ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RECÉM – NASCIDO EM
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Dr. Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS/ SES/ DF
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal - HRAS
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação
mecânica (uso de premedicação para intubação semieletiva ou eletiva)
Autor (s): Paulo R. Margotto
Marta D. Rocha
Cássio R. Borges (Interno/ESCS)
Flávia Gomes de Campos (Interno/ESCS)
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão colocando um tubo
na minha garganta! Ah! Eu estou respirando melhor... Mas é
horrível este tubo!Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo
em mim: tem um na garganta, um na boca, dois no umbigo.
Meu corpo está cheio de adesivos, esparadrapos e fios. Mas o
pior são estas agulhadas que dão nos meus pés... Isto tudo dói
tanto! Porque me tiraram da barriga da minha mãe? Lá era tão
bom. Eu estava tão livre e tão quentinho... Sua respiração me
embalava e a batida do seu coração me acalmava ....
(Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de Ceci Mendonça de
Menezes, Médica do Hospital Maternidade Praça XV/RJ).
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Aspectos Gerais
 Mais da metade dos RN de
peso ao nascer entre 401-1500g
foram entubados na sala de
parto ;
 70% destes RN com peso menor
que 1500g ao nascer receberam
em algum momento VM durante
a sua hospitalização;
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
 Os RN com IG < 28 sem entre
64-100%
receberam
VM
em
média por 25 dias em 17 das UTI
Neonatais do Canadá, de jan/96
a Out/97.
 Mesmo os RN maiores e menos
imaturos
(28-32
sem),
também receberam VM
www.paulomargotto.com.br
47-93%
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Será que existem evidências acumuladas de que os
RN podem sentir dor?
•A partir de 16ª sem ocorre conexão entre neurônio
sensorial e células cuniformes da coluna.
• Com 12 a 16 sem foram demonstradas a presença da
substância P e os opiáceos endógenos dos gânglios
nestas áreas cuniformes.
• Com 24 sem as conexões sinápticas do córtex estão
completas.
• Com 30 sem, existe a mielinização quase que completa
com as vias de dor completamente prontas para serem
ativadas no tálamo, onde ocorre o processamento da
dor.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
os bebês tem a capacidade de transmissão de dor
•O efeito dor é codificado no giro cingulado
anterior e não na parte somatosensória do córtex.
•Estes bebês desenvolvem muito cedo um pouco
destas
estruturas
límbicas
e
elas
estão
praticamente formadas neste período de vida. A
codificação central para a dor talvez seja o evento
que se desenvolve precocemente.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
A intubação e VM são as maiores causas de dor e
estresse nos RN.
• A VM e os procedimentos invasivos relacionados são
associados com várias alterações;
→ Bioquímicas;
→ Fisiológicas e
→ Comportamentais, indicando que a dor e o estresse
no RN podem levar a instabilidade clínica e a um
prognóstico clínico adverso.
• Nos RN ventilados, a dor pode levar a agitação e
assincronia resultando em uma inadequada ventilação.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
RNPT são capazes de montar
uma resposta hormonal ao estresse
•A expressão desta resposta é o alto nível de
catecolaminas
• As concentrações de adrenalina e noraderenalina
correlacionam-se com a severidade da doença nos
RN pré-termos ventilados.
Respostas extremas (maiores níveis de catecolamina) nos RN
pré-termos doentes, foi associada com pior prognóstico (3 x
de morte e desabilidade aos 5-6 anos)
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
• Estudo realizado por Anand e cl avaliou RN submetidos
à cirurgia cardiovascular, os bebês foram randomizados em
dois grupos:
• 1 grupo recebeu halotano em pequenas doses e o 2º
sufentanil em altas doses (1000 vezes mais ativo que a
morfina).
• a mortalidade foi 27% naqueles que receberam
analgesia pós-operatória intermitente comparada com
0% nos que receberam fentanil contínuo ou terapia com
sufentanil.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
•Os bebês com sufentanil, a resposta a epinefrina,
noreprinefrina, cortisol, glucagon e aldosterona foi
muita mais baixa em relação aos RN que receberam
halotano e morfina
•O grupo da morfina teve mais severa hiperglicemia e
acidose láctica; o lactato e o acetoacetado foram
significativamente maiores durante a cirurgia.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
•Os RN que receberam doses baixas de halotano e
morfina, o nível de cortisol (hormônio do estresse) era
muito maior.
• A mortalidade, foi menor nos bebês que tinham maior
controle da dor.
•Os bebês que tinham menor controle da dor
desenvolviam
acidose
com
metabólica,
necrosante.
www.paulomargotto.com.br
maior
CID
freqüência
hipotensão,
e
enterocolite
sepses,
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
• Portanto, há várias
razões para considerar o
tratamento da dor e do
estresse do neonato.
•É humano e ético dar
conforto e aliviar a dor.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
•Os tipos de abordagem não farmacológica da dor
neonatal incluem:
•Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais.
•Para a parte física:
•posicionamento,
• o falar,
• música.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
• A música facilita a estabilidade fisiológica;
• se parar a música, o PaO2 diminui.
• Melhora a freqüência cardíaca do neonato.
•A sucção não nutritiva, melhora a PaO2 e reduz a dor.
• A chupeta libera serotonina
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
• o sabor doce tem o efeito analgésico.
• Usa-se mergulhar a chupeta em sacarose (0,1 ml)
• O pico de efetividade é de 2 minutos e quando
repetido, 2 minutos a cada 3 vezes
•Para os RN de termo, usar 1-2 ml de sacarose.
•Para os bebês com < de 27 sem, usar com cautela,
aos dados não estão muito bem estabelecidos.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
www.paulomargotto.com.br Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
• Conforto materno:
• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;
• a ocitocina conjuga, regula e potencializa a
excreção de opiáceos endógenos.
•Administrar leite materno antes da venopunção
mostrou redução da dor nos RN a termo.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas não Farmacológicas
•O cuidado Canguru, de Ray e
Matinez da Colômbia
• Reduz o choro em até 82%
• As caretas faciais em 65%.
•As mães reconhecem o choro de
seus bebês.
•Mas, a voz da mãe não é eficaz na
redução da dor.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
•Não há consenso universal
•No Reino Unido, em 239 Unidades Neonatais
•37% delas usavam sedação antes da intubação e
somente 14% tinham norma escrita.
• A morfina foi a droga mais usada (66%), outros opióides
e benzodiazepínicos menos freqüentemente.
•O uso de relaxante muscular foi feito por 22% e as doses
das drogas tiveram uma ampla variedade.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Fentanil
Vantagens:
• rápida analgesia,
• estabilidade hemodinâmica (não afeta a pressão arterial)
• Bloqueia resposta ao estresse
• Previne aumento da RVPulm; cruza rápido a barreira
hemato-encefálica (lipofílico)
• Menor liberação de histamina comparado à morfina
Dose usual: EV continua 0,5 a 2 mcg/kg/h
Eventualmente doses mais altas
Dose em ml = dose em mcg x peso x 24 /50mcg ou
78,5mcg)
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Fentanil
Desvantagens
•Rigidez da caixa torácica (> 2mcg/Kg/h) em push
•Aumento da pressão intracraniana
•Antidoto: Naloxone
• Dependência após dose acumulada de (1,6mg/kg a
2,5mg/kg)
ou após 5-9 dias de infusão contínua.
• A abstinência pode ser minimizada por uma
desmame lento (diminuir inicialmente 25%, seguido
por diminuição de 10% cada 4h.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Fentanil
• Metanálise do uso endovenoso de fentanil nos RN
ventilados com idade gestacional ≥ a 28 sem realizado
pelo grupo de Aranda (Pediatric Academic Meeting,
2004), evidenciou que:
• o fentanil reduziu as medidas fisiológicas e
comportamentais
da
dor
e
estresse
nos
RN
ventilados, podendo resultar em um aumento dos
parâmetros do ventilador.
•Lago e cl. Desmame 24 antes: sem diferenças nas
variáveis ventilatórias e duração da ventilação
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
• potente efeito analgésico e sedativo,
• ação
prolongada
e
menor
potencial
para
a
tolerância.
• Vida média mais longa. 9 h em RNPT e 6,5 h em RNT
(2 hs em crianças maiores e adultos)
• O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com
placebo, não deu suporte ao uso de rotina de morfina
nos RN ventilados pela falta de efeitos analgésicos
mensuráveis
e
ausência
de
prognóstico neurológico ruim.
www.paulomargotto.com.br
efeito
benéfico
no
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•Hall e cols
Maior tempo de ventilação e nutrição parenteral
• NEOPAIN (Anand, 2004)
• Não houve diferença entre os grupos quanto;
ao óbito, hemorragia intraventricular e leucomalácia
periventricular. Houve uma tendência, em determinadas
idades gestacionais ao aumento da leucomalácia
periventricular no grupo morfina e hipotensão arterial
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•NEOPAIN (Anand, 2004): 898 RN (23-32 semanas)
RN do grupo morfina que receberam dose
adicional apresentaram significativamente maior
incidência
de
severa
HIV
seja,
uma
(p=0,0024),
ou
hemorragia
intraventricular
(19%
versus
duplicação:
grave
no
a
grupo
placebo foi de 4% versus 16% no rótulo aberto.
www.paulomargotto.com.br
9%
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•Bhandari e cl
•RN do grupo morfina requereram mais tempo em
ventilação, principalmente para os RN entre 27-29
sem e 30-32 sem de IG
•Os RN que necessitaram doses adicionais de
morfina (eram RN mais doentes) apresentaram maior
incidência de escape de ar, maior duração de
ventilação de alta freqüência, CPAP nasal e
Oxigenioterapia.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•Dados experimentais de Hu e cl in vitro indicam que:
• a morfina aumenta a apoptose da micróglia
fetal humana e de elementos neuronais
(aproximadamente 4 X mais em relação às células
controles)
•O naloxone bloqueia esta ação da morfina,
sugerindo haver o envolvimento de um
mecanismo via receptor de opiáceo, havendo
também a possibilidade do envolvimento da
caspase-3.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•McGregor e cl não evidenciaram qualquer efeito
adverso na inteligência, função motora ou
comportamental aos 5-6 anos nas crianças que
receberam morfina no período neonatal (<34 sem);
sob VM.
•Houve uma tendência a melhor desempenho no
grupo exposto à morfina no período neonatal.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•Os autores concluíram que a infusão de morfina
reduz a dor e o estresse nos RN pré-termos
ventilados, mas pode aumentar a VM.
• Recentemente Danilyn e cl evidenciaram que os
neonatos
durante
asfixiados
a
1ª
Sem
que
de
receberam
vida
opióides
demonstraram
significativamente menos injúria cerebral em todas
as regiões cerebrais estudadas com ressonância
magnética.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas – OPIÓIDES
Morfina
•Os autores concluem:
• os opióides podem aumentar a resistência do
cérebro aos insultos hipóxico-isquêmicos.
• Mecanismo de ação:
parece envolver a ↓ do Ca intracelular como
resultado da hiperpolarização opióide-induzida.
O baixo Ca intracelular previne a ativação das
proteases destrutivas cálcio - dependentes,
endonucleases e lipases, diminuindo assim a
lesão neurológica.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Opióides
Reações adversas
• síndrome de abstinência
•Rigidez da caixa torácica
•laringoespasmo em RN a termo e pré-termos,
• íleo paralítico no RN ventilados,
• retenção urinária e hipotensão e bradicardia
• Ventilação prolongada
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
•Benzodiazepínicos, como o midazolam
Apresentam uso empirico com poucos estudos que
dando suporte a segurança e eficácia destas drogas na
população neonatal
•Benzodiazepínicos:
• promovem sedação, mas não analgesia,
•não devendo ser usados no lugar dos analgésicos,
suprimem as respostas comportamentais a dor.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
• 3 ensaios clínicos randomizados
(Arya e cl, Jacqz-Aigrain e cl e Anand e cl)
• evidência inconclusiva quanto à segurança e a
efetividade do midazolam na sedação dos RN.
•Embora pareça que a infusão de midazolam possa
ter algum efeito como redução do nível de
consciência, FC e PA, medidas de conforto e
ventilação sincronizada podem alcançar os mesmos
objetivos.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
• Efeitos adversos neurológicos associados
• deficiente nível de consciência,
• movimentos discinéticos,
•mioclonia e
•atividade epileptiforme.
• Bergman e cl descreveram posturas distônicas,
deficiente atenção visual, deficiente interação social e
coreoatetose em crianças que fizeram uso de
midazolam com fentanil por 4-11 dias (os sintomas
reverteram entre 5 dias a 4 semanas).
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
• Dois estudos têm relatado:
• significante ↓ da velocidade do fluxo sangüíneo na
artéria cerebral média nos RN prematuros com a
administração de push de midazolam
• (12% no estudo de Harte e cl e 25-43% no estudo de
van Straaten e cl)
• Este efeito durou 1 h e esteve diretamente
relacionado com a queda da PA (esta caiu entre 823% no estudo de van Straaten e cl)
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
•Waisman e cl descreveram espasmos mioclônicos,
•Modanlou e Beharry,relacionam o mecanismo da
hipotensão à vasodilatação relacionada aos níveis de
prostanóide extravascular e cálcio
• Ahmad e cl, em estudo experimental, evidenciaram
que após uma ataque de midazolam houve alteração
na produção de prostanóide sistêmico e no seio sagital.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
•Burtin e cl relataram hipotensão arterial em 6 RN com DMH
após ataque do midazolam (5 casos) ou durante a
administração associada com o fentanil (5 casos).
• Dose de ataque de midazolam em RN prematuro, assim
como a associação com o fentanil deve ser feita com
muito cuidado, em especial em vigência de instabilidade
hemodinâmica.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Sedativos e Hipnóticos
Segundo Gulczynska, o midazolam produz efeitos adversos
que podem piorar tão precoce como tardiamente o
prognóstico.
O uso de infusão endovenosa de midazolam não pode
ser recomendado para a população de RNPT
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Ketamina
•Derivado fenciclidina
• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM.
• Aumenta as secreções e possíveis efeitos disfóricos,
associa-se agentes anticolinérgicos e um benzodiazepínicos.
•o uso em RNPT, deveria ser evitado, por falta de dados a
respeito dos riscos e /ou benefícios.
• Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e
pelo antagonismo ao receptor μ.
www.paulomargotto.com.br
possivelmente
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
Medidas Farmacológicas
Ketamina
• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas
durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode
iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no
cérebro de ratos em desenvolvimento
• as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo
para avaliar o papel potencial da ketamina no controle da
dor dos recém-nascidos prematuros doentes.
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
Procedimento potencialmente doloroso, estressante
associado com:
•elevação da pressão intracraniana e pressão art. Sist.
• variabilidade da Freqüência cardíaca
•Maior tempo para a intubação
Alterações que são suficientes para produzir lesão de
reperfusão, congestão venosa associada com
Hemorragia Intraventrivular e Leucomalácia
• Pesquisas – na maioria das UTI neonatais não é utilizada
com freqüência (23% x 90% UTI Pediátrica)
Estão os recém-nascidos recebendo premedicação antes da
intubação eletiva?
Autor (s): Sarkar S, et al. Apresentação: Iúri Leão de Almeida
Premedicação em Intubação
semi-eletiva ou eletiva


Intubação traqueal é um dos procedimentos
estressantes mais realizados nas UTIs
neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedação, o
procedimento está associado a dor e
respostas fisiológicas adversas, como:





Hipoxia
Bradicardia
Hipertensão arterial sistêmica
Hipertensão intracraniana
Hemorragia intraventricular em pré-termos.
Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM,2006
Premedicação em Intubação
semi-eletiva ou eletiva


A pré-medicação potencialmente diminui os
efeitos deletérios da intubação, é mais
humana e tem uma crescente comprovação
científica que melhora a estabilidade
fisiológica e facilita o procedimento.
Em 1992, uma pesquisa mostrou que a
minoria dos neonatologistas usava prémedicação e apenas 3% usavam relaxantes
musculares.
Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM,2006
Are newborns receiving premedication before elective
intubation?)
Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM
J Perinatol 2006: 26, 286–289







Dos 100 contactados, 78 responderam
Usam pré-medicação sempre: 43,6%
Usam pré-medicação ocasionalmente: 28,2%
Usam pré-medicação nunca: 28,2%
Dos que usam pré-medicação sempre, apenas 47%
têm rotina escrita sobre o assunto.
Dos que usam pré-medicação ocasionalmente,
nenhum tem rotina escrita sobre o assunto.
Dos que nunca usam pré-medicação, 13,6% têm
rotina escrita sobre o assunto.
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
• Midazolam:
não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil
parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; não é
analgésico; maior necessidade de reanimação; maior
tendência a hipoxemia
•Morfina :
não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5
min (pico entre 15-30 min):não permite suficiente
relaxamento para visualizar a via aérea
Período longo de início de ação para uma intubação.
• Morfina e Fentanil foram as mais utilizadas
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
Extrapolação de criança maior e adulto: é inapropriado
intubar RN acordado (evidências fracas para diferentes drogas)
O guideline de Gupta, propõe:
- Fentanil: 2 mcg/kg
- Se for indicado relaxante muscular
succinilcolina : 0,1mg/kg, precedido de
Atropina: 0,01mg/kg
• não causa produção de histamina, não
ocorrendo broncoespasmo.
• São preservados:
•débito cardíaco, a resistência vascular sistêmica,
• resistência vascular pulmonar e a pressão de
oclusão da artéria pulmonar
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conclusões
•A UTI Neonatal é uma experiência dolorosa
com importantes repercussões presentes e futuras
•O nº de procedimentos é maior nos RN com V. Mecânica
para estes considerar a utilização de opióides.
O uso de midazolam: critérios rigorosos
A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN
na UTI Neonatal é restringir os procedimentos dolorosos:
Punções de calcanhares,aspiração de traquéia, fixação de catéteres, agrupar
Procedimentos.
EVITAR: DBP, ECN, HP/HIB:causas de morbidade a longo prazo
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Tabela de Drogas
Droga
Paracetamol
Lidocaína 0,5%
(sem adrenalina)
Analgesia
Dose
Apresentação
10-15 mg/Kg:
Tylenol -gotas
RN termo
200mg/ ml
10 mg/Kg:
Dôrico - 100
RN prematuro
mg/ml
6/6hs
(5 mg/gota)
5 mg/Kg subcutâneo
Sedação
Hidrato de Cloral 20% 20-50 mg/kg/dose VO
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Tabela de Drogas
Analgesia
Droga
Dose
Apresentação
Observação
Fentanil
 37 sem - Dor :
moderada:0,5-1,0µg/Kg/h
intensa :1,0-2,0 µg/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada :0,5 µg/Kg/h
intensa
:1,0 µg/Kg/h
Fentanil Naloxane
1 ml = 50 µg (Narcan)
1 ml = 78,5 µg Antídoto
Morfina
 37 sem - Dor :
moderada : 5-10 µg/Kg/h
intensa
: 10-20 µg/Kg/h
< 37 sem - Dor:
moderada : 2 - 5 µg/ Kg /h
intensa
: 5 -10 µg/ Kg /h
Dimorf
*1 ml = 10mg =
10.000µg
*1 ml = 5mg =
5000µg
www.paulomargotto.com.br
Naloxone
(Narcan)
Antídoto:
0,01mg/ / Kg
1ml=0,4mg
(0,025ml/Kg)
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Tabela de Drogas
Sedação
Midazolam
0,1-0,6 µg/Kg/min
Dormonid
Lanexat
via nasal:
1ml =
antídoto
0,2 – 0,3 mg/Kg
5000µg
0,01mg/Kg
(mesmo produto EV)
15 mg/3ml
1ml =0,1mg
www.paulomargotto.com.br
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO
RN em V. MECÂNICA
Dra. Marta D.Rocha/Dr. Paulo R. Margotto
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO
RN em V. MECÂNICA



















REFERÊNCIAS
1-Aranda JV, et al. Analgesia and sedation during mechanical-ventilation in neonates. C Ther 2005;27:877-99
2-Aranda JV. Analgesia e sedação no recém-nascido.4o Simpósio Internacional do Rio de Janeiro, 26 a 287 de agosto de 2005
(disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal)
3-Barker DP, Rutter N. Stress, severity of illness, and outcome in ventilated preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
1996;75:F187-90
4-Evans DJ, et al. Neonatal catecholamine levels and neurodevelopmental outcome: a cohort study. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2000;84:F49-F52
5-Anand KJS, et al. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in
neonatal cardiac surgery. New England J Med 1992;326:1-9
6- Butt ML, Kisilevsky BS, Music modulates behavior of premature infants following heel lance. Can Nurs Res 2000;31:17-39
7-Bo LK, Callaghan P. Soothing pain-elicited distress in chinese neonates. Pediatrics 2000;105:E49
8-Blass EM, Watt LB. Suckling-and sucrose-induced analgesia in human newborns. Pain 1999;83:611-23), 1999
9-Stevens B, et al. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2004
10- Upadhyay A, et al. Analgesic effect of expressed breast milk in procedural pain in term neonates: a randomized, placebocontrolled, double-blind trial. Acta Paediatr 2004;93:518-22
11- Gray L, et al. Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns. Pediatrics 2000;105:E14
12- Grunau RE, et al. Does prone or supine position influence pain responses in preterm infants at 32 weeks gestational age?
Clin J Pain 2004;20:76-82
13-Whyte S, et al. Premedication before intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F38-F41
14-Sperry RJ, et al. Fentanyl and sufentanil increase intracranial pressure in head trauma patients. Anesthesiology 1992;77:416420
15-Guinsburg R, et al. Physiological, hormonal, and behavioral responses to a single fentanyl dose in intubated and ventilated
preterm neonates. J Pediatr 1998;132:954-9)
16-Katz r, ET AL. Prospective study on the occurrence of withdrawal in critically in children who receive fentanyl by continuous
infusion. Crit Care Med 1994;22;763-767
17- Taddio A.Opioid analgesia for infants in the neonatal Intensive Care Unit. Clin Perinatol 2002;29:493-509
18-Caron E, Maguire DP. Assessment and management of pain, sedation, and narcotic physical dependency of the infant on
ECMO. J Perinatal Neonatal Nurs 1990;4:63-74
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA


















19-Lago P, et al. Randomized controlled trial of low dose fentanyl infusion in preterm infants with hyaline
membrane disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F194-F197
20- Simons SHP, et al. Routine morphine infusion in preterm newborns who received ventilatory support-a
randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2419-2427
21- Anand, KJS. Effects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary outcomes from the
NEOPAIN randomized trial. Lancet 2004; 363:1673-1682
22-Hall RW, et al. Morphine, hypotension, and adverse outcomes among preterm neonates: who's to
blame? Secondary results from the NEOPAIN trial. Pediatrics. 2005 ;115:1351-9.
23- Bhandari V, et al. Morphine administration and short-term pulmonary outcomes among ventilated
preterm infants. Pediatrics 2005 Aug;1156:352-9)
24- Hu S, et al. Morphine induces apoptosis of human microglia and neurons. Neuropharmacology
2002;42:829-36
25-Anand KJS. Morphine, hypotension, and intraventricular hemorrhage. (in reply). Pediatrics
2006;117:250-253
26- McGregor, et al. Outcome at 5-6 years prematurely born children who received morphine as neonates.
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F40-3
27- Levene M. Morphine sedation in ventilated newborns: who are we treating? Pediatrics 2005; 116:492-3
28- Wood CM, et al. Randomized double blind trial of morphine versus diamorphine for sedation of preterm
neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F34-F39
29- Saarennnaa E, et al. Advantages of fentanyl over morphine in analgesia for ventilated newborn infants
after birth: a randomized trial. J Pediatr 1999;134:144-50
30- Danilyn M, et al. Use of opioids in asphyxiated term neonates: effects on neuroimaging and clinical
outcome. Pediatr Res 2005;57:873-878
31- da Silva, et al. Seizure and electroencephalographic changes in the newborn period induced by opiates
and corrected by naloxone infusion. J Perinatol 1999;19:120-3
32- Ng E, et al. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit.
Cochrane. www.nichd.nih.gov/cochrane (consultado em 10/04//2006)
33- Stevens B, et al. Treatment of pain in the neonatal Intensive Care Unit. Pediatr Clin North Am
2000;47:633-50
34- Burtin P, et al. Population pharmaclkinetics of midazolam in neonates. Clin Pharmacol Ther
1994;56:615-25
35-Hebebrand J, et al. Early ontogeny of central benzodiazepine receptor in human embryos and fetuses.
Life Sci 1988;43:2127-36
36- Arya V, et al (Midazolam sedation in mechanically ventilated newborns: a double blind randomized
placebo
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO
RN em V. MECÂNICA

















controlled trial. Indian Pediatrics 2001;38:967-972
37-Jacqz-Aigrain E, et al. Placebo-controlled trial of midazolam sedation in mechanical ventilated newborn babies. Lancet
1994;344:646-650 (Commentary. Linda Frank (Year Book of Neonatal and Perinatal Medicine, 1995, Mosby-Yar Book, Inc.)
38- Anand KJS, et al. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support. Arch Pediatr Adolesc Med
1999;153:331-338
39--Bergman I, et al. Reversible neurologic abnormalities associated with prolonged intravenous midazolam and fentanyl
administration. J Pediatr 1991;119:6444-9
40-Harte GJ, et al. Haemodynamic responses and population pharmacokinetics of midazolam following administration to
ventilated, preterm neonates. J Paediatr Child Health 1997;33:335-8.
41--van Straaten HL, et al. Comparison of the effect of midazolam or vecuronium on blood pressure and cerebral blood flow
velocity in the premature newborn. Dev Pharmacol Ther 1992;19:191-5
42 -Waisman D, et al. Myoclonic movements in very low birth weight premature infants associated with midazolam intravenous
bolus administration. Pediatrics 1999;104:3
43-Almad R, et al. Changes in cerebral venous prostanoids during midazolam-induced cerebrovascular hypotension in newborn
piglets. Crit Care Med 2000;28:2429-36
44-Burtin P, et . Hypotension with midazolam and fentatnyl in the newborn. Lancet 1991;337:1545-1546
45-Jacqz-Aigrain E, et al. Pharmacokinetics of midazolam during continuous infusion in critically ill neonates. J Clin Pharmacol
1992;42:329-32
46 -Gulczynska E. Midazolam-how safe is it in sedation of newborn? Pol Merkuriusz Lek 2005;19:816-8
47- Brislin RP, Rose JB. Pediatric acute pain management. Anesthesiol Clin North America 2005;23:789-814
48- Perlman JM. Morphine, hypotension and intraventricular hemorrhage in the ventilated premature infant (commentary).
Pediatrics 2005;115:1416-1418
49- Ikonomidou C, et al. Blockade of NMDA receptors and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Science
1999;283:70-74
50-Dempsey EM, et al. Facilitation of neonatal end tracheal intubation with mivacurium and fentanyl in the NICU. Arch Dis Child
Neonatal Ed 2006 (Feb 7)
51-Byrne E, et al. Should premedicationm be used for semi-urgent or elective intubation in neonates. Arch Dis Child 91;79-83
52-Shah V, Ohlsson A. The effectiveness of premedication for endotracheal intubation in mechanically ventilated neonates: a
systematic review. Clin Perinatol 2002;29:535-553
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V.
MECÂNICA

















53-Simon L, et al. Premedication for tracheal intubation: a prospective survey in 75 neonatal and pediatric
intensive care units. Crit Care Med 2004;32:565-568
54-Attardi DM, et al. Premedication for intubation in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2000;83:F160
55-Bonow F, e cl. Avaliação do procedimento de intubação traqueal em unidades de referência de terapia
intensiva pediátricas e neonatais. J Pediatr (Rio J) 2004;80:355-62
55a-Sarkar S, Schumacher RE, et al. Are newborns receiving premedication before elective intubation? J
Perinatol 2006;26:286-289
56-Millar C, Bissonnette B. A wake intubation increases intracranial pressure without affecting cerebral
blood flow velocity in infants. Can J Anaesth 1994;41:281-7
57-Marshall TA, et al. Physiologic changes associated with endotracheal intubation in preterm infants. Crit
Care Med 1984;12:501-3
58-Charton AJ, Greenhough SG. Blood pressure response of neonates to tracheal intubation. Anaesthesia
1988;43:744-6
59-Lemyre B, et al. Morphine for elective endotracheal intubation in neonates: a randomized trial. BMC
Pediatrics 2004:4:20
60-Stow PJ, e t al. Anterior fonatanelle pressure responses to tracheal intubation in the awake and
anaesthetized infant. Br J Anasth 1988;60:67-70
61-Pokela MI, Koivisto M. Physiological changes, plasma beta-endorphin and cortisol responses to tracheal
intubation in neonates. Acta Paediatr 1994;83:151-6
62-Anand KJS. Tracheal intubation in neonates, infants, and children: is there a right way? Crit Care Med
2004;32:614-6
63-Gupta S. Premedication of neonates revisited. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F3841.Electronic letters published (26 october 2000)
64-Simons SHP, et al. Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and
analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1058-1064
65- Anand KS. Repercussões a longo prazo da dor no período neonatal. – XVII Congresso Brasileiro de
Perinatologia, Florianópolis, 10-14/11/2001 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal).
66-Anand KS. Importância da dor neonatal. XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia, Florianópolis, 1014/11/2001 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal).
67-Ng E, et al. Safety of benzodiazepines in newborns. Ann Pharmacother 2002;36:1150-5
68--Bellú R, et al. Opioids for neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane System Rev, 29/3/2006
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO
RN em V. MECÂNICA




69-Kennedy KA, Tyson JE. Narcotic analgesia for ventilated newborns:
are placebo-controlled trials ethical and necessary? J Pediatr
1999;134:144-50
70—Guinsburg R. Abordagem não farmacológica da dor do recémnascido
XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia, Florianópolis, 1014/11/2001 (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor
Neonatal).
71- Margotto, PR, Nunes D. Dor Neonatal. Em. Margotto, PR.
Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília,
2006, pg 129-137.
Paulo R. Margotto
AOS 5 D APTP 205
XXX06132333614 / XXX6199868953/[email protected]
.....Disseram que sou um bebê-canguru,
por isso fico assim grudadinho na minha
mãe. Que bom! Todos os bebês
prematuros, como eu, deveriam ser
bebês-cangurus também; aí eles seriam
felizes como eu sou! Já estou
esquecendo tudo que fizeram comigo...
(Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de
Ceci Mendonça de Menezes, Médica do
Hospital Maternidade Praça XV/RJ)