografia radioisotópica é indicada para avaliação
inicial e seguimento do volume de ventrículo esquerdo em ecos
subótimos. Classe I ( B )

RNM é razoável para estimar insuficiência em pacientes com
ecos insatisfatórios. Classe IIa ( B )
Estenose Mitral

Uso de ecocardiograma transesofágico
* Para avaliar ausência ou presença de trombo em átrio esquerdo
para valvotomia percutânea e CVE.
IIa
I (C)
* Para avaliar morfologia da valva mitral quando o ECO
transtorácico é subótimo.
IIa
I (C)
Estenose mitral

Anticoagulação
* Classe I
Fibrilação atrial ( B)
Evento embólico prévio ( B )
Trombo em átrio esquerdo ( B )
* Classe IIb
AE maior ou igual a 55 mm em estenose severa
assintomática ( B )
Estenose severa + AE grande + contraste
espontâneo no eco ( C )
Estenose mitral

Indicações de valvotomia
* É indicado em pacientes assintomáticos com moderada ou
severa estenose, valva favorável na ausência de trombo em átrio
esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante COM
HP maior que 50 mmHg em repouso ou maior que 60
mmHg no exercício.
IIa
I
Insuficiência mitral

Indicação cirúrgica
* Insuficiência severa crônica assintomático com FE maior que
60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo menor que
40mm em que exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso
da plastia mitral – sem insuficência mitral residual - maior que
90%).
IIb
IIa
(B)
Insuficiência mitral

Terapia antitrombótica pós plastia
* Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por três meses
- 75 a 100 mg/dia a longo prazo
(C)
Novas referências

Drogas anoréticas

Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, insuficiência mitral e
tricúspide.
Endocardite Infecciosa

Critérios maiores de DUKE
Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou
título de anticorpo Ig G maior que 1:800.


Critério menor : ecocardiograma eliminado
Definição de EI : firmado sem alterações e possível incluído:
1 maior + 1 menor ou 3 menores
Endocardite infecciosa

Outpatient treatment
•
Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem risco oferecendo
qualidade de vida para o paciente e diminuindo os custos
hospitalares.
Inclusão de infecção por estreptococo viridans sensível à
penicilina, HACEK e outros.
Inclusão de endocardite à direita.
Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com
aminoglicosídeo.