UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA
DIOVANO AUGUSTO FERREIRA TREVIZANI
LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM
IMPLANTE IMEDIATO
PASSO FUNDO
2011
1
DIOVANO AUGUSTO FERREIRA TREVIZANI
LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM
IMPLANTE IMEDIATO
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Implantodontia.
Orientador: Prof. Ms. Cristiano Magagnin
2
PASSO FUNDO
2011
DIOVANO AUGUSTO FERREIRA TREVIZANI
LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM
IMPLANTE IMEDIATO
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Implantodontia.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Cristiano Magagnin - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
3
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por me dar força e receber minhas orações.
Aos meus pais, Augusto Trevizani e Cecilia Marlei F. Nogueira pelo amor e
exemplo que me ensinaram de trilhar a vida com dignidade.
De modo especial, ao orientador Prof. M.Sc. Cristiano Magagnin, pelos
desafios apresentados ao longo do trabalho e que foram decisivos nesta jornada, e
pela sua compreensão, minha profunda admiração.
Em
especial
ao
meu
irmão
Alexandre
Trevizani
pela
amizade
disponibilidade e apoio.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação Do Ceon, pela
disponibilidade e atenção quando solicitados.
E finalmente, agradeço ao meu amor Daiane Funck,
pelo incentivo,
compreensão e apoio.
A todos que contribuíram para a realização desta investigação.
Agradeço com afeto.
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RESUMO
O levantamento do assoalho do seio maxilar é um recurso muito utilizado
para a reconstrução óssea de região posterior da maxila, em pacientes que sofreram
reabsorção do osso alveolar e/ou pneumatização do seio maxilar. A perda de
quantidade e qualidade óssea é um fator que frequentemente contra-indica à
colocação de implantes osseoteointegrados, por isso, a reabilitação do paciente por
meio da elevação do assoalho do seio maxilar se tornou um procedimento rotineiro
nas clínicas de implantodontia bucal. Além disso, teve como metodologia uma
pesquisa bibliográfica, através de uma revisão de literatura onde aborda várias
pesquisas realizadas com enxertos ósseos autógenos, tendo como área doadora a
crista ilíaca, região intrabucal e calota craniana. Estas observações levam à
conclusão de que seguindo os princípios básicos da técnica de levantamento do
assoalho do seio maxilar com implante imediato, respeitando os limites de tempo
necessário à perfeita osseointegração dos implantes, a técnica de enxerto ósseo no
seio maxilar pode ser considerada um procedimento previsível e seguro permitindo a
reabilitação de pacientes com maxilas atróficas.
Palavras-chave: Implante dentário. Seio maxilar. Osso autógeno.
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ABSTRACT
The lifting of the maxillary sinus floor is a widely used resource for the
reconstruction of the posterior bone of the jaw in patients who underwent alveolar
bone resorption and / or maxillary sinus pneumatization. The loss of bone quantity
and quality is a factor that often contraindicate the placement of implants
osseoteointegrados therefore the rehabilitation of the patient through the elevation of
the maxillary sinus floor has become a routine procedure in dental implant clinics.
Therefore, this study aimed to check general studies on the removal of maxillary
sinus with autogenous bone graft, through a literature review. Furthermore, he had
as a literature search methodology, through a literature review which addresses
several surveys conducted with autogenous bone grafts, with the iliac crest donor
site. These observations lead to the conclusion that following the basic principles of
the technique of lifting the maxillary sinus floor with immediate implant within the
limits of time needed for the perfect osseointegration of implants, the technique of
bone graft in the maxillary sinus may be regarded as a predictable and safe allowing
the rehabilitation of patients with atrophic jaws.
Key words: Dental implant. Maxillary sinus. Autogenous bone.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 8
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 10
2.1 SEIO MAXILAR E O LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR ............................ 10
2.2 CARACTERÍSTICAS SOBRE OS IMPLANTES ................................................. 13
2.3 ENXERTO E A RECONSTRUÇÃO DO TECIDO ÓSSEO ................................. 15
2.4 ENXERTO DE OSSO AUTÓGENO ................................................................... 19
2.5 LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM ENXERTO DE OSSO
AUTÓGENO COM IMPLANTE IMEDIATO .............................................................. 21
3 CONCLUSÃO ....................................................................................................... 32
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 33
8
1 INTRODUÇÃO
Os implantes têm-se tornado uma das áreas mais interessantes e de mais
rápido desenvolvimento na prática dental, sendo atualmente uma proposta como
tratamento alternativo para reabilitação protética.
A reabilitação dos dentes perdidos é preocupação milenar e com o advento
da implantodontia atual se tornou uma opção concreta e viável. Entretanto, em
inúmeros casos a simples substituição do elemento dental perdido por um implante
metálico não é tarefa tão simples assim, visto que é comum não haver estrutura
óssea de suporte suficiente à adaptação do implante (GALLON, 2006).
A falta de osso pode ser um problema para quem deseja reabilitar a arcada
dentária em um tratamento que envolva implantes dentais. A anatomia maxilar
coloca o assoalho do seio maxilar em íntima relação com a crista alveolar, podendo
ser um dos problemas da falta de osso (ARAÚJO et al, 2009).
Pode-se dizer que a técnica de levantamento do seio maxilar tem sido uma
excelente opção no tratamento dentário com enxerto. Com a perda do elemento
dental, os estímulos que mantêm o osso alveolar desaparecem e este entra em
processo degenerativo. Primeiramente, provocando o estreitamento da largura da
crista óssea e, a reabsorção causada por extrações precoces ocorre com maior
intensidade nas regiões posteriores dos maxilares (BRITO, 2007).
O enxerto do maxilar se tornou bem aceito e é o procedimento cirúrgico
mais comumente usado para aumentar o volume ósseo insuficiente na maxila
posterior (BORNSTEIN et al., 2008).
A colocação de implantes dentários em maxila posterior apresenta um
desafio em muitos casos. Freqüentemente, há um volume insuficiente de osso
causada pela combinação de reabsorção do osso alveolar e pneumatização do seio
maxilar. Os procedimentos cirúrgicos para levantar os seios maxilares evoluíram
durante as últimas décadas, com soluções adequadas nos casos em que o volume
ósseo é insuficiente para colocação do implante (CHAUSHU et al., 2009).
Considerando a alta demanda para a reabilitação bucal da região posterior
da maxila com o procedimento de levantamento de seio maxilar com enxertos e a
posterior instalação de implantes osseointegráveis, este estudo tem como objetivo
geral verificar estudos sobre o levantamento do seio maxilar com enxerto de osso
9
autógeno, através de uma revisão de literatura. Além disso, destacam-se os
objetivos específicos: considerar os aspectos gerais sobre enxerto ósseo autógeno;
observar a reconstrução do tecido ósseo perdido em forma, posição e quantidade
aceitável e constatar técnicas e procedimentos cirúrgicos para enxerto no
levantamento de seio maxilar.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 SEIO MAXILAR E O LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR
Com o advento da implantodontia, ficou implícita a necessidade dos
profissionais conhecerem, dominarem, e alterarem de forma positiva, a fisiologia do
tecido ósseo, visando à correção ou regeneração dos defeitos ósseos maxilares e
permitindo com isso, a instalação de implantes dentários (LORO, 2002). Por isso, o
procedimento de enxertia no seio maxilar exige um conhecimento anatômico preciso
nesta região em virtude da relação do mesmo com estruturas anatômicas nobres e
as características peculiares desta região (SICHER et al .).
De acordo com Garg e Valcanaia (1999) mencionam que a anatomia e
fisiologia do seio maxilar foi descrita em 1999, constatando na época, que o seio
maxilar possui aproximadamente 15 cc (centímetros cúbicos) de volume de espaço
aéreo, com seu maior e único lado plano compondo a parede medial. Possui um
ponto de drenagem, não fisiológico, alto na parede mediana chamado de óstio
maxilar, o qual drena no meato médio do nariz. O óstio é considerado não fisiológico
porque só serve como dreno de transbordamento, em lugar de funcionar como um
sistema de drenagem completo.
Para Davarpanah et al., (2003) destacam-se que a maxila constitui a peça
principal do maciço facial, além de se articular com todos os outros ossos da face.
Também a maxila é vazada formando uma vasta cavidade, e com isso, contribui
para limitar as fossas nasais exteriormente, as cavidades orbitárias acima e a
cavidade bucal abaixo, bem como, suporta os dentes maxilares.
O seio maxilar é o maior de todos os seios paranasais, possui um formato
piramidal e mede aproximadamente 20 mm de largura, 40 mm de altura e 30 mm de
profundidade. O envelhecimento e a perda dentária fazem com que o seio se
expanda, podendo haver união entre o assoalho sinusal e a crista do rebordo
alveolar residual, expansão esta relacionada com a altura e largura do seio e não,
com a profundidade. Há uma diminuição de 25% do volume do rebordo durante o
primeiro ano e de 40% a 60% da largura nos primeiros três anos após a exodontia
(EMTIAZ; CARAMÊS; PRAGOSA , 2006).
11
O seio maxilar apresenta-se com uma forma piramidal quadrangular, cuja
base coincide com a parede nasal lateral e o ápice encontra-se direcionado para o
processo zigomático da maxila. O seio maxilar possui assoalho que é formado em
parte pelo processo alveolar do maxilar e em parte pelo palato duro, podendo exibir
depressões e reentrâncias nas regiões de pré-molares e molares, sendo este osso
medular presente acima e entre os alvéolos passível de sofrer deiscências e
reabsorções o que causa projeções de raízes dentro do seio (WATZEK; ULM;
HAAS, 1999).
O seio maxilar tem como funções: aquecer o ar, aliviar o peso do complexo
crâniofacial e fornecer ressonância à voz, e evoluiu, por meio de seleção natural,
como assistente para o resfriamento das veias intra e extra cranianas devido ao
intenso calor produzido pelo cérebro humano metabolicamente ativo. O seio maxilar
saudável é auto sustentado pela drenagem postural e pelas ações do revestimento
ciliado que impulsionam as bactérias para o óstio. O seio também produz muco com
lisossomas e imunoglobulinas. A membrana schneideriana também mantém a saúde
do seio maxilar através da associação dos linfócitos e da imunoglobulina presentes
na membrana e na cavidade sinusal (GARG; VALCANAIA,1999).
O seio maxilar varia em relação à forma e ao tamanho de indivíduo para
indivíduo, podendo, também, apresentar variações entre os lados direito e esquerdo,
em um mesmo sujeito. As dimensões do seio maxilar dependem de fatores como
idade, sexo, raça e condições individuais. Quanto às variações em relação à forma,
encontra-se extensões maxilares para o rebordo alveolar, região anterior,
tuberosidade da maxila, palato duro, osso zigomático e região orbitária ((FIGÚN et
al., 1989; NAVARRO, 2002;FREITAS et al., 2004).
A região posterior maxilar é uma das áreas da cavidade bucal que
apresenta alto grau de dificuldade para instalação e manutenção de implantes. Após
a perda dos dentes superiores posteriores, o processo alveolar sofre uma
reabsorção gradativa, situação que ainda é agravada pela pneumatização do seio
maxilar que, em casos extremos, pode provocar fusão do assoalho do seio maxilar
com o processo alveolar (ANDRADE, 2005).
O procedimento de elevação do seio maxilar foi inicialmente proposto por
Tatum em meados dos anos 70, sendo que foi descrito, também, um procedimento
em dois tempos com uma fase de cicatrização de 4 a 6 meses para permitir
12
integração biológica do enxerto (SCHLEGEL; FICHTNER; SCHULTZE-MOSBAU et
al., 2003).
Com os implantes osseointegrados, para tratamento de pacientes com
ausência total ou parcial de dentes, têm-se conseguido sucesso e previsibilidade
adequada em casos onde tem volume e densidade óssea nas áreas receptoras. A
ausência de estrutura óssea na região de seio maxilar é um dos principais fatores
que dificultam a instalação dos implantes, em casos de seios maxilares
pneumatizados, a altura e largura do osso são freqüentemente insuficientes para a
estabilização dos mesmos. A alternativa de tratamento para esta situação é o
levantamento do seio maxilar e colocação de enxertia concomitante a instalação dos
implantes (MOY et al., 1993).
O levantamento do seio maxilar foi originalmente descrito por Boyne &
James (1980), este procedimento visa elevar a membrana do assoalho do seio
maxilar para uma posição mais orbital, separando-a das paredes ósseas alveolares
e laterais e criando, assim, uma área sub-antral que será preenchida por um enxerto
ósseo. Existe o conceito arraigado de que, para que haja uma possibilidade palpável
de sucesso, é necessário que a membrana sinusal seja refletida intacta. Uma vez
executado este procedimento, implantes podem ser instalados simultaneamente ou
postergados para uma segunda intervenção cirúrgica (SENDYK, 2005).
De acordo com Rosenlicht (1999) a principal indicação para a cirurgia do
levantamento do seio maxilar sinusal refere-se à criação de melhores condições
para a instalação de implantes em regiões posteriores da maxila que apresentam
insuficiente volume ósseo (menos de 8 mm de altura e 4 mm de largura).
A técnica do levantamento do seio maxilar está indicada para os casos em
que a quantidade óssea é insuficiente para instalação de implantes dentários na
região posterior da maxila. Essa técnica consiste na formação de uma janela por
osteotomia da parede lateral do seio maxilar, dando acesso à membrana
Schneideriana, a qual é deslocada delicadamente, sem que não haja a perfuração
da mesma. Em seguida, a área receptora deve ser preenchida com material de
enxerto o qual de acordo com a sua origem, pode ser classificado como: autógeno,
homógeno, xenógeno e aloplástico. Com o intuito de evitar o desconforto dos
pacientes que necessitam de enxertos ósseos, muitos estudos vêm sendo
13
desenvolvidos visando métodos alternativos dos enxertos autógenos (MISCH, 1987;
TATUN, 1986).
Em diversas situações a maxila não apresenta quantidade, altura ou volume
ósseo suficientes para acomodar um implante. Isto é frequentemente resultado de
defeitos promovidos por trauma, patologias, cirurgias, extrações dentais ou
reabsorção fisiológica. As reconstruções ósseas por meio dos enxertos visam a
restabelecer a dimensão óssea adequada, permitindo a reabilitação e o
levantamento do seio maxilar (BEZERRA 2006 ).
O levantamento do seio maxilar é um procedimento utilizado para aumentar
o volume de massa óssea de forma que os implantes dentários podem ser
colocados (TÖZÜM; DURSUN; TULUNOGLU, 2009).
Segundo Misch (2006) na região posterior da maxila é indicada a cirurgia de
levantamento de assoalho de seio, quando houver de 3 a 5 milímetros de altura
óssea vertical presentes entre a crista do rebordo e o assoalho sinusal, e a largura
óssea disponível for maior que 5 milímetros. Quando a altura for menor que 3 mm,
comprometendo a estabilidade e o paralelismo dos implantes, é mais aconselhável
que sejam utilizados enxertos em bloco ao invés dos enxertos particulados.
2.2 CARACTERÍSTICAS SOBRE OS IMPLANTES
Perdas dentárias costumam modificar a anatomia óssea levando a um
processo de remodelação que pode gerar pneumatização de seio maxilar ou atrofia
do rebordo ósseo remanescente. No entanto, esses problemas odontológicos que
apresentavam limitação de tratamento, podem ser solucionados através de
implantes dentários (MIYOSHI, 2011).
De acordo com Lima et al., (2011) os implantes osseointegráveis
começaram a ser estudados a partir da década de 1960, e ao longo das décadas
seguintes eles foram evoluindo de forma evidente. Os implantes são como
substitutos das raízes e dentes perdidos e por isso foi um sucesso inquestionável,
criando uma nova especialidade em Odontologia a Implantodontia.
Os implantes osseointegrados revolucionou os rumos da Odontologia nas
últimas duas décadas do século XX. Originariamente desenvolvidos para tratamento
de indivíduos com próteses totais instáveis, os implantes osseointegrados tiveram,
nestes últimos anos, sua indicação clínica universalizada, abrangendo, assim, não
14
só os indivíduos com edentulismo total, mas também pacientes portadores de
edentulismo parcial e, até mesmo, aplicações clínicas em outras especialidades,
como a ortodontia para apoio primário de arcos, elásticos e molas de ativação
(SENDYK, 2005).
O tratamento reabilitador com o uso de implantes osseointegráveis tem se
mostrado previsível e bem documentado (ADELL et al. , 1981). No entanto, a
utilização dos implantes pode ser limitada ou impedida por alguns fatores, como
disponibilidade, qualidades ósseas e limites anatômicos. Na maxila, principalmente
na região posterior, o planejamento com implantes normalmente é dificultado pelo
alto padrão de reabsorção óssea, pela baixa qualidade óssea e pela presença dos
seios maxilares, que muitas vezes se apresentam pneumatizados (RAZAVI et al.,
1995).
Atualmente, a permanência do implante no tecido ósseo está sendo
considerado um sucesso, além de sua estabilidade é muito importante que sua
reconstrução traga resultados estéticos satisfatórios ao cliente. Um dos aspectos
mais importantes a ser considerado é o local onde os implantes serão instalados e o
planejamento da cirurgia a ser realizada. Se o paciente tem osso suficiente, havendo
necessidade enxertos de osso tem que ser realizados, o tipo de osso presente, tipo
I, II, III ou IV. A quantidade de gengiva aderida ou inserida existente na região e
outros fatores anatômicos presentes, como o nervo alveolar inferior, os seios dos
maxilares e fossas nasais (LIMA et al.,, 2011).
Para Manso e Velloso (2011, p. 3) existem várias opções para o tratamento
de implante, dependendo da disponibilidade óssea. Com isso, eles relatam que a a
primeira opção de tratamento para implante ocorre quando existe altura óssea
suficiente disponível (maior que 10 mm) para permitir a instalação de implantes que
sigam o protocolo cirúrgico normal (condição SA-1). A segunda opção seria
empregada quando a altura óssea remanescente apresentasse entre 8 e 10 mm
(condição SA-2). Nestes casos o implante é inserido na região elevando por uma
"fratura em galho verde" o assoalho do seio maxilar cerca de 1 a 2 mm. A terceira
opção de tratamento é realizada quando se encontra entre 5 e 8mm de osso entre o
assoalho do seio e o rebordo remanescente (condição SA-3). Nestes casos é
necessário o acesso via parede lateral da maxila a fim de se elevar à membrana do
seio e se depositar o enxerto ósseo no assoalho da cavidade. Os implantes são ou
15
podem ser instalados no mesmo tempo cirúrgico que o enxerto. A quarta opção
ocorre quando há apenas 5 mm ou menos de osso remanescente (condição SA-4).
Nestes casos a cirurgia para levantamento do assoalho do seio maxilar é
realizada de forma semelhante ao descrito para as condições SA-3 porém a
instalação do implante deve ser realizada somente após num período de 6 meses da
colocação do enxerto, tempo este correspondente à cicatrização e incorporação do
enxerto. Observa-se através da citação que cada opção ocorre a necessidade da
existência óssea adequada para a instalação do implante, e no caso de cirurgias
para o levantamento do assoalho do seio maxilar é necessário que ocorra a
recuperação em um período de 6 meses para realização do implante com o enxerto
ósseo.
Lima et al., (2011) destaca estatísticas relativas ao sucesso dos tratamentos
com implantes, as quais podem ser
variáveis em estudos, extensos, em 294
pacientes com 1.057 pacientes, implantados, observou-se uma taxa média de
sobrevivência de 95,7% em períodos de 9 a 14 anos. A perda dos implantes
parecem estar agrupadas em poucos pacientes e as falhas precoces foram as mais
comuns. Uma relação direta também foi observada com referência a perda dos
dentes por doença periodontal e a perda de implantes nestes pacientes. Outros
trabalhos analisados mostram que o padrão de perda de implantes, na média geral
das pesquisas são entorno de 2,0%, ou seja o sucesso dos implantes realizados é
de 98% em média geralmente.Um implante para ser considerado bem sucedido, tem
atingir certos requisitos em termos de função, capacidade de mastigação, ausência
de dor e satisfação do cliente. Entretanto, quando a altura óssea é insuficiente
mesmo para os implantes de dimensões reduzidas, alternativas reconstrutivas como
enxertos ósseos autógenos e enxertos com levantamento da membrana do seio
maxilar é o mais recomendável.
2.3 ENXERTO E A RECONSTRUÇÃO DO TECIDO ÓSSEO
Os procedimentos de reabilitação com implantes dentais em pacientes com
a
maxila
edêntula
e
com
insuficiência
de
altura
óssea
estimularam
o
desenvolvimento de técnicas e materiais para a reconstrução e adequação de
rebordos alveolares atróficos. Tendo em vista que o sucesso deste tratamento está
diretamente relacionado à qualidade e quantidade óssea presentes nas regiões de
16
implantação, na região posterior de maxila, o cirurgião pode utilizar enxertos ósseos
que irão preencher e estimular a neoformação óssea no seio maxilar (SMILER;
SOLTAN, 2006).
No entanto, a reconstrução óssea vem desde a antiguidade, com a intenção
de substituir dentes naturais perdidos, os egípcios realizavam práticas “post mortem”
de ritual funerário para embelezamento com restituição dos dentes ausentes. A
civilização maia, no século VIII D.C foi à pioneira na utilização de implantes em
seres vivos (SCHIOCHETT, C., 1999).
A primeira experiência com o enxerto ósseo foi em 1682, com Van Meeken,
que transplantou osso de crânio de cão para um defeito cranial no homem, com
sucesso. No entanto, o cirurgião foi forçado a retirar o transplante para evitar a
excomunhão pela Igreja. Com o passar do tempo, o enxerto ósseo começou a ser
mais usado em função do sucesso clínico do procedimento, muito embora houvesse
discussão e opiniões contrárias quanto ao aspecto biológico e reparacional dos
enxertos (CHASE et al).
Porém, os primeiros indícios de enxertos para reconstrução de defeitos
ósseos, foi realizado em 1821, por Philip Walter, o qual era considerado o primeiro
cirurgião a empregar esta técnica. O termo “auto-enxerto” define transplante de
tecido ósseo de uma determinada área para outra em um mesmo indivíduo, desde
então, o transplante ósseo é um procedimento cirúrgico de rotina (RETTORE
JÚNIOR, 2011).
Lazarra (1989) afirma que enxerto ósseo é a transplantação de um
fragmento ósseo de uma parte para outra, no mesmo indivíduo ou entre outros da
mesma espécie, com a finalidade de promover neoformação óssea esquelética.
A reconstrução por enxerto em áreas de perda dentária vem sendo cada
vez mais utilizada. Juntamente com procedimentos reconstrutivos ósseos,
especialmente em casos de atrofia, tem-se obtido bons resultados estéticos e
funcionais (ARTZI et al.,2004).
Devido
à
sua
estrutura
óssea,
a
maxila
é
menos
favorável
para a implantação, o que leva as maiores taxas de perda, devido a isso, a inserção
do implante na maxila pode ser problemático. Por isso, a técnica de levantamento de
assoalho do seio foi desenvolvida para aumentar o nível do osso vertical para
conseguir a estabilidade do implante dentário (SCHLEGEL et al., 2008).
17
A reconstrução óssea é um processo complexo e contínuo e a função dos
biomateriais é promover a formação de um novo tecido ósseo de características
iguais às do leito receptor e, preferencialmente, de maneira rápida. Para tanto, tais
materiais utilizados em enxertos ósseos devem apresentar características físicas de
adaptação e imobilização, químicas e biológicas, como a osteoindução, a
osteocondução e osteopromoção (FELICE et al., 2009).Por isso, dentro desta
realidade, o osso autógeno é considerado padrão ouro por reunir a maioria dessas
características necessárias para um implante imediato (RESENDE et al., 2010).
Os enxertos autógenos podem ser obtidos de vários sítios doadores,
sempre do mesmo paciente que necessita do tratamento. Alguns sítios situam-se
fora da cavidade oral, e podem ser encontrados no osso ilíaco, ossos do crânio,
costelas e fíbula. Entretanto os enxertos de maior compatibilidade estrutural são
obtidos nos ossos formadores da cavidade oral, e podem ser extraídos do ramo
ascendente da mandíbula, mento e tuberosidade maxilar (BEZERRA; LENHARO,
2002).
Pelegrine, Macedo e Cosmo (2011) mencionam que após a perda do
elemento dental, a falta de estímulo do tecido ósseo, anteriormente proporcionado
pela presença do ligamento periodontal, promove o início de um processo de atrofia
ou reabsorção óssea, originando defeitos no tecido ósseo que muitas vezes
dificultam ou impossibilitam a instalação de implantes osseointegráveis em sua
posição protética ideal, ocorrendo assim a reconstrução do tecido ósseo.
No entanto, alguns aspectos devem ser observados para consolidar o
sucesso do enxerto. Boa integração entre o fragmento enxertado e a área receptora,
mínima reabsorção do bloco enxertado e aspecto visual de osso viável, são
características importantes de serem verificadas e associadas ou não ao êxito do
enxerto. Para que essas características sejam obtidas, uma técnica cirúrgica
adequada é fundamental. A seleção da área doadora apropriada deverá levar em
consideração a finalidade para a qual o enxerto se destina e ponderar o estado geral
de saúde do paciente e a relação biológica entre o custo e o benefício da técnica
(GALLON, 2006).
Para Feitosa et al., (2007) as atrofias ósseas nos maxilares normalmente
são ocasionadas por infecções, traumas, ressecções tumorais e/ou por anomalias
de desenvolvimento. Tais lesões, além de não se repararem espontaneamente, são
potencializadas pela ausência de estímulos, prejudicando a forma e função do
18
esqueleto facial. Em busca de uma reabilitação de excelência, é necessário a
utilização de técnicas de levantamento dos rebordos ósseos maxilares através de
procedimentos para sua expansão e/ou enxertos ósseos.
Os enxertos ósseos dentais vêm se destacando como excelente e
promissor método terapêutico para se obter uma adequada reabilitação bucal em
pacientes edêntulos totais e parciais posteriores minimizando estes aspectos
negativos (MAIOR; MAIOR; OLIVEIRA, 2011).
Segundo Pelegrine, Macedo e Cosmo (2011) na reconstrução do tecido
ósseo dental são utilizados blocos ósseos, apesar de apresentar um maior tempo
para reparação, proporcionam a manutenção do espaço necessário durante as fases
de reparação e incorporação dos enxertos. Nesses casos a dificuldade da técnica
está em promover o correto recobrimento dos enxertos através da manipulação dos
tecidos moles, evitando o contato do bloco ósseo com a cavidade oral e com os
contaminantes da saliva que pode aumentar a reabsorção dos enxertos,
ocasionando um quadro inflamatório, infeccioso e até proporcionando a perda dos
enxertos.
A realização de enxerto ósseo possibilita a reconstrução da anatomia e
devolve previsibilidade ao tratamento. Para isso, existe a necessidade de materiais
específicos, para a realização do enxerto, dentre eles encontram-se: o osso alógeno,
materiais aloplásticos (usualmente a hidroxiapatita), e o osso autógeno, que pode
ser obtido de áreas extrabucais como: osso ilíaco e calota craniana. Como também
de áreas intrabucais como: túber, mento e região retromolar. Sendo o osso autógeno
aquele que apresenta o padrão mais próximo do ideal para a reconstrução desta
região (MAIOR; MAIOR; OLIVEIRA, 2010).
A reconstrução da região posterior da maxila por meio de implantes requer
como pré-requisito a presença de quantidade suficiente de osso saudável no local
receptor, tanto em altura como em espessura, e não raro esta região após a perda
dos dentes se apresenta com uma forma anatômica limitada, em que rebordos
alveolares severamente reabsorvidos, associados ao processo de pneumatização do
seio maxilar, inviabilizam a colocação de implantes em posições ideais que
possibilitem a confecção de próteses que satisfaçam as necessidades estéticas e
funcionais (WALLACE et al., 2005; JOHN; WENZ, 2004).
19
2.4 ENXERTO DE OSSO AUTÓGENO
Segundo Boyne (1999), o primeiro uso de enxerto em seio maxilar foi
realizado pelo próprio entre 1965 e 1968 por motivos protéticos. Pacientes que se
apresentavam com espaço interoclusal insuficiente na região posterior da maxila e
que,
devido
principalmente
a
pneumatização
do
seio
maxilar
ficavam
impossibilitados de realizar a osteotomia do osso alveolar para a instalação
adequada de próteses totais, eram submetidos então a enxerto ósseo autógeno
particulado da crista ilíaca na maxila através da abertura de Caldwell-Luc e após três
meses, aproximadamente, o osso da tuberosidade era reduzido sem perigo de
comunicação buco-sinusal. Chanavaz (1990) menciona que a partir de então, no
final dos anos 70, através de demonstrações clínicas, relatou a instalação de
implantes laminados na região posterior da maxila após enxerto ósseo autógeno em
seio maxilar.
Boyne e James (1980) destacam que o trabalho sobre a utilização dos
enxertos ósseos no seio maxilar foi publicado no ano de 1980 pelos autores Boyne e
James, utilizando o enxerto autógeno de crista ilíaca. Do ponto de vista de
Figueiredo et al., (2004) quanto à aceitação biológica, o melhor enxerto é o
autógeno, pois promove uma osteogênese precoce e demonstra uma formação
óssea mais exuberante, demonstrando sua maior capacidade de osteoindução.
Na concepção de Boyne e James (1980), após o levantamento de tecido
mole e periósteo uma abertura ou janela óssea era realizada na parede lateral da
maxila utilizando-se uma broca esférica em baixa rotação, obtendo-se assim acesso
ao seio maxilar pela remoção desta janela óssea e pelo seu deslocamento para cima
e para dentro do seio maxilar. Através do emprego de uma cureta a membrana era
cuidadosamente descolada do periósteo criando-se um espaço que era preenchido
com osso autógeno retirado da crista ilíaca sendo aguardado alguns meses para
posterior instalação dos implantes.
De acordo com Pelegrine, Macedo e Cosmo (2011, p. 1) os enxertos
autógenos, “são fragmentos de tecido ósseo do próprio paciente que é retirado de
uma região denominada área doadora, e colocada em uma região receptora onde há
a necessidade de reconstrução.” Esses procedimentos apresentaram altos índices
de sucesso, em torno de 90%, e são utilizados até hoje com freqüência com altos
graus de previsibilidade, no entanto apresentam uma série de particularidades .
20
O melhor material para enxertia é aquele derivado do próprio paciente,
devido às suas propriedades biológicas e à ausência de rejeição orgânica (ARUN,
2001). Há um consenso de que os enxertos ósseos autógenos são claramente a
melhor e mais desejável maneira para reparar o tecido ósseo perdido ou
deficientemente formada, apesar da morbidade associada à área doadora
(GALLON, 2006).
Pjetursson et al., (2008) mencionam que Boyne e James descreveram uma
das fases de procedimento de implante: na primeira fase da cirurgia o maxilar
sinusal foi enxertado com particulado osso ilíaco autógeno para levantamento do
seio maxilar. Após, cerca de três meses, uma cirurgia de segunda fase foi realizada,
onde os implantes foram colocados e a lâmina enxertada foi utilizada para suportar
aplicações fixas ou removíveis reconstruções.
O osso autógeno é o único material com propriedades osteogênicas, no
qual se processa o crescimento ósseo a partir de células viáveis, como os
osteoblastos, e pelas células que se originam dentro da medula. Apresentam-se na
forma particulada ou em bloco, dependendo da técnica de obtenção e da
necessidade requerida (NEVES, 2003).
No entanto, o sucesso do enxerto depende de uma quantidade mínima de
tecido ósseo para a inserção do implante, visto que, depois da perda dos dentes, o
processo alveolar maxilar sofre progressiva e irreversível reabsorção, que resulta
numa grande perda de substância, tanto vertical quanto horizontal podendo atingir
um estágio de pneumatização do seio maxilar, o que contra indica a instalação de
implantes osseointegráveis que exige rebordo alveolar com espessura mínima de 5
mm e altura de 10 mm (MAIOR; MAIOR; OLIVEIRA, 2011).
Arun (2001) salienta que muitas áreas extra-orais podem ser doadoras para
enxerto de osso autógeno, como crista do osso ilíaco, calota craniana, fíbula, tíbia,
arco costal, e outros, mas é na região intrabucal que se concentram a maioria das
retiradas ósseas com finalidade de enxertos orais, ficando limitada apenas a
quantidade óssea necessária, mas com a melhor indicação de qualidade.
Quando a altura óssea subsinusal disponível é inferior a 5 mm, o
levantamento e o enxerto do seio são indicados em um primeiro momento. A
colocação dos implantes é efetuada após 6 a 8 meses de cicatrização óssea. Os
resultados obtidos com essa proposta cirúrgica são satisfatórios, visto que, a técnica
inclui a criação de um assoalho do seio graças à adaptação de um bloco córtico-
21
esponjoso. Os implantes podem ser colocados no mesmo ato cirúrgico se o volume
ósseo
residual
permitir
uma
boa
estabilização
primária
dos
implantes
(DAVARPANAH et al., 2003).
2.5 LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR COM ENXERTO DE OSSO AUTÓGENO
COM IMPLANTE IMEDIATO
As novas técnicas cirúrgicas de levantamento de seio maxilar, combinado
com a colocação de implantes possibilitaram um melhor tratamento do edentulismo
na maxila posterior pneumatizada (JENSEN, 1999). O procedimento de elevação do
assoalho do seio maxilar pode ou não ser simultâneo à instalação dos implantes. Na
técnica mediata, o enxerto ósseo é realizado previamente à colocação dos
implantes, ou seja, há dois tempos cirúrgicos. Na imediata, os implantes são
instalados simultaneamente à realização do enxerto ósseo, o que diminui o tempo
de tratamento, com a desvantagem de possuir um índice de sucesso menor. A
colocação de implantes só é exeqüível se houver quantidade óssea suficiente, tanto
em altura como em largura, para que se obtenha estabilização dos mesmos no ato
cirúrgico (VIEIRA, 2007).
Spiekermann et al., (2000) salienta que para o planejamento protético,
devem ser levados em consideração fatores fundamentais como: o potencial de
higiene oral; a quantidade óssea disponível para a inserção dos implantes; a
curvatura do arco ântero-posterior; a qualidade e natureza do tecido escolhido e a
necessidade de restauração do contorno facial.
A técnica mediata proporciona um resultado mais previsível, já que os
implantes são colocados após cinco a seis meses de reparação do enxerto, sendo
reabertos depois de seis meses. Desta forma, as forças mastigatórias só incidem
sobre a área enxertada após um período de 12 meses, quando a remodelação
óssea já está bem adiantada (VIEIRA, 2007).
Vários estudos têm evidenciado através de pesquisas realizadas por
profissionais em implantodontia e cirurgiões dentistas, os quais sugeriram que
quando há a pneumatização acentuada do seio maxilar e a necessidade do
levantamento do assoalho a técnica do enxerto ósseo autógeno, tem obtido
resultados previsíveis e com sucesso. Por isso, destacam-se algumas pesquisas
22
realizadas por profissionais, observando as técnicas, vantagens e desvantagens ou
complicações nos procedimentos aplicados.
Stricker et al., (2003) destacam que pesquisadores profissionais na área de
implantodontia de realizaram pesquisas com enxerto ósseo na maxila, utilizando 66
cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar em 41 pacientes e o material
enxertado foi o autógeno proveniente da crista ilíaca. Através desta pesquisa podese constatar que 43 foram colocados simultaneamente ao enxerto ósseo, e 135
foram instalados em um segundo tempo cirúrgico com um tempo de espera médio
de 4,9 meses da cirurgia de enxerto à cirurgia de instalação dos implantes. Segundo
os mesmos autores, depois de um ano de acompanhamento clínico e radiográfico, a
taxa de sucesso foi de 99,5%. Apenas um implante foi perdido e a perda ocorreu
durante a conexão do pilar protético.
Gallon (2006) destaca outra pesquisa “onde foram realizadas 16 cirurgias de
levantamento de assoalho de seio maxilar para avaliar histomorfometricamente a
neoformação óssea obtida através da enxertia de osso autógeno proveniente da
calvária e da crista ilíaca”. O estudo comprovou que o enxerto obtido do osso de
calvária apresentou um volume ósseo e um volume ósseo vital significantemente
maior que o osso obtido do osso da crista ilíaca.
Hallman, Sernneby e Lundgren (2002) salientam que foi realizada uma
pesquisa onde ocorreu 36 cirurgias de enxertia em levantamento do seio maxilar em
21 pacientes, objetivando uma avaliação clínica e histológica da osseointegração de
implantes instalados em áreas com diferentes matérias de enxertia, assim como uma
análise dos mesmos após 1 ano em função. O mesmo autor complementa que todos
os pacientes apresentavam no máximo 5 mm de rebordo alveolar residual. O
procedimento foi realizado bilateralmente em 11 pacientes, sendo que um lado foi
enxertado com 100% de osso autógeno particulado (área doadora ramo da
mandíbula) e o lado oposto com uma mistura de 20/80 de osso autógeno particulado
e BH ( hidroxiapatita bovina – Bio –Oss) e após um período de cura de 6-7 meses,
67 implantes (3.75 mm de diâmetro) foram instalados. Nos 10 pacientes restantes
utilizou-se 100% de BH, sendo que em 4 pacientes o procedimento foi bilateral, e
após um tempo de espera de 8-9 meses 43 implantes (3.7 mm) foram instalados. No
momento de instalação dos implantes em todos os grupos foi instalado um total de
30 micro-implantes com diâmetro de 2 mm e comprimento de 5mm (1 em cada seio).
No momento da conexão dos abutments (6 meses após instalação dos implantes)
23
25 micro-implantes foram removidos para análise. Após 1 ano em função, houve
uma perda de 6 implantes dos 33 instalados em área com 100% de osso autógeno
(82,4% de taxa de sucesso), 2 dos 35 instalados na mistura de 20/80 (osso
autógeno e BH , 94,4%), e 2 dos 43 instalados em área de 100% de BH (96%), não
havendo diferenças estatisticamente significantes em nenhum dos grupos.
Os pesquisadores concluem que resultados semelhantes podem ser
esperados em curto período de acompanhamento tanto para osso autógeno,
biomaterial ou a mistura de ambos quando da instalação tardia dos implantes, porém
é importante afirmar que a adição de osso autógeno particulado facilita a
proliferação de vasos e tecidos, assim como a incorporação do enxerto, ou seja, a
enxertia sem a utilização de osso autógeno deve aguardar um período de cura mais
longo.
Batista e Passeri (2000) destacam que pesquisadores realizaram uma
revisão de literatura referente a materiais de enxertos utilizados em elevação do seio
maxilar para colocação de implantes dentais, os quais sugeriram elevação do seio
maxilar combinado com enxerto ósseo, utilizando materiais de diferentes origens
com o objetivo de conseguir quantidade óssea suficiente, para receber implantes
dentais, quando são encontrados pneumatização aumentada do seio maxilar e
rebordo alveolar reabsorvido.
Dentre os materiais apresentados, os pesquisadores concluíram que o osso
autógeno foi considerado o ideal por ter potencial osteogênico, não ter
antigenicidade e ser extremamente confiável, devendo-se ponderar a quantidade
óssea desejável e a morbidade do sítio doador.
Schlegel
et al., (2006) destacam uma pesquisa que foram realizadas
cirurgias para levantamento de assoalho de seio maxilar em 61 pacientes e
observaram a diferença no grau de mineralização de enxertos autógenos provenientes de 3 sítios doadores. Através destas cirurgias utilizaram enxertos da região de
mento, região anterior da crista ilíaca e região posterior da crista ilíaca. No primeiro
estágio cirúrgico, foram coletados os enxertos dos sítios doadores e enxertados no
seio maxilar, no segundo tempo cirúrgico, foram instalados os implantes. Nos dois
tempos cirúrgicos, foram coletadas amostras e foi observado um maior grau de
mineralização
do
enxerto
da
região
de
mento,
apesar
da
redução
de
aproximadamente de 1/3 no grau de mineralização comparado com sua
mineralização inicial. Os enxertos da região anterior e posterior de crista ilíaca
24
podem ser considerados dois materiais de enxertia distintos por causa das suas
características histológicas que diferem, devido às condições fisiológicas a que são
expostos. O da região posterior apresenta uma maior quantidade de osso esponjoso
com maiores propriedades osteoindutivas já o da região anterior apresenta uma
maior quantidade de osso cortical apresentando, assim, uma menor propriedade
osteoindutiva, por isso talvez o enxerto da região posterior mostrou um grau de
mineralização 5% maior em todo curso da pesquisa. Observa-se através da
pesquisa mencionada que o osso autógeno é o que apresenta os melhores
resultados no processo de levantamento de assoalho de seio maxilar.
Porém, através da revisão de literatura que Raghoebar et al. (1997)
realizou, destaca uma avaliação da técnica de levantamento do assoalho do seio
maxilar, através de enxertos ósseos autógenos em 43 pacientes que não possuíam
crista alveolar maxilar alta o suficiente para permitir a colocação segura dos
implantes endósseos. Os procedimentos foram feitos em um estágio (20 pacientes,
36 seios maxilares) ou dois estágios (23 pacientes, 45 seios maxilares). Em 28
casos, a membrana do seio foi perfurada sem problemas subseqüentes e nove dos
171 implantes Branemark (%5) foram perdidos durante o acompanhamento. Podese entender que através da pesquisa que o levantamento do seio maxilar com
enxerto ósseo autógeno é um procedimento seguro para a colocação de implantes.
Sendyk (2005) destaca que foram realizados implantes em 98 pacientes,
com levantamento do seio maxilar, e através dos resultados obtidos com a
colocação de 291 implantes em 98 pacientes que se submeteram a procedimentos
de levantamento de seio, constataram entre 12 e 58 meses após a instalação dos
implantes, com mediana de 26 meses, sucesso nos implantes, visto que, somente
apenas 19 se perderam dentre os 291 implantes colocados, atestando o bom
prognóstico do procedimento. Constata-se através da citação que 80% dos 291
pacientes obtiveram sucesso nos procedimentos com implantes.
Na verdade, a utilização do enxerto na maxila para a elevação do seio com
implantes ósseo autógeno fornece uma grande previsibilidade para resolver
problemas complexos. Pode-se dizer que atualmente, o levantamento do seio
maxilar com enxerto ósseo autógeno representa um procedimento cirúrgico comum
para resolver situações clínicas caracterizada pela perda do assoalho do seio
maxilar (ACOCELLA et al, 2009).
25
Block e Kent (1997) ressaltam uma pesquisa onde profissionais de
implantodontia observaram cinqüenta e três cirurgias de enxertia em seio maxilar,
tendo como área doadora extra-oral a região de crista ilíaca ou a tíbia e como área
doadora intraoral o mento, instalaram 173 implantes em 33 pacientes havendo uma
perda de 20 implantes com um tempo de acompanhamento de 3 a 11 anos. Os
mesmos pesquisadores relataram com relação a comparação a crista ilíaca com
áreas doadoras intra-orais não foram encontradas diferenças clínicas qualitativas em
relação à osseointegração e à manutenção óssea. Vieira (2007) salienta uma
pesquisa realizada para o levantamento do seio maxilar com implante imediato,
onde pesquisadores avaliaram clinicamente implantes instalados na região do seio
maxilar em dois grupos de pacientes, que receberam material de enxerto autógeno
juntamente com osso liofilizado e hidroxiapatita reabsorvível. No grupo A, após seis
meses decorridos do enxerto, foram instalados 18 implantes em nove pacientes. No
grupo B, 25 implantes foram instalados simultaneamente com o material de enxerto
em nove pacientes. A perda nos dois grupos foi respectivamente de um e quatro
implantes. Observa-se que com a técnica do enxerto com osso autógeno a
recuperação dos pacientes é mais rápida, com o mínimo de complicações possíveis.
Outra pesquisa que merece ser destacada, foi avaliada através de estudos
radiográficos, conforme Block et al., (1998) comenta que após período de 5 a 10
anos em função, a quantidade óssea em volta de 70 implantes instalados, com
cobertura de hidroxiapatita, em seios maxilares enxertados com osso autógeno da
crista ilíaca (particulado ou em bloco), foi constatado de 16 pacientes nos quais
foram realizadas 27 cirurgias de enxerto sinusal, que os níveis ósseos foram
medidos do novo assoalho sinusal ao ápice dos implantes e da crista alveolar, sendo
comparados com o tipo de material enxertado. Os mesmos autores concluíram que
os enxertos autógenos são mantidos nos seios maxilares e que os resultados com
osso autógeno puro são melhores que quando da adição de osso desmineralizado,
sendo clinicamente insignificante tal diferença.
Merece destacar outra pesquisa que Raghoebar et al., (2001) consideraram
eficiente, onde foi realizado um estudo em 99 pacientes com um acompanhamento
clínico e radiográfico de 12 a 124 meses, nos quais foram realizados a elevação de
assoalho de seio maxilar com a utilização de enxerto ósseo autógeno. Em 83
pacientes foram realizadas 163 procedimentos de enxertia com a instalação de 353
implantes, tendo como área doadora a região de crista ilíaca, em 14 a área doadora
26
foi a região de sínfise mandibular com 18 elevações de assoalho e 37 implantes
instalados e nos outros 2 a tuberosidade maxilar foi a região escolhida com 2
cirurgias de enxertia e 2 implantes instalados.Observa-se que a elevação do
assoalho do seio maxilar com a utilização de osso autógeno objetivando a instalação
de implantes é uma modalidade de tratamento confiável com excelentes resultados
após longos períodos de acompanhamento.
Kaptein et al., (1998) salientam um estudo realizado com 88 indivíduos,
sofreram uma reconstrução óssea maxilar através de enxerto ósseo autógeno, onde
os participantes foram 49 mulheres e 39 homens, com idade média de 51,6 anos,
com atrofia maxilar severa, que possuíam próteses totais maxilares e apresentavam
queixas de atividade social reduzida, perda de autoconfiança, aversão à prótese
levando ao vômito, além de dificuldades na mastigação, na fala e estética. Foi feita a
reconstrução óssea maxilar através de enxerto ósseo da crista ilíaca e,
posteriormente, a colocação dos implantes na região do canino e pré-molar. Para
estes pacientes foram construídas 42 overdentures e 30 próteses parciais fixas. Foi
feita a avaliação sobre a experiência e a satisfação dos pacientes analisando os
resultados.
A satisfação do paciente foi medida numa escala de 1 a 5
(1=ruim/pouco, 5=muito bom/muito). O índice de satisfação em relação ao
tratamento total foi de 4,1 ± 0,9. Um total de 90% dos pacientes respondeu que eles
passariam pelo tratamento novamente ou recomendariam o tratamento a um amigo,
se necessário. Os autores observaram por meio da pesquisa que os resultados das
medidas de satisfação dos pacientes depois da reconstrução óssea maxilar, em
combinação com a colocação de implantes dentários, foram aceitáveis, mostrando
assim, que a utilização do enxerto ósseo autógeno é recomendável para
levantamento do seio maxilar para implante imediato.
Kuabara, Vasconcelos e Carvalho (2000) destacam que pesquisadores
realizaram vários trabalhos que compararam seus resultados a respeito das áreas
doadoras intrabucais para os enxertos ósseos autógenos, comparando os enxertos
obtidos do mento, da região retro-molar e do túber para a correção de pequenos
defeitos ósseos e posterior colocação de implantes osseointegrados, os quais
observaram algumas vantagens em se obter enxerto do ramo da mandíbula em
relação ao mento, principalmente devido às queixas e complicações pós-operatórias.
No entanto, aponta as desvantagens do difícil acesso e da possibilidade de lesar o
feixe vásculo-nervoso do alveolar inferior. A facilidade de obtenção do enxerto e de
27
acesso à região do túber é maior do que nas outras áreas intrabucais. O tecido
ósseo é caracteristicamente medular (osso esponjoso), de pouco volume e
quantidade óssea, sendo mais indicado para enxerto de preenchimento de
pequenos defeitos ósseos. Hollinger e Buck (1999) comentam que com relação às
áreas doadoras externas – calota craniana e osso ilíaco –, elas são vantajosas do
ponto de vista da obtenção de grande volume de tecido ósseo, sendo indicadas para
a correção de grandes defeitos ósseos. Observaram a alta morbidade na remoção
de enxerto do osso ilíaco e afirmaram que ele é uma das melhores áreas doadoras
para reconstrução craniofacial (MISCH, 1996; NEVES, 2001).
Os pesquisadores observaram vantagens no uso de enxertos de origem
membranosa (calota e mandíbula) em relação à de origem endocondral (ilíaco, tíbia
e costela) quando se considera a reabsorção óssea. Esta diferença provavelmente
deve-se à característica mais cortical do osso de origem membranosa. O resultado
foi satisfatório em todos os casos, visto que foi possível os pesquisadores concluir
que as melhores áreas doadoras intrabucais são o mento, a região retromolar e a
tuberosidade da maxila, e que as possíveis áreas doadoras externas são a crista
ilíaca e a calota craniana. O osso do tipo membranoso (mandíbula e calota craniana)
apresenta menor reabsorção óssea que o do tipo endocondral (ilíaco, tíbia e
costela).
Mas também cabe destacar estudos com pacientes que sucedeu algumas
complicações, conforme Schwartz-arad et al. (2004) relatam, foram submetidos ao
estudo 70 pacientes para 81 procedimentos de levantamento do seio maxilar, por
meio de remoção cirúrgica da parede lateral, entre os anos de 1995 a 2000. O total
de 212 implantes foi colocado nos seios maxilares, enxertados com osso autógeno e
DFDBA, e foram restaurados com próteses fixas. O período médio de
acompanhamento para os implantes foi de 6 meses. A perfuração da membrana de
Schneider foi a complicação intra-operatória principal, observada em 36 dos 81 seios
maxilares (44%). Dos 70 pacientes, sete (10%) sofreram complicações pósoperatórias, as quais incluíram uma formação de cisto incomum e uma infecção.Por
meio destes resultados, os autores concluíram que complicações intra-operatórias
podem conduzir a complicações pós-operatórias e complicações cirúrgicas não
influenciaram significantemente o sucesso do implante.
Andrade, França e Silva (2011) relatam um caso clínico que de um paciente
de 50 anos, não fumante, que apresentava edentulismo dos elementos 15, 16, 17,
28
26 e 27, pneumatização acentuada dos seios maxilares com remanescente de osso
da crista alveolar ao assoalho do seio maxilar de 3 a 5 mm, e uma ponte fixa em
catiléver nos elementos 15, 16 e 17 e seccionou-se o catiléver do 17, foi realizado
deslocamento completo do retalho para perfeita visualização dos seios maxilares,
osteotomia ampla em forma de retângulo com ângulos arredondados KG
(KGSOREN) PM 2ª série e fratura da janela em “galho verde” com posterior
deslocamento da membrana sinusal usando afastadores e curetas apropriadas com
bastante sutileza para evitar a perfuração da membrana. Estes implantes foram
então introduzidos até a metade de seus comprimentos. Foi feita uma incisão na
área doadora (região mentoniana) para enxertia. Ao osso da região retromolar foi
acondicionado osso coletado pelas telas acopladas ao sugador durante as
osteotomias e osso liofilizado bovino.
O enxerto foi cuidadosamente colocado no espaço criado sob a membrana
sinusal e ao redor dos implantes. Os implantes finalmente foram completamente
parafusados no osso ao nível da crista óssea e foram colocadas as membranas de
colágeno cobrindo as duas janelas, feito um alívio no periósteo com bisturi para
facilitar a coabitação das bordas da incisão. Realizada a sutura com fio de seda N.4
Ethicon. Foi feito controle após 3 dias e a sutura removida após 7 dias. Novo
controle após 7, 10 e 13 dias. Foram colocados os cicatrizadores e os provisórios
ferulizados sobre os cicatrizadores seis meses após análise radiográfica. Após 20
dias foram colocados os abutments (munhões) e coroas de metalocerâmicas
ferulizadas. Acompanhamento mensal por 3 meses e a cada 6 meses (ANDRADE;
FRANÇA; SILVA, 2011).
Pode-se observar através do caso clínico que o levantamento de seio com
implantes imediatos com osso autógeno foi um tratamento viável, visto que foram
levados em consideração alguns dados como: qualidade e quantidade óssea, tipos
de enxerto e treinamento adequado devido à sensibilidade do procedimento.
Sendyk (2005) apresenta um estudo clínico onde foram comparados
pacientes edêntulos, enxertos ósseos concomitantes com levantamento de seio
maxilar, com enxertos ósseos autógeno, onde os parâmetros de avaliação foram o
grau de reabsorção óssea e a sobrevida dos implantes instalados nessas áreas. Em
um total de 100 pacientes, foram colocados 584 implantes no sextante posterior da
maxila. Após cinco anos de observação, verificou-se que, na área do enxerto ósseo
autógeno, os implantes apresentaram sucesso de 91,5%, enquanto que na área do
29
enxerto ósseo mais levantamento de seio, esta taxa de sucesso subiu para 94,6%,
sendo esta uma diferença estatisticamente significante. Encontraram, também, taxas
menores de reabsorção óssea e maiores índices de sucesso nas cirurgias de
levantamento de seio maxilar.O material de enxertia é de fundamental importância
para o prognóstico do sucesso do enxerto utilizado, e o osso autógeno é a melhor
opção como técnica de levantamento do seio maxilar, visto que seu material é rico
em células osteogênicas, e apresenta características biológicas excepcionais para
enxertia.
Boyne e James (1980) relatam alguns casos clínicos com levantamento do
seio maxilar com osso autógeno realizados por pesquisadores, os quais obtiveram
os seguintes resultados: Primeiro caso: foi realizado um caso clínico no qual
realizaram o tratamento do seio maxilar pneumatizado através do afastamento da
mucosa sinusal, mantendo sua integridade, e realização de enxerto autógeno da
crista ilíaca. A membrana sinusal foi então reposicionada, o retalho suturado e, após
12 semanas, a área recebeu implantes em forma de lâmina. Após esse caso, os
autores realizaram esse protocolo em mais 11 pacientes. Segundo caso: foram
avaliadas 14 cirurgias de elevação de seio maxilar em 9 pacientes. O material de
enxerto foi o osso autógeno associado a hidroxiapatita granular. Os pesquisadores
relataram que dos 14 pacientes, 3 receberam implantes em forma de lâmina e foram
acompanhados de 1 a 4 anos sem evidência de reabsorção na área de enxerto
(SMILER; HOLMES,1987). Terceiro caso: Foram avaliados 12 casos de elevação de
seio maxilar com realização de enxerto ósseo autógeno, nos quais 8 pacientes
receberam um total de 20 implantes osseointegrados e em 7 pacientes, a
reabilitação foi feita com próteses fixas. Todos foram acompanhados por até seis
meses e apresentaram sucesso (WOOD; MOORE, 1988).Através destes casos
clínicos, pode-se observar que todos têm em comum o uso do osso autógeno para o
enxerto para levantamento do seio maxilar. Além disso, comenta-se que os
pesquisadores concluíram que o melhor material para elevação de seio maxilar foi o
osso autógeno, independente da origem (ilíaco, mento, ramo ou tuberosidade) sem
associá-lo a outros materiais.
Klassmann et al., (2006) destacam-se outro caso clínico, cujo paciente é do
sexo feminino, 23 anos, melanoderma, apresentou-se ao Instituto Latino Americano
de Pesquisa e Ensino Odontológico (ILAPEO) em Curitiba, para reabilitação com
implantes, tendo como situação intrabucal a perda de vários elementos dentários
30
dos arcos superior e inferior. A paciente utilizava prótese parcial removível superior
e, nessa ocasião, relatou sua insatisfação com a mesma, em função do sorriso e
função mastigatória prejudicados. O tratamento proposto foi a realização de
antroplastia bi-lateral com instalação simultânea de implantes, e enxerto em bloco
em pré-maxila para posterior instalação de implantes (após quatro, cinco meses). As
regiões de eleição para a remoção dos enxertos foram ramo lateral e ascendente de
mandíbula bilateral, e a instalação do implante do primeiro molar inferior esquerdo.
Quatro meses e meio após a primeira intervenção na região de pré-maxila, foi feita a
reabertura e a instalação de implantes TI (Neodent®, Curitiba, Brasil), para serem
reabertos após cinco meses. Após o prazo pré-determinado, foram utilizadas
técnicas de manipulação dos tecidos moles para a reabertura dos implantes. Quinze
dias após a reabertura foi feita a moldagem com a instalação dos componentes
protéticos e radiografia periapical para a verificação do assentamento dos mesmos.
Foi realizada a correção de angulação de um dos implantes do lado esquerdo com
munhão angulado de 17º. Duas semanas mais tarde foram instalados os provisórios,
utilizando a técnica de obtenção de papilas por condicionamento de tecidos moles, e
iniciado o ajuste da mordida (KLASSMANN et al., 2006).O caso apresentado mostra
o sucesso do tratamento com implantes dentários associado a enxerto ósseo
autógeno. A utilização de enxertos autógenos de origem intrabucal baseia-se no
volume ósseo desejado, volume ósseo disponível e espaço da área a ser
reconstituída. Assim, o enxerto ósseo autógeno tem a capacidade de restaurar a
estabilidade estrutural e mecânica original, dando um resultado estético compatível.
Além disso, Ueda et al., (2007) destacam-se um caso clínico realizado
implantes em coelhos com osso autógeno e BMP, a qual foi realizada uma pesquisa
com 6 coelhos brancos (New Zealand) que foram divididos em 2 grupos: grupo de
enxerto de osso autógeno e grupo de BMP. Foram utilizados um total de 12
implantes de titânio puro, 2 em cada metáfise proximal da tíbia esquerda. Foram
confeccionados defeitos ósseos de 2,5 x 4mm expondo as roscas dos implantes,
que foram preenchidos com os 2 tipos de materiais estudados (osso autógeno e
BMP). Os animais foram sacrificados 42 dias após a implantação e os espécimes
foram processados para análise histológica. A substituição do material de enxerto e
a neoformação óssea foram observadas em ambos os grupos. Concluiu-se que
tanto o enxerto ósseo autógeno como o complexo BMP apresentam muito bom
comportamento biológico, induzindo a neoformação óssea ao redor do implante.No
31
entanto, cabe salientar que o osso autógeno é considerado há muito tempo um dos
melhores materiais de enxerto, sendo o tratamento de escolha em procedimentos de
aumento ósseo executados em implantes dentários. Visto que é o único material
osteogênico disponível, pois age na cicatrização óssea durante os processos de
osteogênese, osseoindução e osseocondução.
Block et al., (1998) salientam um estudo com enxerto ósseo autógeno
bovino em cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar, onde
pesquisadores comprovaram a melhor ação do enxerto ósseo autógeno de crista
ilíaca quando comparado com a associação do osso autógeno com osso
desmineralizado bovino em cirurgias de levantamento de assoalho de seio maxilar.
Apesar da diferença estatística significante, clinicamente não houve diferença, já que
os ápices dos implantes estavam todos cobertos por osso, sugerindo o sucesso do
uso da associação e, ainda, poupando o paciente de uma intervenção cirúrgica
extraoral.Os mesmos autores complementam que mesmo os enxertos de origem
bovina demonstrar um processo de neoformação óssea inferior, promovem uma
neoformação satisfatória para que haja a reabilitação do paciente com implantes
osseointegráveis, podendo ser utilizados com sucesso na clínica odontológica.
Assim, pode-se dizer que o levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo para
colocação de implantes imediatos é uma técnica de sucesso, pois possui baixa
morbidade, diminuição do tempo cirúrgico para, apenas, uma sessão e reabilita
estética e funcionalmente o paciente, e as complicações resultam apenas em
debilitação temporária.
32
3 CONCLUSÃO
Por meio desta revisão de literatura, conclui-se que:
- A técnica de levantamento do seio maxilar é a alternativa mais eficiente
para se conseguir reconstrução óssea na área posterior da maxila.
- Pode-se constatar que a instalação simultânea de implantes em seios
maxilares extremamente pneumatizados possui obvias vantagens no tratamento dos
pacientes:
- Diminui sua morbidade com um menor número de intervenções cirúrgicas;
- Os implantes são estabilizados com segurança;
- Os implantes de maior comprimento são viabilizados de imediato;
- E uma quantidade significativamente menor de enxerto do paciente é
utilizada.
- O recurso técnico apresentado neste trabalho viabiliza esta prática e
otimiza o tratamento com implantes com enxerto nestas situações específicas.
- Pode-se concluir que o levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo
para colocação de implantes imediatos é uma técnica de sucesso, pois possui baixa
morbidade, diminuição do tempo cirúrgico para, apenas, uma sessão e reabilita
estética e funcionalmente o paciente, e as complicações resultam apenas em
debilitação temporária.
33
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