AVALIAÇÃO CLÍNICA DO
PACIENTE COM CARCINOMA
HEPATOCELULAR QUE SERÁ
SUBMETIDO A CIRURGIA
Elizabeth Balbi
Hepatologista
Centro Estadual de Transplantes - RJ
Introdução
 Fígado:
 Envolvido em inúmeros processos metabólicos e
sintéticos;
 Capacidade de regeneração em um curto espaço de
tempo;
 Necessidade de preservar um volume suficiente de
fígado funcional;
 Estratégias
g para
p
aumentar o volume e a função
ç do
fígado remanescente;
 Experiência:
p
transplante
p
com doador vivo a partir
p
década de 90.
Regeneração
 Volume residual: pelo menos 25%;
p p
do parênquima
p
q
remanescente:
 Hiperplasia
 Proliferação de hepatócitos e células nãoparenquimais,
p
q
, seguida
g
do aumento do volume celular;;
 Células endoteliais, células de Kupffer e células das
g
ç sincronizada (volume
(
vias biliares  regeneração
dependente e injúria dependente )
 Refletida pela elevação da GGT e Fosfatase
alcalina;
 Fígado
Fí d saudável:
dá l 3 a 6 meses.
Regeneração
Evolução bioquímica
D1
D3
D7
AST e ALT


GGT e FAL


Bilirrubinas

Proteínas


Plaquetas
TAP







2 meses


Evolução bioquímica
Insuficiência Hepática Pós Hepatectomia
 Falência de uma ou mais das funções
ç
sintéticas ou
excretoras do fígado após ressecção hepática,
caracterizada p
por hiperbilirrubinemia,
p
,
hipoalbuminemia, alargamento do TAP/ INR,
elevação do lactato e diferentes graus de
encefalopatia
Saner et al,
al Liver International 2008
Falência hepática
 Alta mortalidade – até 60%;
p causa de morte após
p hepatectomia;
p
;
 Principal
 Manifestações:






Icterícia – mais sensível;
Coagulopatia;
E f l
Encefalopatia;
i
Acidose metabólica;
Disfunção renal;
SIRS.
Insuficiência Hepática Pós Hepatectomia
 Critério 50-50:
TAP<50% ou INR >1,7
Bili bi ttotal
Bilirrubina
t l > 50 umol/L
l/L ( 2,9mg/dl)
2 9 /dl)
No dia 5 pós operatório
 Mortalidade de 59% ( sensibilidade 69%/
especificidade 98% ) x mortalidade 1,2% .
Belguiti J et al, Ann Surg 2005
Avaliação Clínica
 Estado nutricional e PS;
g
 Risco cirúrgico:
 Função pulmonar e cardiovascular;
 Co-morbidades:
Co morbidades:
 Obesidade, dislipidemia, DM.
 Esquema QT prévio:
 Irinotecan: NASH;
 Oxaliplatina: dilatação sinusoidal;
 Bevacizumab: p
poderia inibir a regeneração
g
ç hepática.
p
“Risco
Risco Hepático
Hepático”
 Estudo morfológico:




Exame de imagem;
Volumetria;
Avaliação
ç anatômica;;
Peso do fígado remanescente: 0,6-0,8% do peso
corporal;
“Risco
Risco Hepático
Hepático”
Avaliação Funcional:
 Hepatopatia crônica:
 MELD , Child-Pugh;
 Fígado “saudável”:
 Sorologias virais;
 GGT , FAL ,Transaminases;
 Child-Pugh.
 Verde de indocianina – ICGR15;
Elastografia Transitória
Biópsia hepática.
hepática
“Risco
Risco Hepático
Hepático”
 Fatores de risco para falência hepática:
1. Doença parenquimatosa hepática:
• Cirrose;
• Esteatose e NASH;
• Colestase;
• Injúria hepática pela quimioterapia.
quimioterapia
2. Idade >65 anos;
3. DM;
4. Sexo masculino;
5. Desnutrição.
Cirurgia e Pós
Pós--operatório
 Fatores de risco para falência hepática:





Extensão da ressecção (> 4 segmentos);
Tempo de oclusão;
Sangramento
g
e necessidade de hemotransfusão;;
Reconstrução vascular
Pós-operatório;
 Infecção;
 Congestão hepática;
 Injúria de preservação.
Carcinoma hepatocelular
INDICADORES PROGNÓSTICOS
Ó
 Relacionados ao CHC - tamanho, alfafeto
proteína trombose venosa portal
proteína,
 Relacionados à cirrose - parâmetros de
disfunção hepática ( classificação de CHILDPUGH )
CHC sem Quimioembolização
Critérios para avaliar ressecção em
cirróticos
•CHILD-TURCOTTE-PUGH
•MELD
•Critério de Makuchi
CHILD - TURCOTTE - PUGH
MELD
Critério de Makuuchi
Teste verde de indocianina
 Mais usado na Ásia
Á ( incidência maior hepatite
viral)
 Injeção de 0,5 mg/kg de verde
tricarboindocianina,, q
que se liga
g a lipoproteínas
p p
plasmáticas
 Exclusivamente removido da corrente sanguínea
pelos hepatócitos e excretado na bile
 Boa
B tolerância
l â i a ressecção
ã com resultado
l d em 15
min <14%
 Excluídos pacientes com taxas >20%
Seyama Y et al, Hepatol Research, 2009
Estratégias cirúrgicas
 Manobra de Pringle
g - oclusão da tríade p
portal
 Exclusão vascular total – clampeamento da tríade
portal e veia cava supra e infra hepática.
portal,
hepática
 Clampeamento intermitente e pré condicionamento
i ê i
isquêmico
 Embolização da veia porta
Indicações para embolização venosa
portal pré ressecção
 Volume estimado do fígado
g
residual </=
/ 20% no
fígado normal;
 </= 30% se houver fibrose ou injúria hepática
severa
 </=
</ 40% se houver
h
cirrose
i
Valthey NJ et al, Br J Surg,2007
HEPATECTOMIAS MAIORES EM FÍGADO NORMAL
Clavien PA et al, NEJM, 2007
HEPATECTOMIAS MAIORES EM FÍGADO CIRRÓTICO
Clavien PA et al, NEJM, 2007
Conclusões:
 A insuficiência
f
hepática pós ressecção ocorre por
uma inadequada quantidade ou qualidade de
fí d residual
fígado
id l
 Fatores de risco para essa condição estão
relacionados
l i d ao fí
fígado,
d as comorbidades
bid d e a
cirurgia proposta
 Estratégias
E
pré operatórias e per operatórias
podem diminuir o risco
 Melhor elucidação das vias de regeneração do
fígado podem no futuro permitir ressecções mais
amplas
l com maior
i segurança.