UTI NEONATAL: BARULHENTA, ESTRESSANTE E
DOLOROSA.
Podemos mudar !
2º Encontro Neonatal em Fortaleza
22-23 de setembro de 2011
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Estresse!!!
Prof. Do Curso de Medicina da
Escola Superior de Ciências da
Saúde (ESCS) – Hospital de EnsinoHospital Regional da Asa Sul/SES/DF
UTI NEONATAL: Sala de Intenso desenvolvimento cerebral
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
• Feto: bem organizado no ambiente intra-uterino
• (estímulo materno desenvolvimento e emerge
a organização)
• Nascimento: transição obrigatória que rompe a
organização fetal
• O recém-nascido (RN) organiza-se para a
resposta extra-uterina
• RN ORGANIZADO:-interage com o ambiente
-tolera a intervenção
sem interferências nas funções fisiológicas e
comportamentais
Blackburn,1998; Merestein,2006
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Organização do Sistema
Nervoso Central
É o último a madurar (ao nascer é imaturo)
Etapas
• Neurulação
• Migração (completa com 34-36 semanas)
• Organização (5º -6º mês gestação a 1 ano)
• Mielinização (20ª sema gest a vida adulta)
Experiências precoces positivas
• melhor organização das funções cerebrais
• Autocontrole dos estressores ambientais Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento
crítico
-são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto!
(neurônios corticais: aumenta 10x mais entre 17-32sem (pico
entre 28-32sem): São programadas para locais específicos no
cérebro
Rabinowicz,1996;Puchalski,2002;Als, 2004
A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou
subdesenvolvimento de outra via
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Sistema Sensorial:sequência específica
• -estímulos táteis, propriocepção
vestibular, olfatório, gustatório, audição e
visão
Na UTI Neonatal: exposto a estes
estímulos ao mesmo tempo
Tamez,2009; VandenBerg, 2007
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Desenvolvimento das vias sensórias
Durante a gestação
Concepção
Termo
Exposição das vias sensórias
na UTI Neonatal
Contínuo Moderado Mínimo
Tátil
Tátil
Vestibular
Vestibular
Olfatório
Olfatório
Gustatório
Gustatório
Audição
Visual
Audição
Visual
Blackburn, 1998
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
• Audição e visão: imaturos nos RN pré-termos
(são os que mais recebem input sensoriais na
UTI)
• Cérebro: fortifica e retem conexões usadas
repetidamente (o uso impróprio pode afetar o
desenvolvimento cerebral)
• O mesmo estímulo, se intenso ou em um tempo
atípico interfere com o desenvolvimento do
sistema, assim como os outros sistemas
sensórios
Graven, 2000
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Ocorrendo excessiva estimulação
no RN que necessita se
organizar para promover organização neurocomportamental
Afeta o status fisiológico com alterações comportamentais e
fisiológicas
Fontes de estresses
• Procedimentos médicos e cirúrgicos
gasto energético;
• Dor
altera a cura e o
• Processos patológicos
recuperação e o crescimento
• Intervenções para cuidados
• Ambiente físico: ruído e luz
O ambiente importante papel na modificação do estressse
RN em um estado de instabilidade fisiológico (prematuro)
Bremmer, 2003
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
O Nascimento prematuro
 desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal
(período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral)
 rompe a progressão do desenvolvimento das
estruturas cerebrais
Afeta várias áreas críticas do cresc.cerebral:
Migração celular
Sinaptogênese
Na UTI:
Mielinização
desenvolvimento
Organização do cérebro
ao mesmo tempo
Cérebro sem habilidade de interação
Com o estress, ruido, luz
O desenv. Sensorial neonatal amadurece em uma seqüência
especifica:audição
visão
VandenBerg KA, 2007
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Estresse: (inicia com 23 semanas!)
• estado antagônico resultante de fatores
que ameaçam a homeostase ou o bem
estar de um organismo
• Tolerância excedida
sofrimento
Efeitos adversos no desenv e cresc
cérebro
lesão hipotalâmica
Barker,1996
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
• SOM: vibração em um meio (ar) que tem intensidade,
frequência, periodicidade e duração
• OUVIR: habilidade de discriminar entre sons de diferentes
frequencias, intensidades e duração
• RUÍDO: som indesejável; potente estressor (comparável aos
efeitos detrimentais dos aminoglicosídeos no
desenvolvimento da cóclea)
• Som/Níveis de Som: AAP: manter <45dB ( a noite:35dB)
Bremmer, 2003; Buckland,2003
(UTIs:50-90dB com pico de 120dB)
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
UTI Neonatal
ambiente inapropriado para o desenvolvimento
neuropsicomotor do prematuro
(interrompe o ciclo do estado de sono alerta)
• ambiente muito iluminado
• ruídos contínuos (alarmes de incubadoras, bombas de
infusão, ventiladores, conversas, telefones, fechamento
de portas
estressores para um cérebro em
desenvolvimento
Consequências: dificuldades de
Margotto,PR,2011
atenção/aprendizado;dificuldades em
permanecer alerta/quieto;alterações nos
padrões normais do sono
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
• UTI Neonatal: experiência dolorosa
• 10s 14dias: 14 proced/dia (1/3-analgésicos)
(Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!)
• (RN de 23 sem-488 proced dolorosos
-a maioria no primeiro dia
-63,6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs)
Cordero L(2001): 4hs (90RN)
8 hs (90RN) -27 sem
sem diferenças em:
infecção nosocomial/pneumonia associada a
ventilação/colonização bact via
Barker,1995;Anand, 2001;
Simons,2003;Badr,2010;
aérea/reintubação,DBP/mortalidade
Carvalho, 2000
A redução da aspiração traqueal parece ser segura!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Quanto mais prematuro, mais frequentes são as
interrupções nas 24 horas (interfere no
biorritmo e o ciclo de variação noite/dia)
• Consequências: dificuldades de
atenção/aprendizado;dificuldades em
permanecer alerta/quieto;alterações nos
padrões normais do sono
Tamez, 2009;Bremmer, 2003
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Desenvolvimento da audição
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Os níveis de ruídos chegam a ultrapassar 90 dB
Margotto,PR,2011
Tamez,2009; Bremmer, 2003
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
E durante o transporte de recém-nascidos
doentes?
Os níveis de som foram maiores em aviões e helicópteros do que
em ambulâncias, chegando a ser maior que 120dB Buckland,2003
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Os PRÉ-TERMOS tem menor autonomia e são mais
vulneráveis ao barulho pela inabilidade de filtrar e
processar estímulos nervosos
• 26-28sem: o sistema autônomo insuficientemente
maduro. (assim o barulho pode causar mudanças
fisiológicas em coração, pressão arterial (PA),
respiração e oxigenação)
Manter o estado psicológico estável é crucial,
especialmente durante este tempo crítico de
desenvolvimento SNC, quando os circúitos neurais
são mais rapidamente formados
Margotto,PR,2011
Wachman, 2011
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Repetida excitação:
BARULHO
-depleção dos recursos fisiológicos e reservas
energéticas
-interferência com o sono:fadiga
fadiga, FC pressão intracraniana
Consumo de glicose
- oxigenação
-agitação, choro,irritabilidade, peristalse intestinal
Interação com drogas ototóxicas (aminoglicosídeos):
efeito aditivo na perda auditiva
Margotto,PR,2011
Wachman,2011;Graven, 2000; Blackburn, 1998
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Turk et al(2009):
RN <1000g
14 sobreviventes em até 18-22 meses
Com os tampões pontuaram mais que os controles no
Bayley Mental Development Index
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Efeitos no neurodesenvolvimento a longo prazo
Linguagem e desenvolvimento
• Stromswold and Sheffield (2004)
– Barulho
nas
UTIN
sobre
linguagem
e
desenvolvimento
– 382 pais de crianças ex-pré-termos avaliararam
retrospectivamente o nível de som das suas crianças
na UTI Neonatal e avaliaram o desenvolvimento
linguístico da criança
O nível de barulho foi melhor preditor independente de
desenvolvimento de linguagem que IG, peso ao
nascer ou status socioeconômico
Ob:estudo limitado pela subjetividade
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Li WG , 2009: Randomizaram 100 RN
ventilados para uso de plug no ouvido
Resultados:
• Perda auditiva
-total:23% plug x 35% controle(p<0,05)
-leve:15% pug x 23% controle (p<0,05)
• Hemorragia intraventricular ou leucomalácia
periventricular
-21% plug x 42% controle (p<0,05)
• Inteligência
-MDI e PDI: maior no grupo plug x controle
(p<0,05)
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
•
•
•
•
Riscos para os cuidadores
Alterações nas respostas fisiológicas:
hipertensão, hiperglicemia, aumento de
colesterol, aumento da motilidade
gastrintestinal, etc
Alterações nas respostas emocionais e
comportamentais:fadiga, irritabilidade
Pode provocar lesões auditivas
Pode provocar problemas em dormir, distúrbios
na concentração e comunicação (risco de erros
na administração de medicamentos)
Thomas, 2000
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
BARULHO
Agência de Proteção Ambiental dos
EUA:exposição ao ruído em adultos
• -não exceder 90dB (máximo 8 hs);95dB
(máximo de 4 hs) e 100 dB (máximo de 2
hs)
• -não expor a níveis contínuos >115dB ou
esporádicos >140dB
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
LUZ!!!
LUZ: Iluminação das UTI Neonatais
Tem aumentado 5-10 vezes mais em relação aos últimos 30 anos
Desenvolvimento do Sistema visual: último a se desenvolver
Fielder, 2000;Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
LUZ!!!
LUZ
Desenvolvimento do Sistema visual: último a se desenvolver
Maturação do sistema visual: depende da interação do ambiente
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
LUZ!!!
• LUZ: recomendação (AAP)
-máximo de 60 foot-candles (fc=650 lux) para observação e
-100 fc (1080 lux )para procedimento.
UTIS: varia entre 24-140 fc (260 a 1512 lux)!
• Outras exposições a luz
-procedimento com luz: 200-300fc
-fototerapia:300-400ftc
(cobertura ocular: segura 90% da luz; no entanto, 50%
destas coberturas saem)
-RN de muito baixo peso
• Maior suceptibilidade de exposição da retina à luz
-olhos slitlike do que fechados
-maior tamanho da pupila
-diminuição da resposta pupilar a luz
-exame oftalmoscópico: dilatação pupilar dura 18 horas
Fielder, 2000; Blackburn, 1998
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
LUZ!!!
LUZ
• input visual alterados (animais) modifica a
resposta dos neurônios corticais e pode
interferir com o desenvolvimento da visão e o
processamento visual
• Pré-termos: maior risco para problemas visuais:
• -estrabismo, erros de refração, ambliopia,
deficits de processamento visual e retinopatia
da prematuridade
Blackburn, 1998
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
LUZ!!!
LUZ
• Entre 23-30 sem :iluminação excessiva
interfere com o
desenvolvimento do sistema ocular, desconforto, estresse e alterações
fisiológicas e comportamentais
• Escuridão por períodos prolongados: interferência no desenvolvimento
da retina
• Exposição contínua a luz: alterações comportamentais e estados de
organização, alterações no ciclo do sono, queda de SatO2
• Ciclo circadiano (dia/noite):melhor ganho ponderal, maior estabilidade
do sistema respiratório, reduz FC, PA e atividade motora
O SEU USO É RECOMENDADO NA UTI NEONATAL
•
A implementação da luz cíclica para o RN pré -termo pode ajudá-lo
a promover o ritmo circadiano e crescimento e desenvolvimento
antes e após a alta hospitalar.
Rivkees, 2000;Tamez, 2009; Brandon, 2002;Jobe, 2002
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
LUZ!!!
LUZ
A diminuição da iluminação
produz
• imediata e transitório abertura das pálpebras
que prolonga, se mantém diminuição da luz
• Produz estabilidade cardiorespiratória
• Reduz a atividade motora
• Melhora o prognóstico médico e
neurocomportamental
Tamer,2010
Fielder, 2000; Lester, 2011
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
• O RN sente dor?Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, DOR!!!
sabemos:
-a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células
cuneiformes da columa espinhal
-12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex:
-sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte
-capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso
-24-26 semanas: conexões completas
-percepção dolorosa cortical é possível
RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
-30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato
talâmico
-37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente
mielinizado
Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem
Margotto.PR
Puchalski M, 2002
quanto os mielinizados
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
DOR!!!
-Maior limiar de dor nas extremidades superiores
• Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem
que crescer para porção lombar
MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES
-Inabilidade inata de enfrentar a dor
o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras
sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor)
Importância dos cuidadores na implementação
do Cuidado do Desenvolvimento
Anand, 2001; Puchalsky,2002; Lawhon,2010
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Repercussões a longo prazo!
DOR!!!
• As respostas comportamentais e
fisiológicas a dor repetitiva pode:
– Extensão da Hemorragia intraventricular ou
contribuir diretamente para:
-hipoxia, hipercapnia,acidose,hiperglicemia,
assincronia com o respirador, pneumotórax
(causas importantes de hemorragia
intraventricular)
Anand, 1998, 2001
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Repercussões a longo prazo!
• Hemorragia intraventricular (HIV)
-Mainous et al(2007):punção de calcanhar (12 RN)
DOR!!!
queda da SatO2/aumento da
PaCO2 com dilatação dos vasos cerebrais/ aumento
do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN)
• A enfermagem tem posição chave neste desfecho
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Repercussões a longo prazo!
DOR!!!
• Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS:mede a atividade
funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos extremos (25
sem) (Bartocci, 2006):
-clara atividade evocada no córtex em resposta a dor
-maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com
venopunção no lado direito
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Repercussões a longo prazo!
DOR!!!
• Buskila D (2003):Avaliação quantitativa da dor:120 (60 a
termos/60 pré-termos) adolescentes (12-18 anos): expré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor
somática com significância maior nas meninas
Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Repercussões a longo prazo!
•
DOR!!!
Hohmeiser, 2010:resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 1116 anos de ex-pré-termos (<=31sem) e a termo na UTI Neonatal x
Controles- RM funcional
Aumento significativo de
ativação cerebral a nível do
córtex somatossensorial, córtex
cingulado anterior e ínsula anterior*
*componente efetivo da dor
Cor magenta
Pré-termo: vermelho; A termo: azul, Controles:verde
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal
O comportamento do RN conceitua-se na
linha de funcionamento de 5 subsistemas
que se interagem entre si promovendo o
equilíbrio entre eles
permite o desenvolvimento do plano de cuidado
específico para cada prematuro de acordo com
o seu grau de desenvolvimento
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Desenvolvimento da organização comportamental
Subsistemas do desenvolvimento (Als,1982)
Os subsistemas e suas alterações permitem dizer ao RN
quando está pronto para uma interação; se algo não está bem,
se necessita de mudança
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal
• RN ORGANIZADO: pode interagir com o
ambiente e tolerar a intervenção sem
interferir com as funções fisiológicas e
comportamentais
• Para um cuidado efetivo: atenção nos
comportamentos auto-regulatórios ou de
organização e comportamentos de
estresse
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Sinais de comportamento organizado
Veja a importância
do cuidador!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Sinais de estresse
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal
INTERVENÇÕES:
NIDCAP
Programa de Avaliação e Cuidados Individualizados para o
Desenvolvimento do Neonato.
Envolve:
• Avaliação
• Observação
• recomenda intervenções
facilitar o equilíbrio dos subsistemas
do RN
• Cada UTI Neonatal: 2 profissionais certificados para avaliação,
planejamento das intervenções apropriadas para cada pré-termo
Objetivo:
Promoção do crescimento neuropsicomotor
Em resumo: Observar Responder ao estado Atuar
Estabilizar
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal
INTERVENÇÕES:
Musicoterapia
• Metanálise recente de Hartling et al (2009):
-há preliminar evidência de algum benefício terapêutico
(parâmetros fisiológicos, dor)
-há necessidade de confirmação em ensaios com
metodologia mais rigorosa antes de qualquer
recomendação
-Krebs (2011): RN <=1850g:aumento do índices de
aleitamento materno
EVITAR!!!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal
INTERVENÇÕES:
•
•
•
•
Recomendações para diminuir os níveis de ruídos
Aos pais: contar histórias com voz suave (observar
respostas fisiológicas e comportamentais do RN)
Uso de incubadoras com menor ruído (<40dB)
Remover o acúmulo de água dos circuitos dos
ventiladores, Hood e CPAP nasal
Ambiente: pias/lavabos de porcelana/ telefones com
indicador luminoso/piso de linóleo laminado; forro com
azulejos acrílicos acústicos;diminuir conversas
Margotto,PR,2011
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução do impacto do ambiente na UTI Neonatal
INTERVENÇÕES:
Recomendações para diminuir a iluminação e claridade
-não utilizar vendas para os olhos (interfere com o
desenvolvimento da retina)
-diminuir a luminosidade por um período de descanso (a
noite):promoção do ciclo dia/noite
-usar foco de luz individual quando necessário
-manter longe de janelas com intensa luminosidade
-RN em foto: usar biombo
-evitar exposição direta do RN a luz (principalmente os
submetidos a exames oculares (pupilas ficam dilatadas
até por 4 horas!)
-cobrir isoletes no período em que o pré-termo dorme
Tamez,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
OS VILÕES!!!!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
OS VILÕES!!!!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
OS VILÕES!!!!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
OS VILÕES!!!!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
OS VILÕES!!!!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
OS VILÕES!!!!
Discussão clínica
à beira do leito
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais
•Os tipos de abordagem não farmacológica da dor
neonatal incluem:
•Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais.
•Para a parte física:
•posicionamento,
• o falar,
• música.
EVITAR!
Aranda,2005; Butt ,2000;Bo, 2000
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
Glicose/Sucção não nutritiva
Dilen B (BIRTH 37:2 June
2010). Melhor do que creme anestésico
local
Stevens,1999;Carbajal, 1999
Liu:JCN 2010;19: 1604–1611
A sucção não nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicose
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
Glicose
Harrison D et al ,Pediatrics, jun/Nov, 2010
Clicar aqui
Para artigo
integral
Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise.
Crianças de 1-12 meses (imunização):reduz choro (RR:0,80 (0,69-0,93)
Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
• Conforto materno:
• as endorfinas são acionadas pelo contato físico;
• a ocitocina conjuga, regula e potencializa a excreção de
opiáceos endógenos.
•A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo
que medidas isoladas (RN a termo)
•Administrar leite materno antes da venopunção mostrou
redução da dor nos RN a termo.
Upadhyay, 2004;Guinsburg, 2010
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
Antes do procedimento
• PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes
desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores
ao redor do bebê
• PREPARAR O BEBÊ
(respeitar a dignidade do pré-termo:ele deve saber o
que vai acontecer a seguir)
-acordar o bebe conversando suavemente, afagando,
acariciando,tocando, para acordar seguro
-glicose na língua 2 minutos antes
-presença dos pais acariciando e conversando
-restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê
sozinho com a sua dor):presença dos pais
A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua
Dor é parte do seu cuidado diário
Halimaa, 2003
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
• Portanto, há várias razões
para considerar o tratamento
da dor e do estresse do
neonato.
•É humano e ético dar conforto
e aliviar a dor.
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E
CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E
CAPILARES.
Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia)
Arch Dis Child 2004; 89:176-180
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
•
EXAME
-exame doloroso
-glicose não alivia completamente
-O´Sullivan,2010:glicose/enrolar o bebê/sucção não nutritiva: menos dor)
-Sun,2010: Metanálise demonstra redução de escores,embora altos
-anestésico tópico: efetividade limitada
(Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame)
Na UTI Neonatal do HRAS:AnestalconR (cloridrato de proximetacaína* 0,5% (1 gota
em cada olho 3 min antes)
• CIRURGIA
* corresponde a proparacaína
-processo doloroso
-anestésico tópico não trata adequadamente
Adoçar, Chupeta e Enrolar
-infusão contínua de remifentanil (UltivaR)
-Sammantino, 2003:0,7 a 1 µg/kg/min em 6 RN
-Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of
prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Redução da dor
Pós-Cirúrgico
•
•
•
•
Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos
Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica
Controle da dor: melhora dos resultados no PO*
Aliviar o estresse e a dor pré-operatória
RN estressado, não vestido, hipotérmico, superestimulado pelo
barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios
da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e
complicações no PO)
• Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do
tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44
semanas)-10mg/ml)
-não afeta a temperatura nos normotérmicos; nos febris:
queda de 0,8 nas 1ras 2 hs
*PO: pós-operatório
Aleegaert, 2011; Hopchet, 2011;AAP,CPS,2007; Hardcastle, 2010; Margotto,2009
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
• Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro
para um ambiente
-barrulhento,estressante e doloroso
• Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional
• Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral
com repercussões comportamentais para toda a vida
• O nascimento pré-termo rompe a progressão do
desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o
desenvolvimento dos sistemas sensoriais
Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas
também o sucesso do neurodesenvolvimento
Badr,2010;Sullivan,2008
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
O estresse crônico na UTI
Neonatal
• Aumenta níveis de cortisol: altera a
memória,o comportamento, capacidade
de atenção, aumento do gasto energético
com alteração no crescimento
A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO
na UTI Neonatal é restringir os procedimentos
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL
Punções de calcanhares,aspiração de traquéia, fixação de cateteres, agrupar
dolorosos:
Procedimentos.
EVITAR: DBP, ECN, HIV,ROP:causas de morbidade a longo prazo
Kennedy,1999;Lawhon,2010;
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
O caminho é longo.....
Dragão do Mar, Fortaleza
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
Temos apenas um único cérebro durante toda
a vida. Todas as experiências são importantes
O crescimento cerebral depende de experiência.
A experiência do bebe cujo cérebro está se
desenvolvimento na UTI será afetado pela
qualidade do atendimento e do cuidado, do
manuseio que fazemos.
“Somos o que somos,
mas somos principalmente o que fazemos
para mudarmos o que somos”
Lawhon,2010
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar! COM CERTEZA!
UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO
DESENVOLVIMENTO CEREBRAL!
ME RESPEITEM! Só temos um cérebro!
Na UTI Neonatal cuidamos de cérebros!
...amanhã serei
um adulto!Quero ser feliz!
Pense agora
em tudo isso...
Vou ficar de olho!
AMBIENTE DA UTI NEONATAL: Podemos mudar!
-O Cuidado Intensivo é uma experiência dolorosa com repercussões no
amanhã para o RN prematuro
-Devemos estar atentos ao intenso desenvolvimento cerebral que está ocorrendo
nestes prematuros
Devemos ser facilitadores nesta difícil travessia:
-ser menos invasivos
-propiciar ambiente sem ruído, sem luz excessiva
-menos agressivos nas drogas
A DIFERENÇA ESTÁ NO AMANHÃ: SÃO INDIVÍDUOS COM POTENCIAL
DE 70-80 ANOS DE VIDA!
OBRIGADO!
Nós, ex-prematuros queremos também poder desfrutar
de toda beleza de Fortaleza!