Indicações cirúrgicas e técnicas operatórias na valva MITRAL Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Daniele Fátima Fornazari – E1 Março, 2008 Cirurgia da valva mitral Anestesia e Monitoramento PAM ECO transesofágico Cateter de artéria pulmonar • Se disfunção de VE ou cx longa dose de narcóticos de duração • Suplementada com ag. inalatórios e sedação de ação = extubação precoce Exposição da valva mitral Essencial para o sucesso da cx Esternotomia mediana Abre-se e repara-se o pericárdio Canulação (bicaval) Cardioplegia anterógrada e retrógrada Veias cavas (sup e inf) amplamente mobilizadas Exposição da valva mitral “Torniquete” ao redor de VCI – eleva lado D Campo fluidificado com CO2 a 6 L/min AE incisado paralelo sulco interatrial Afastador Exposição facilitada pela colocação de compressas entre o diafragma e a sup. do VE Pressão do VE expoem a comissura anterolateral p/ sut da anuloplastia Dissection of Sondergaard’s plane. Sondergaard’s plane should be dissected at least 2 to 4 cm from the right superior pulmonary vein for adequate exposure of the mitral valve. Métodos alternativos para exposição Incisões alternativas • Toracotomia ant lat D • Abordagem transeptal extendida Embora lese a a. do nó sinusal e o risco de ritmo juncional no PO, incidência de MCP definitivo não é > que na usual Análise da valva ECO pré e per Exame sistemático da valva Avaliação sistemática do anel Mobilidade dos folhetos Ganchos (friabilidade, prolapso ou retração) Avaliação de m. papilares – alongamento e/ou ruptura Mobilidade dos folhetos Classificação de Carpentier Dilatação do anel Ruptura, alongamento de corda Dilatação de VE Perfuração Ruptura, alongamento papilar Envolvimento ap. subvalvar - MR Doença degenerativa da v. mitral Indicação + comum na AN e Europa Prolapso em 4 – 5% - 5% IM cirúrgica 90% das degenerativas são corrigidas com reparo (PROLAPSO e DILATAÇÃO do ANEL) Folheto posterior e suas cordas + atingidos Ruptura de corda posterior (achado + comum – 50%) Técnicas cirúrgicas Ressecção quadrangular Prolapso do folheto posterior “...a remodeling annuloplasty ring is essential for all repairs. This is a fundamental concept of Carpentier and Duran, both of whom developed mitral valve annuloplasty rings early in the history of mitral valve regurgitation surgery and advocated remodeling of the distorted annulus as a key principle of mitral valve repair.” SAM – Systolic Anterior Motion do folheto anterior Ressecção quadrangular por dça degenerativa Excesso de tc nos folhetos Linha de coaptação deslocada anteriormente Anuloplastia rígida, flexível ou sem anuloplastia É potencializado por hipovolemia, vasodilatação e inotrópicos Melhora com retirada de inotrópicos, administração de ag que a pós carga, geralmente regride com o tempo “Sliding” – deslizamento Variante da ressecção quadrangular Desenvolvido por Carpentier para previnir obstrução da VSVE causado pelo SAM Em pacientes com excesso de tc folheto posterior ou folheto com altura > 1,5 cm a altura do folheto posterior, modificando para posterior o ponto de coaptação sistólica do folheto Prolapso do folheto anterior Transferência de cordas Neocorda Encurtamento de cordas Ressecção do folheto anterior = raramente indicada Transferência de cordas A corda primária normal do folheto posterior ou a secundária do folheto anterior é transposta para suspender a região sem suporte do folheto anterior Desnecessárias medidas precisas das cordas Chordal transfer. For an isolated flail anterior leaflet segment, first the prolapsed section of anterior leaflet is resected. An adjoining section of posterior leaflet is then resected and transposed over to the gap created by the anterior resection. Neocorda Artificial PTFE chords for the anterior leaflet. (A) Pledgeted PTFE stitches are placed through a papillary muscle and brought through the leading edge of the anterior leaflet. Using the tented-up posterior leaflet (B), the correct length of artificial chord is created. Encurtamento de corda Durabilidade diminuída pela possibilidade de ruptura da corda doente Edge-to-edge technique – Alfieri’s procedure The technique involves a braided polyester figureof-eight stitch at apposition of A2 and P2. Cirurgia minimamente invasiva Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, crossclamping, and cardioplegia administration are performed in the standard manner Reparo da valva mitral + FA 30 - 50% dos pacientes FA < 1 ano = cura FA > 1 ano = 80% recorrem Bloquear linhas de condução Micro-ondas, radiofreqüência, criotermia e laser Cox Maze III: cura em 80 – 100% Isolamento das veias pulmonares e lesões conectando o apêndice atrial ao anel mitral Resultado limitado em AE e MR www.sciencedaily.com Troca de valva mitral Fixação segura sem danos a estruturas adjacentes (cx, nó AV, apêndice AE, v. aórtica) Exposure of the mitral valve. A. Location of Sondergaard’ s plane. B, C. Development of the interatrial plane. D. Location of the left atrial incision. E. Crosssectional view. Troca de valva mitral Preservação de músculos papilares e cordas = peq. efeito na função de VE, melhor por previnir lesão do no AV Neocorda = preservação do DC IM = preservar a interação músculo papilar-anel Suturas variam conforme a prótese: suturas evertidas (AE-VE-anel) metálicas, e não-evertidas (subanular) biopróteses Techniques to maintain annular– papillary muscle continuity. Suturing techniques for prosthetic mitral valve implantation. Noneverting (subannular) sutures placed from ventricle to atrium for bioprosthetic or Starr-Edwards valves.Everting (supra-annular) sutures placed from atrium to ventricle for bileaflet or tiltingdisk valves Taxa de mortalidade operatória troca de valva mitral Insuficiência mitral funcional ou isquêmica associada à disfunção ventricular grave (tx) Benefício em tto cx Técnicas cx (anuloplastia x troca de valva com preservação do aparatus subvalvar x ventricular restauração)
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