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CONSULTORIA EM MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS SECURITÁRIAS
A consultoria médico-legal e as perícias médicas em seguros de pessoas revestem-se de grande importância na
regulação dos benefícios contratados pelos segurados em sede administrativa.
ANÁLISES E COBERTURAS EM SEGUROS DE PESSOAS:
•
DIT – Diárias por incapacidade temporária – As avaliações periciais têm como finalidade verificar os dias de
afastamento do trabalho que se justificam pela doença ou acidente sofrido pelo segurado.
•
IPA – Invalidez permanente parcial ou total por acidente – As avaliações periciais têm como finalidade
verificar o grau ou percentual de taxa de invalidez permanente que se justifica pelas seqüelas físicas
apresentadas.
•
IFPD – Invalidez funcional permanente e total por doença – As avaliações periciais têm como finalidade
verificar a existência de um quadro clínico incapacitante que inviabilize o pleno exercício das relações
autonômicas do segurado.
•
DG - Doenças graves – As avaliações periciais têm como finalidade verificar a existência de um quadro clínico
que caracterize uma doença grave.
•
Análise médico-legal de risco securitário – As avaliações periciais têm como finalidade verificar a existência
de potenciais riscos à saúde do proponente.
PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM ÂMBITO ADMINISTRATIVO:
•
Perícia Médica Direta:
Dos serviços prestados:
1) Recepção da documentação médica e administrativa por meio eletrônico.
2) Análise da documentação e discussão técnica com o analista responsável, caso necessário, por telefone, email ou
outra forma de conferência disponível.
3) Agendamento do procedimento junto ao segurado.
4) Realização do exame pericial.
5) Emissão do relatório pericial para a seguradora.
Da composição do relatório pericial:
1) Preâmbulo.
2) Histórico médico.
3) Descrição do exame clínico realizado.
4) Descrição dos documentos médico-legais de interesse para o caso em questão.
5) Discussão para fundamentar a conclusão.
6) Conclusão.
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Dos prazos:
9
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Para contato com segurado e agendamento da perícia – 02 dias úteis.
Para realização da perícia – 04 dias úteis.
Para emissão do relatório pericial – 06 dias úteis.
As necessidades de dilatação dos prazos, previstas ou não, serão informadas, em tempo e expressamente à seguradora
com as devidas fundamentações.
Exceções previstas:
9
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Ausência ou informações erradas para contato com o segurado.
Residência do segurado em local de difícil acesso.
Indisponibilidade do segurado para realização da perícia.
Falta de documentação indispensável para conclusão.
As necessidades de dilatação dos prazos, previstas ou não, serão informadas, em tempo e expressamente à seguradora
com as devidas fundamentações.
•
Participação em Juntas Médicas:
Juntas Médicas – Avaliações periciais realizadas por 03 médicos, geralmente, solicitadas pelo segurado quando há
uma negativa do benefício.
O relatório pericial justifica a caracterização do sinistro do ponto de vista médico, conforme condições
contratuais, e nos casos de discordância explica a não caracterização do mesmo.
Dos serviços prestados:
1) Recepção da documentação médica e administrativa por meio eletrônico.
2) Análise da documentação e discussão técnica com o analista responsável, caso necessário, por telefone, email ou
outra forma de conferência disponível.
3) Agendamento do procedimento junto ao segurado e médicos constituintes da junta.
4) Realização do exame pericial.
5) Emissão do relatório pericial para a seguradora assinado pelos componentes da junta médica em caso de
concordância.
6) Emissão de relatório pericial a parte em caso de discordância.
Da composição do relatório pericial:
1) Preâmbulo.
2) Histórico médico.
3) Descrição do exame clínico realizado.
4) Descrição dos documentos médico-legais de interesse para o caso em questão.
5) Discussão para fundamentar a conclusão.
6) Conclusão.
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Dos prazos:
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Para contato com segurado e seu assistente técnico – 02 dias úteis.
Para realização da Junta Médica – depende da disponibilidade de agenda do médico nomeado pelo
segurado e do médico desempatador.
Para emissão do relatório pericial – 02 dias úteis após realização da junta médica.
As necessidades de dilatação dos prazos, previstas ou não, serão informadas, em tempo e expressamente à seguradora
com as devidas fundamentações.
Exceções previstas:
9
9
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9
•
Ausência ou informações erradas para contato com o segurado e com o médico nomeado pelo mesmo.
Indisponibilidade do segurado para realização da perícia.
Indisponibilidade de agenda do desempatador e/ou do assistente técnico do segurado.
Falta de documentação indispensável para conclusão.
Parecer médico-legal securitário ou Perícia Médica Indireta
Análise de documentos médicos, sem exame físico do segurado, com finalidade de verificar a possibilidade da
caracterização de um sinistro.
Quando necessário, o parecer médico-legal indica quais os procedimentos, documentos e exames necessários para
esclarecer a dúvida da seguradora.
Dos serviços prestados:
1) Recepção da documentação médica e administrativa por meio eletrônico.
2) Análise da documentação e discussão técnica com o analista responsável, caso necessário, por telefone, email ou
outra forma de conferência disponível.
3) Emissão do parecer pericial para a seguradora com certificação digital.
Da composição do relatório pericial:
1) Preâmbulo.
2) Descrição dos documentos médico-legais de interesse para o caso em questão.
3) Discussão para fundamentar a conclusão.
4) Conclusão.
Dos prazos:
•
02 dias úteis.
As necessidades de dilatação dos prazos, previstas ou não, serão informadas, em tempo e expressamente à seguradora
com as devidas fundamentações.
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(31) 3291-1799
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Exceções previstas:
9
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Falta de documentação indispensável para conclusão.
Consulta médico-legal securitária (COMED)
Dos serviços prestados:
1)
2)
3)
4)
Acesso ao processo administrativo de regulação de benefícios virtualmente.
Análise da documentação disponível.
Respostas aos questionamentos solicitados.
Emissão de conclusão fundamentada baseada nos documentos e informações disponíveis.
Dos prazos:
9
01 dia útil a partir do recebimento da solicitação.
Contatos:
Telefone: (31) 3291- 1799 / (31) 9227- 1312
E-mail: [email protected]
Médicos responsáveis:
Wagner Fonseca Moreira da Silva – CRMMG 27152 – [email protected]
Weliton Barbosa Santos – CRMMG 8218 - [email protected]
Benigno Rocha da Silva – CRMMG 4569 - [email protected]