TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA VALVA MITRAL
Instituto do Coração - InCor
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Dr. Eduardo Farias
INTRODUÇÃO
“O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a
valva cardíaca como trata sua esposa:
tentando preservá-la sempre, só trocar se
não houver outra solução.”
Carpentier
VALVA MITRAL
TRATAMENTO
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
•
Classe I:
–
–
–
–
Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o
reparo é provável;
Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função
ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro
diastólico final < 45mm;
Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE <
60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro
diastólico final entre 45 e 50mm;
Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE <
40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro
diastólico final entre 50 e 55mm;
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
•
Classe IIa:
–
–
–
–
Pacientes assintomáticos, com função ventricular
preservada e FA;
Pacientes assintomáticos, com função ventricular
preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou >
60mmHg sob exercício);
Pacientes assintomáticos, com 50% < FE < 60% e
diâmetro diastólico final < 45% e pacientes com FE > 60%
e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;
Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE <
30% e diâmetro diastólico final > 55mm), quando a
preservação das cordoalhas é altamente provável;
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
•
Classe IIb:
–
–
Pacientes com disfunção ventricular esquerda
grave (FE < 30% e/ou diâmetro diastólico final >
55mm);
Pacientes com prolapso valvar mitral e função
ventricular esquerda preservada que tenham
arritmias ventriculares recorrentes a despeito de
terapia medicamentosa;
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
•
Classe III:
–
Pacientes assintomáticos com função ventricular
esquerda preservada em que há dúvida quanto à
viabilidade do reparo.
VALVOPLASTIA MITRAL
PRINCÍPOS:
• Identificar a anormalidade causadora;
• Promover adequada coaptação das cúspides;
• Restabelecer a relação (2:1) entre a área das
cúspides e o orifício valvar;
• Garantir suporte anular.
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
VALVOPLASTIA MITRAL
• Anuloplastia:
• Carpentier-Edwards;
• Cosgrove;
• Geo-form;
• Pericárdio bovino;
• Sutura.
• Ressecção parcial do folheto;
• Transferência de cordas;
• Encurtamento de cordas;
• Substituição de cordas.
VALVOPLASTIA MITRAL
VALVOPLASTIA MITRAL
ANULOPLASTIA COM ANEL
ANULOPLASTIA COM ANEL
ANULOPLASTIA COM
PERICÁRDIO BOVINO
ANULOPLASTIA COM
PERICÁRDIO BOVINO
ANULOPLASTIA COM
PERICÁRDIO BOVINO
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração
mixomatosa
Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005
João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A.
Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
DUPLO TEFLON
ANULOPLASTIA COM SUTURA
PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
POMEROY PROCEDURE
PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
PLICATURA DA BORDA LIVRE
PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR
RESSECÇÃO TRIANGULAR
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
PLICATURA DE CLEFT
PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR
SLIDING
TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
TRANSFERÊNCIA DE CORDAS
ENCURTAMENTO DE CORDAS
SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS
ALFIERI
ESTENOSE MITRAL
TRATAMENTO
TRATAMENTO
COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
TRATAMENTO
COMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA
Indicação:
Pacientes com EM moderada a grave (área valvar <
1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial
e ausência de insuficiência mitral grave.
Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de
reestenose 19 – 20% em 5 anos.
Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%.
Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral
aberta
ESTENOSE MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Classe I:
– CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave
quando:
• Não há disponibilidade de valvoplastia por
balão;
• Valvoplastia por balão está contra-indicada
(trombo em átrio esquerdo ou IMi associada);
• Morfologia mitral desfavorável à valvotomia
percutânea.
Nível B de Evidência
ESTENOSE MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Classe I:
– Pacientes sintomáticos, com lesão
moderada/grave e IMi associada devem
ser submetidos a troca valvar, a menos que
seja verificada a possibilidade de plastia no
intra-operatório.
Nível C de Evidência
ESTENOSE MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Classe IIa:
– TVMi é aceitável em pacientes com
estenose mitral severa e hipertensão
pulmonar importante (PSAP > 60mmHg)
em CF I ou II, que não sejam candidatos à
valvoplastia percutânea ou cirúrgica.
Nível C de Evidência
ESTENOSE MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Classe IIb:
– A valvoplastia cirúrgica deve ser
considerada nos pacientes assintomáticos,
com EMi moderada/grave que tenham
sofrido fenômenos embólicos recorrentes
sob anticoagulação adequada e cuja
anatomia valvar seja desfavorável à
valvoplastia percutânea.
Nível C de Evidência
ESTENOSE MITRAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• Classe III:
– A valvoplastia está contra-indicada em
pacientes com EMi leve.
– Não se deve proceder com comissurotomia
fechada em pacientes em programação de
valvoplastia cirúrgica, o procedimento a
céu aberto deve ser preferido.
Nível C de Evidência
COMISSUROTOMIA
COMISSUROTOMIA
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
Prótese Ideal:
• Silenciosa;
• Excelente performance hemodinâmica;
• Durabilidade;
• Ausência de trombogenicidade;
• Fácil implante;
• Baixo custo.
HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS
Vantagens:
• Resistente às infecções;
• Excelente hemodinâmica;
• Fluxo próximo do normal;
• Gradientes aceitáveis;
• Anticoagulação desnecessária.
Desvantagens:
• Escassez de doadores;
• Dificuldade de obtenção;
• Técnica cirúrgica complexa.
HOMOENXERTO
Homoenxerto: uma realidade
Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998
Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*,
Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*,
Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA*
PRÓTESE BIOLÓGICA
Vantagens:
• Baixa trombogenicidade;
• Boa hemodinâmica;
• Não apresentam ruídos;
• Baixa turbulência;
• Anticoagulação desnecessária.
Desvantagens:
• Menor durabilidade (jovens e crianças);
• Calcificação;
• Reoperações.
PRÓTESE MECÂNICA
Vantagens:
• Hemodinâmica;
• Baixo perfil;
• Durabilidade.
Desvantagens:
• Ruídos;
• Trombogenicidade;
• Anticoagulantes.
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
SUBSTITUIÇÃO VALVAR
BIOLÓGICA x MECÂNICA
BIOLÓGICA x MECÂNICA
BIOLÓGICA x MECÂNICA
Survival at 20 years:
Mechanical = 28±4%
Bioprosthesis = 31±5%
BIOLÓGICA x MECÂNICA
BIOLÓGICA x MECÂNICA
El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256
BIOLÓGICA x MECÂNICA
• Patients’ age is probably the most important
factor in recommending tissue or mechanical
valve
• Bioprosthetic valves are ideally suitable for older
patients (>70 years) or those who are not likely to
outlive the valve (co-morbidities)
• Mechanical valves should be recommended to
younger patients (<60 years)
• If anticoagulation is a perceivable problem, tissue
valves can be used in younger patients but the
probability of reoperation is high
Tirone E. David
University of Toronto
MINIMAMENTE INVASIVA
Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision,
a lower hemisternotomy through the right second interspace is
performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum
assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia
administration are performed in the standard manner
MINIMAMENTE INVASIVA
MINIMAMENTE INVASIVA
MINIMAMENTE INVASIVA
Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoral
Cânula aórtica - 23-Fr StraightShot®
Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoral
Cânula DLP® - Aorta – cadioplegia
Circùito de CEC
Temperatura de 30º C
Solução de St. Thomas
MINIMAMENTE INVASIVA
David D. Yuh, MD FACC, FACS
Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery
Johns Hopkins Hospital
MINIMAMENTE INVASIVA
David D. Yuh, MD FACC, FACS
Director, Minimally-Invasive Cardiac Surgery
Johns Hopkins Hospital
VÍDEO DIRIGIDA
http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/79/6/S2248.pdf
MINIMAMENTE INVASIVA
ROBÓTICA
VÍDEO DIRIGIDA
VÍDEO ASSISTIDA
VISÃO DIRETA
ROBÓTICA
MINIMAMENTE INVASIVA
Contra-Indicações:
• Obesidade;
• Disfunção importante do VE;
• Doença vascular periférica;
• Pectus escavatum;
• Ateromatose importante da aorta
torácica.
OBRIGADO