Reconstrução óssea por meio do levantamento do
assoalho do Seio Maxilar
Considerações

Freqüência do edentulismo superior é 35 X maior do que o
edentulismo mandibular – entre pessoas edentulas em um dos
arcos

20% da população acima de 18 anos, tem ausência de dentes
posteriores superiores em pelo menos um quadrante (completa
ou parcial)

Estatística americana
Carl E. Misch
Bibliografia
Anatomia
Odontológica
Emanuel Alves
1962
Patologias mais comuns dos
seio maxilares
Dr. Antonio Carlos B.R. da
Silva 2000
Histórico dos enxertos ósseos no
Seio Maxilar





Técnica de Cadwell-Luc
Uso de enxerto ósseo no seio maxilar
com finalidade protética (prótese total)
Boyne 1965
Tatum 1975 – levantamento do
assoalho do seio para colocação de
implantes
Boyne & James – primeiro relato –
enxerto de seio maxilar – implantes
Tatum 1986 – relato da técnica
desenvolvida em 1975 – 1000 casos –
alteração da técnica de Cadwell-Luc –
fratura de parede lateral do seio maxilar
e usada para elevar a membrana do seio
Avaliação do Paciente e Planejamento
Anamnese
Avaliação do paciente - Ficha cadastral
☼ Condições sistêmicas e locais
•
•
•
•
•
Patologias anteriores (neoplasma, cistos, etc...)
História social
História familiar
Saúde sistêmica
Saúde local (congestão nasal, sinusite, rinite ou doença do trato respiratório
superior, deverão postergar a cirurgia até o efetivo tratamento)
• Hábitos de vida
☼ Aspectos psicoemocionais
☼ Aspectos socio-econômicos
☼ Nível intelectual de compreensão do tratamento
Exame físico - clínico










Ver espaço interoclusal
Sinusite ou outra patologia existente
Fístula bucoantral
Obstrução nasal
Exsudato nasal
Alterações na pele
Trismo
Dor na face
Diplopia
Outros sintomas
Exames laboratoriais
Leucometria
diferencial
Valores normais
(%)
Significação clínica
Neutrófilos
50 a 70%
Aumento: infecção bacteriana, corticoterapia e
hemorragias agudas
Diminuição: depressão da medula óssea (anemia
aplástica, agranulicitose), neutropenia cíclica,
infecções viróticas e realização de quimioterapia
Linfócitos
30 a 40%
Aumento: infecções viróticas
(mononucleose)
Monócitos
3 a 7%
Aumento: infecções bacterianas
(endocardite bacteriana subaguda,
tuberculose e febre tifóide)
Eosinófilos
0 a 5%
Aumento: alergia, infecções parasitárias, doença
de Hodgking, sarcoidose, carcinoma metastático
e doenças auto-imunes (doenças cutâneas
crônicas)
Exames laboratoriais
Exame
Valor
Contagem de
plaquetas
(hemostasia)
Significação clínica
Diminuição: plaquetopenia - hiplopasia medular - trombocitopenia
relacionada
Aumentada: plaquetose – plaquetas não funcionantes
Tempo de
sangramento
< 4 min
Aumento: alterações qualitativas das plaquetas pelo uso prolongado de
aspirina, cirrose, hepatite, hemofilia
Tempo coagulação
3a7
minutos
Aumentado: Deficiência de vitamina K
Tempo de
protrombina
12 seg
Aumento: Doenças hepáticas, deficiências dos fatores I,II,VI,VII e X,
terapêutica anticoagulante
Tempo de
tromboplastina
parcial ativada TTPA
30 a 40
seg
Aumento: deficiências dos fatores VII, X, XI e XII, doenças hepáticas,
anticoagulantes circulantes e na terapêutica com heparina
Retração do
coágulo
18 a 24
horas
Aumentado: Diminuição do número de plaquetas
Exame radiográfico
Exame tomográfico
Prototipagem
Tratamento clínico
Conhecimento básico para o paciente

Tempo de espera para colocação do implante (8 meses)

A cirurgia tem um alto índice de sucesso

Insucesso da cirurgia

Aplicação de carga óssea progressiva durante a fase protética de
reconstrução

Uso de provisórias ou não

Risco cirúrgico

Orientações gerais
Orçamento Final

Financeiro de todas as fases de acordo com o planejamento

Cirurgia

Reabertura cirúrgica

Prótese

Implantes no mesmo tempo cirúrgico

Implantes no segundo cirúrgico
Contrato – Termo de consentimento










O contrato deve conter todas as informações sobre o evento a ser realizado
Deve mostrar que o paciente tem conhecimento do evento a ser realizado
Deve ter permissão para fotografias
Deve estar descrito todas as fases
Deve estar descrito em caso de repetição da cirurgia se será cobrado e
quanto
Deve estar explicado que o enxerto pode não dar certo
Estar descrito que é uma tentativa de aumento de volume ósseo e que nem
sempre acontece
O paciente através do contrato deve se comprometer a esperar o tempo
necessário da a realização da enxertia realizar-se
O paciente deve seguir todas as orientações do cirurgião
Etc...
Função
Câmara de ar e ressonância
Reduzir pressão e peso do crânio
Modulação da expressão vocal
Pré-aquecimento do ar
Remoção de materiais inalados (ação do epitélio ciliado)
Tamanho e forma influenciam na aparência facial
Anatomia
2 - Parede Superior
Osso muito delgado
1 - Parede Anterior
Assoalho orbitário
Osso compacto delgado
Nervo infra-orbitário
Nervo infra-orbitário
Vasos sangüíneos
associados
Emanuel Alves 1962
O volume médio = 15 ml

Anatomia
4 - Parede Medial
3 - Parede Posterior
Separa o seio maxilar da
fossa nasal
Separa o antro da fossa
infratemporal
Suporta o corneto
medial e inferior
Nervo alveolar superior
Vasos sangüíneos
Presença do óstio na
parte superior
Artéria maxilar interna
Cureta cirúrgica pode
causar perfuração
Emanuel Alves 1962
Anatomia
6 - Parede Lateral
5 – Assoalho do seio
maxilar
Forma a maxila
posterior e processo
zigomático
Ápice das raízes dos
PM e M
Espessura variada
Raízes em contato
direto com mucosa do
antro ou separada
por fina camada óssea
Septos (reforço
estrutural)
Janela de acesso
Emanuel Alves 1962
Membrana sinusal



Espessura de 0,3 a 0,8 mm
Nos fumantes – camada muito
fina e quase inexistente para uma
muito espessa, tipo escamosa
Camada de muco é impulsionada
para o óstio pelos movimentos
ciliares
Misch 2000
Óstio
Frank Netter

O óstio sinusal maxilar e o
infundíbulo unem os seio
maxilar ao meato médio da
cavidade nasal

Alguns pacientes notam
melhora de drenagem do seio
após a cirurgia, talvez porque o
assoalho novo fique mais
próximo ao óstio

O entupimento do óstio, parcial
ou total pode trazer falta de
oxigenação no seio,
conseqüentemente, ambiente
bom para bactérias > infecção
Misch 2000
Patologias
Sinusite

Inflamação do Seio Maxilar pode ser:
1.
Odontogênica
2.
Fundo não odontogênica
Sinusite
Origem odontogênica (10% dos casos)
Infecção periapical
Dentes retidos
Doença periodontal
Cisto radicular ou residual
Perfuração do assoalho do antro e da
membrana de Schneider durante extração
Raízes ou corpos estranhos forçados para
dentro do seio maxilar
Comunicação oro-antral
Corpos estranhos ( material obturador –
endodontia – implantes e material de
enxerto)
Osteíte apical
Thunty – 1998 / Sailer & Pajarda 2000
Sinusite

Origem não odontogênica:
1.
Alergias
2.
Irritação química
3.
Trauma facial (fratura)
4.
Atividade implantodôntica (enxertia, etc…)
Thunty - 1998
Sinusite
Sinais e Sintomas:
Dores de dentes pré e molares
Sensação de obstrução e pressão sobre
as bochechas
Hiperestesia da pele - facial
Coriza
Edema dos cornetos do lado afetado
Eliminação de mucopus ou pus puro
ou pus com traços de sangue
Distúrbios do olfato
Dores de cabeça
Pólipos
Dores faciais difusas
Dor latejante ao curvar-se
Sensibilidade à pressão no local
Thunty - 1998
Considerações


Infecção paranasal – responsável nos EUA por 5 a 10% de
todos os abcessos cerebrais relatados / ano
O óstio sinusal podem ser parcial ou completamente ocluído
pela mucosa inchada e isto pode ocorrer como resultado da
manipulação da membrana sinusal durante o enxerto.
Misch 2000
Considerações

A inflamação causada por rinite alérgica secundária,
infecção do trato respiratório superior ou manipulação
cirúrgica pode resultar em obstrução mecânica do óstio.

As fístulas bucoantrais podem existir como seqüelas de
exodontia ou remoção do implante, de trauma ou de entrada
cirúrgica no seio maxilar

Fistulas bucoantrais devem ser fechadas antes do enxerto
sinusal
Enxertia
Autógeno
Extrabucais:
Crista de ilíaco
Calvária
tíbia
Desvantagens:
Quantidade limitada
principalmente
Intrabucal
Intrabucais:
Mentoniana
Retromolar
Tuberosidade maxilar
Vantagens:
Rico em células
Osteogênicas
Custo
Homógeno – Alógeno
entre 2 indivíduos da mesma espécie
Osso
Humano
Banco de ossos
Vantagem:
quantidade
Desvantagem:
Resultados
duvidosos
Custo
Aloplásticos ou Aloenxertos
material de origem mineral ou sintética
Vidro biologicamente ativo
Hidroxiapatita
Vantagem
quantidade
Desvantagem
Baixo potencial de
indução osteogênica
Heterógeno – Xenógeno
dois animais de espécies diferentes
Vantagem:
quantidade
Osso bovino
Coral natural
Desvantagem:
Resultados
duvidosos
Enxerto misto

Hidroxiapatita não reabsorvível + osso autógeno medular =
fracasso em 6,4% dos implantes de acordo com Tidwell et al
(1992)

Autógeno + grânulos de HA = fracasso de 6,5% dos implantes
de acordo com Chiapaso & Ronchi (1994)

Kubler er al (1999) não encontraram diferenças entre osso
liofilizado humano e osso autógeno de ilíaco em 82 casos de
levantamento de seios

Karabuda et. Al (2001) não há diferença entre Hidroxiapatita e
osso liofilizado após 12 meses
Planejamento cirúrgico
Técnica de acesso
• Levantamento de seio maxilar (sinus lift)
Vantagens
Cirurgia pode ser ambulatorial
 Pós-operatório
Sem necessidade de enxertos autógenos extrabucais
 Colocação de implantes durante o ato cirúrgico


Desvantagens
• Sem enxerto autógeno o resultado é duvidoso
Indicações

Edentulismo total com pneumatização uni ou bilateral do seio
maxilar

Edentulismo total com osso residual, mas, sem altura por causa
dos dentes inferiores

Dentes adjacentes hígidos, portanto com contra indicação de
ponte fixa

Pacientes com reflexos desconfortáveis durante o uso de
prótese total ou parcial

Sem altura óssea desejável
Contra-indicações

Sinusopatias – tratar antes

Seios maxilares multilobulados que impedem a realização da
cirurgia

Reabsorção óssea do processo alveolar com grande aumento
do espaço interoclusal

Pacientes fumantes (relativa)

Doenças sistêmicas não tratadas (ex.: diabetes)
Coroa longa - alavanca
Opções cirúrgicas
1. Opção subantral (técnica de summers): com mais
de 8,0mm de altura óssea disponível, elevação
subantral e inserção do implante (reconstrução
localizada)
2. Opção de 1 tempo cirúrgico: de 5,0mm a 8,0mm de
altura óssea disponível, elevação da membrana e
aumento subantral com inserção do implante
(implante imediato)
3. Opção de 2 tempos cirúrgicos: menos de 5,0mm de
altura óssea disponível, elevação da membrana e
aumento subantral com posterior instalação do
implante.
Instrumental
Posologia (sugestão)
Amoxicilina 875mg com Ácido Clavulânico
Iniciar 48 horas antes da cirurgia
1 comp. Cada 12 horas até remover a sutura
Voltaren 100 Retard
1 comp. cada 24 horas
ou
Decadron 4 mg 1 hora antes da cirurgia e outra dose
12 horas após a cirurgia (não para diabéticos)
Tylenol 750mg
1 comp. Cada 6 horas enquanto houver dor
Rinosoro (descongestionante)
2 gotas em cada narina 3 vezes ao dia
Durante 7 dias
Anti-sepsia



Rotina habitual para colocação de implantes, campo
cirúrgico, paramentação, preparo da sala, mesa
cirúrgica, preparo do paciente
Preparo intrabucal – clorexidina 0,12%
Preparo extrabucal (pele)
PVP-I ou clorexidina
Anestesia

Infiltrativa (ex.: Cloridrato de articaina)

Analgesia medicamentosa

Anestesia geral
Técnica de Summer’s
Considerações

Com material autógeno
1.
7.
Possibilidade de osteogênese
Osteoindução – fatores de crescimento
Osteocondução
Ausência de resposta antigênica
Sem transmissão de enfermidades
Redução de perda óssea
Redução de custos (??????)

Outros materiais:
1.
Osso xenógeno
Osso alógeno
Material aloplástico
Associações de materiais
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
4.
Considerações

Com material autógeno
1.
7.
Possibilidade de osteogênese
Osteoindução – fatores de crescimento
Osteocondução
Ausência de resposta antigênica
Sem transmissão de enfermidades
Redução de perda óssea
Redução de custos (??????)

Outros materiais:
1.
Osso xenógeno
Osso alógeno
Material aloplástico
Associações de materiais
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
4.
Recomendações
1.
Osso tipo IV – só utilizar osteótomos
2.
Osso tipo III – broca lança / broca esférica / Twist Drill
3.
Dar suporte a cabeça do paciente
4.
Colocar gaze na base do osteótomo
5.
Radiografia trans-operatória (em alguns casos)
6.
Usar descongestionante após a cirurgia (ex.: rinosoro)
Classificação
Grau I
10 mm de osso
Grau 2
08 mm de osso
Grau 3
06 mm de osso
Grau 4
04 mm de osso
Grau 5
03 mm de osso
Classificação
Grau I
10 mm de osso
Grau 2
08 mm de osso
Grau 3
06 mm de osso
Grau 4
04 mm de osso
Grau 5
03 mm de osso
Classificação
Grau I
10 mm de osso
Grau 2
08 mm de osso
Grau 3
06 mm de osso
Grau 4
04 mm de osso
Grau 5
03 mm de osso
Classificação
Grau I
10 mm de osso
Grau 2
08 mm de osso
Grau 3
06 mm de osso
Grau 4
04 mm de osso
Grau 5
03 mm de osso
Classificação
Grau I
10 mm de osso
Grau 2
08 mm de osso
Grau 3
06 mm de osso
Grau 4
04 mm de osso
Grau 5
03 mm de osso
Elevação atraumática do seio maxilar
Seqüência
Implante 3.3 mm
Implante 3.75 e
4.0 mm
Implante de 5.0
mm
Osteótomo 1
1 mm aquém do
assoalho do seio
X
X
X
Osteótomo 2
1 mm aquém do
assoalho do seio
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Osteótomo 3
assoalho do seio
Osteótomo 4
assoalho do seio
Osteótomo 5
assoalho do seio
Implante
X
X
Com enxerto
carga sucessiva
Elevação atraumática sem enxerto
Até 1mm do assoalho do seio
Osteótomos 3 - compactação
Elevação atraumática sem enxerto
Osteótomo 4
Aumento de 2 a 3 mm
Elevação atraumática com enxerto
Procedimento inicial igual ao anterior
Elevação atraumática com enxerto
Leito criado preenchido
com enxerto
Elevação do seio feito com
sucessivas cargas
Elevação atraumática com enxerto
Uma carga por cada mm
de elevação
Repetimos o processo
Elevação
atraumática
com enxerto
Risco de perfuração
da membrana é mínima
Elevação atraumática com enxerto
Elevação atraumática com enxerto
Elevação de seio maxilar
Atraumático sem enxerto modificado
Imagens DentalView
Levantamento de Seio Maxilar para posterior
colocação de implantes
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Não existe
espessura óssea
Acesso ao seio
maxilar
Afastamento da
membrana sinusal
Misch
Colocação da
parede externa
formando um
novo “teto /
assoalho” do seio
maxilar
Misch
Seio maxilar
Novo posicionamento para a
parede lateral do seio maxilar
Mínimo de 2 mm
Emanuel Alves 1962
Misch
Espaço para
colocação de
enxerto
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Enxerto colocado
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Após 8 meses colocação
do implante
Levantamento de Seio Maxilar para colocação imediata
de implante
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Membra
na
sinusal
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Membrana
afastada para
preparo e
colocação de
material
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
proteger com um
instrumental durante a
preparação para o
implante
Seio maxilar
Seio e leito receptor do
implante - preparados
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Após preparo colocação
de material de enxertia
no fundo do seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Colocação do
implante
Emanuel Alves 1962
Seio maxilar
Emanuel Alves 1962
Complemento com o
enxerto + vedação com
membrana e sutura
Técnica do balão sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Técnica do balão - sinus lift
Dr. Geraldo Nicolau Rodrigues
Resultado
Caso clínico passo a passo - Técnica traumática
Anestesia e Incisão
A - Anestesia:
B - Incisão:
- Em toda a espessura da crista
(tuberosidade até distal de canino)
- Alívio até fundo de vestíbulo
Descolamento
C - Descolamento:
Total (mucosa e periósteo) não
é necessário descolar palatino
Demarcação e Janela de Acesso
D - Janela de Acesso:
• abordagem parede lateral
- broca esférica diamantada ou
carbide número 6 ou 8
- pontas de alta ou baixa rotação
- irrigação abundante
E - Demarcação dos limites da
Osteotomia:
- quatro pontos com a
broca esférica
- desbastar até perceber
“tonalidade azulada”
Osteotomia
F - Osteotomia:
-Janela pode ser retangular
ou esférica
- Fratura em “Galho Verde”
martelo e batedor
►Tonalidade azul
Deslocamento da membrana sinusal
G - Deslocamento Inicial da Membrana:
- com cuidado
- cureta de tecido mole
- porção curva colocada contra a janela
- borda romba entre a membrana e parede
interna
- deslizamento da cureta ao longo
do osso apoiando sempre no assoalho
do seio maxilar
-liberação da membrana
objetivo: sem perfuração
Deslocamento do fragmento e da membrana
H – Deslocamento
do Fragmento e da
Membrana:
- Empurrar para dentro
parede e membrana
- Parede lateral (fragmento)
formará
um novo teto
- Pode ser retirado o
fragmento (desprezado)
Proteção e preenchimento do seio
I - Proteção com membrana
reabsorvível (colágeno)
- obrigatório no caso de
perfuração
J - Colocação do Enxerto para
preenchimento da cavidade
e término ou
- Instalação do Implante
- Complementação
(preenchimento) da cavidade
Colocação de barreira
K - Colocação de Barreira
- Capset
- Tira de HA
- Membrana de colágeno
- Plasma pobre em plaquetas (PPP)
Sutura
L - Sutura
- Simples
- Contínua
Sequência Radiográfica
Informações ao paciente
Instruções pós-operatória quando do enxerto sinusial
•
Tomar o medicamento indicado e não beber
•
Tosse e Espirros (sempre de boca aberta)
•
Evitar assoar o nariz
•
Não fumar no primeiro mês (????)
•
Pode haver um pequeno sangramento nasal e aparecimento de pequenos grânulos
na boca, isso é normal
•
Inchaço (avisar sempre da possibilidade)
•
Cuidados habituais: quanto alimentação, esforço físico, etc...
•
Temperatura dos líquidos e alimentos
•
Não beba líquidos com canudo
•
Não erga ou puxe os lábios para olhar as suturas
Complicações durante a cirurgia
1. Sangramento – aplicar cera hemostática no osso
2. Janela muito pequena – fazer outra janela
3. Janela muito grande – redesenhar
4. Septo – fazer duas janelas separadas pelo septo
5. Perfuração – reparo após o levantamento da membrana (+ freqüente)
6. Entrada acidental de enxerto e/ou do implante no interior do seio
Complicações após a cirurgia
1. Deiscência de sutura
2. Infecções 3%
3. Fístula oroantral
4. Sangramento pelo nariz
5. Inchaço
Perfuração da membrana
Técnica do balão sinus lift
Pequena perfuração da membrana
Bicon
Grande perfuração da membrana
Bicon
Caso hospitalar
Dr. William de Simone
Dr. William Buelau
Dr. Anderson Muller
Caso clínico

Seio com velamento
Dr. Anderson Muller
Dr. William de Simone
Caso clínico
Caso clínico
HAP-91 + PRP
Col.HA-91
Col.Ha-91
Textura - Col.HA-91
Ravioli Col.HAP-91
Considerações
A - Levantamento do seio maxilar (sinus lift) e conseqüente
enxertia óssea, revelou-se uma técnica importante na
reabilitação cirúrgica de maxila posterior atrófica devido a
simplicidade da técnica e os bons resultados obtidos;
B - É primordial um correto diagnóstico do remanescente
alveolar, quanto a altura e largura, para que possamos
indicar, de maneira correta, a conduta cirúrgica mais
adequada;
Considerações
C - Dos materiais utilizados o Osso Autógeno é o que apresenta
padrão ideal, em virtude de seu potencial osteogênicos, baixa taxa
de infecção e fácil acesso.
D - 70% de osso autógeno, 30% de hidroxiapatita pura
reabsorvível e P.R.P, é uma composição bem aceita
E – A utilização do PRP junto com a membrana bioabsorvível,
mostrou-se fundamental durante a técnica cirúrgica pois em casos
de perfurações da membrana, proporcionará a continuidade da
cirurgia.