SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
DO ESPÍRITO SANTO
Rede de Atenção à Urgência e
Emergência:
Oficina 1: Alinhamento Conceitual
MACRORREGIÃO CENTRO
JUNHO - 2008
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
ESPÍRITO SANTO
Adriana de Azevedo Mafra
[email protected]
www.acolhimento.com
maio de 2008
Os fundamentos para construção das Redes
de Atenção
• Princípios organizativos
– Acesso
– Economia de escala
– Disponibilidade de recursos
– Qualidade
• Territórios sanitários
• Formas de integração
• Diretrizes clínicas
– Cuja função inclui orientação da Rede
Lembrando a História
Construindo uma nova história
Os Dois Grandes Eixos
O BSERVAÇÃO
PRO CED IM EN T O S M ÉD ICO S E D E EN FERM A G EM
S U PO RT E - A PO IO D IA G N Ó S T ICO
P .S . I N F A N T I L
O R T O P E D I A , e tc...
A CO LH IM EN T O - CLA SSIFICA ÇÃ O D E RISCO
C O N F O R T O - E S PE R A E X T E R N A
H O S PIT A L E
SEU EN TO RN O
A N T ECED E IN TERN A ÇÃ O O U
T ÉRM IN O D A O BSERVA ÇÃ O E A LTA
RETAGUARDA - UTI
EST A BILIZA ÇÃ O
EM ERG ÊN CIA - SA LA D E CH O Q U E
RECU PERA ÇÃ O D A VID A
Prioridade (classificação)
X
Manejo (atendimento)
• É muito fácil confundir o que é prioridade clínica e manejo
clínico:
– Classificação em prioridades requer que informações
suficientes sejam coletadas para colocar o paciente em
determinada categoria
– O manejo requer um entendimento muito mais profundo
das necessidades do paciente
– Não se espera, na auditoria, que o diagnóstico
retrospectivo tenha alguma correlação com a
classificação do paciente ao chegar na Unidade de
Urgência e Emergência
• A existência de um sistema de classificação de risco
estruturado é indicador básico de qualidade da assistência
Objetivos da Classificação
• Identificar prontamente urgências e emergências condições de risco de perder a vida.
• Organizar processo de trabalho e espaço físico do
PS.
• Diminuir superlotação.
• Informar a pacientes e familiares a expectativa de
atendimento e tempo de espera.
• Esclarecer à comunidade a forma de atendimento
de urgências e emergências.
Resultados Esperados
• Diminuição do risco de mortes evitáveis.
• Extinção da triagem por porteiro ou funcionário não qualificado.
• Priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de
chegada.
• Obrigatoriedade de encaminhamento responsável com garantia de
acesso à rede de atenção.
• Aumento da eficácia do atendimento.
• Redução do tempo de espera .
• Detecção de casos que se agravam se o atendimento for
postergado.
• Diminuição da ansiedade dos profissionais e usuários.
• Melhoria das relações interpessoais .
• Padronização de dados para estudos, pesquisas e planejamentos.
GUIDELINES FOR IMPLEMENTATION OF THE
AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE IN EMERGENCY
DEPARTMENTS
• Category 1 Immediate simultaneous assessment and
treatment
• Category 2 Assessment and treatment within 10 minutes
(assessment and treatment often simultaneous)
• Category 3 Assessment and treatment start within 30
min
• Category 4 Assessment and treatment start within 60
min
• Category 5 Assessment and treatment start within 120
min
Implementation Guidelines for The
Canadian Emergency Department Triage &
Acuity Scale (CTAS)
• Endorsed by the Canadian Association Of Emergency
Physicians (CAEP), the National Emergency Nurses
Affiliation of Canada (NENA), and L'association des
médecins d'urgence du Québec (AMUQ)
Level I Resuscitation
• Conditions that are threats to life or limb (or
imminent risk of deterioration) requiring
immediate aggressive interventions.
Time to physician IMMEDIATE
Code/arrest: patients with cardiac and /or
pulmonary arrest (or appears to be imminent)
Level II Emergent
• Conditions that are a potential threat to life
limb or function, requiring rapid medical
intervention or delegated acts.
• Time to physician assessment/interview ≤15
min.
• Altered mental state: Infectious, inflammatory, ischemic,
traumatic, poisoning, drug effects, metabolic disorders,
dehydration …can all affect sensorium from simple cognitive
deficits to agitation, lethargy, confusion, seizures, paralysis,
coma.
Level III Urgent
• Conditions that could potentially progress to a
serious problem requiring emergency
intervention.
• May be associated with significant discomfort
or affecting ability to function at work or
activities of daily living.
Level IV Less Urgent
(Semi urgent)
• Conditions that related to patient age,
distress, or potential for deterioration or
complications would benefit from
intervention or reassurance within 1-2
hours.
Level V Non Urgent
• Conditions that may be acute but non-urgent
as well as conditions which may be part of a
chronic problem with or without evidence of
deterioration.
• The investigation or interventions for some of
these illnesses or injuries could be delayed or
even referred to other areas of the hospital or
health care system.
Hospital Municipal
Dr. Mário Gatti
HM Dr. Mário Gatti - Projeto
Acolhimento no Pronto Socorro
• Nível 1 - Emergência : será identificada
pela cor Vermelha
• Nível 2 - Urgência : será identificada
pela cor Amarela
• Nível 3 - Encaminhamentos rápidos:
será identificada pela cor Verde
• Nível 4 - Não Urgência: será
identificada pela cor Azul
Unidade de Pronto Atendimento
Belo Horizonte
Classificação de Risco
UPAs - BH
Classificação de Risco
UPAs - BH
Belo Horizonte
Hospital Municipal Odilon Behrens
Classificação de Risco - HMOB
PRIORIDADE I
VERMELHO
RESSUSCITAÇÃO
ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO
COM SINAL SONORO
CUIDADO DE ENFERMAGEM CONTÍNUO
PRIORIDADE II
VERMELHO
EMERGÊNCIA
ATENDIMENTO MÉDICO < 15 MINUTOS
SEM SINAL SONORO
REAVALIAÇÃO A CADA 15 MINUTOS
drn mfr
PRIORIDADE III
AMARELO
URGÊNCIA
AVALIAÇÃO MÉDICA < 30 MINUTOS
REAVALIAÇÃO A CADA 30 MINUTOS
drn mfr
PRIORIDADE IV
VERDE
MENOR URGÊNCIA
AVALIAÇ
AVALIAÇÃO MÉ
MÉDICA < 1 HORA
REAVALIAÇ
REAVALIAÇÃO A CADA 1 HORA
drn mfr
drn mfr
Fluxograma da Classificaç
ção
Classifica
Classificação
chegada
chegada
PRIORIDADE V
AZUL
NÃO URGENTE
AVALIAÇ
AVALIAÇÃO MÉ
MÉDICA NO MESMO
DIA OU NO DIA SEGUINTE
classificação
classificação
vermelho
vermelho
emergência
emergência
internação
internação
drn mfr
amarelo
amarelo
consultório
consultório
verde
verde
UPA
UPA
Centro
CentroSaúde
Saúde internação
internação
azul
azul
Centro
CentroSaúde
Saúde
domicílio
domicílio
Hospital das Clínicas
Luzia de Pinho Melo
Região Alto Tietê - UNIFESP
Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo
UNIFESP
30%
25%
20%
15%
25,9%
10%
16,6%
16,2%
Média Bras
Média 07
5%
0%
Média 06
Taxa de Mortalidade
Linha de tendência
Andorra - Hospital
Nostra Senyora de Meritxell
Modelo Andorrano de Triaje
MAT
MILÃO
OSPEDALE NIGUARDA CÀ GRANDA
• Equipe:
– 1 a 2 enfermeiros,
– Computador com
programa específico
– Balcão
– 1 administrativo
ESI
Manchester Royal Infirmary
800 leitos
300 atendimentos/dia na
Emergência
Emergency Triage
Manchester Triage Group
• Amplamente usado na Europa, Reino Unido e
Austrália
• Usado em dezenas de milhões de pacientes em
Unidades de Emergência
• 1ª edição – 1996
• 2ª edição – 2005
• Pode ser usado em qualquer ponto de atenção
– Clínica médica
– Clínica cirúrgica
– Pediatria
– Atenção Primária
– Atenção Secundária
– Atenção Terciária
– Telefone
Dor abdominal
Portugal
Hospital Fernando Fonseca
Portugal
Hospital Fernando Fonseca
•
•
•
•
798 leitos públicos
Gestão privada
Responde a 700 mil pessoas, maior urgência do sul de Portugal
Atende 750 urgências
– 450 adultos
– 250 crianças
• Classificação por enfermeiro, controle do Sistema
• por médico, com auditoria de equipe mista
Portugal
Hospitais Santo Antônio
Obstrução de vias aéreas
Respiração inadequada
VERMELHO
Choque
Dor intensa
Dor irradiando para o dorso
Vômito de sangue
Dor
Evacuação de sangue vivo ou escurecido
abdominal Sangramento vaginal e > 20 semanas de gravidez
Febre alta
adultos Possível gravidez
LARANJA
Irradiação para ombro
Fezes enegrecidas ou vermelhas
História de vômito agudo de sangue
AMARELO
Vômito persistente
Febre alta
Dor moderada
Dor leve recente
Vômito
Problema recente
VERDE
Comparação entre os modelos
Característica
ATS CTAS MTS ESI
MA
T
Escala de 5 Níveis
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Utilização universal no País
SIM
SIM
SIM
NÃO
SIM
Baseada em Categorias de sintomas
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
SIM
Baseados em discriminantes chave
SIM
NÃO
SIM
SIM
SIM
Baseado em algoritmos clínicos
NÃO
NÃO
SIM
SIM
SIM
Baseados em escalas de urgência
pré-definidas
SIM
SIM
NÃO
NÃO
SIM
Formato eletrônico
NÃO
NÃO
SIM
NÃO
SIM
FONTE:J.gomez jimenez
Os problemas
• O MTS usa os sintomas de
• ATS e CTAS são sistemas apresentação como
abertos, não se baseiam determinantes chave para
em algoritmos clínicos
definir a prioridade usando
• Usam descritores clínicos algoritmos clínicos
ou sintomas sentinela
– Pode ser sistematizado
que:
– Podem induzir erros de
interpretação não desejáveis
– Exigem intenso aprendizado
Grandes ganhos
• Há correlação entre as categorias de
priorização e:
– Consumo de recursos
– Transporte sanitário
– Tempo de permanência na Emergência
– Índice de internação
– Recursos diagnósticos necessários
Por que Manchester?
•
•
•
•
•
•
•
Objetivo
Estudo multicêntrico
Validado
Reproduzível
Passível de auditoria
Controle Médico
Advanced Life Support Group
Por que Manchester?
•
•
•
•
•
•
•
Já em uso a nível nacional em vários países:Reino Unido ,
Portugal, Espanha , Suécia, Holanda, Alemanha e parte da
Itália
Trabalha com determinantes e algoritmos e não com
diagnósticos
A consistência do método é tal que independente da escolha
do algoritmo clínico o resultado final será igual em termos de
prioridade clínica
O sistema depende somente da disciplina na sua aplicação
O método tem uma precisão relativamente alta (80%) e
quando não acerta ele superestima.
É rápido
É informatizável
Entrada do
Pronto Socorro - HOB
O Registro - HOB
Informando o usuário - HOB
A Espera Verde - HOB
A Espera Amarela - HOB
O MANEJO
PNEUMONIA
Chegada
ChegadaHPP
HPP
Classificação
Classificação
Ventilação ineficaz
Ventilação ineficaz
Oxigenação ineficaz
Oxigenação ineficaz
Incapacidade de falar
Incapacidade de falar
Cianose
Cianose
FR<10
FR<10
Sat O2 < 92%
Sat O2 < 92%
Obstrução
via aérea
Obstrução via aérea
Estridor
Estridor
Angústia respiratória
Angústia respiratória
Esforço muscular
Esforço muscular
vermelho
vermelho
Emergência
Emergência
Dispnéia leve/
Dispnéia leve/
moderada
moderada
>65 anos
>65 anos
Fala entrecortada
Fala entrecortada
Sat O2 92-94%
Sat O2 92-94%
Confusão
mental
Confusão mental
FR>30
FR>30
Tax>38,5 ºC
Tax>38,5 ºC
Co-morbidade
Co-morbidade
PA sist < 90mmHg
PA sist < 90mmHg
diast< 60mmHg
diast< 60mmHg
amarelo
amarelo
Consultório
Consultório
priorizado
priorizado
Febre < 38,5ºC
Febre < 38,5ºC
Tosse produtiva
Tosse produtiva
< 65 anos
< 65 anos
Sat O2>94%
Sat O2>94%
Dor pleurítica
Dor pleurítica
Mialgia
Mialgia
verde
verde
Consultório
Consultório
n/
n/priorizado
priorizado
Coriza
Coriza
Sintomas gripais
Sintomas gripais
< 65 anos
< 65 anos
Dados vitais normais
Dados vitais normais
azul
azul
Centro
Centro
Saúde
Saúde
PNEUMONIA – BTS 2004, Capelastegui 2006
Confusão mental
FR  30 ipm
PA baixa
-sist < 90, ou
-diast ≤60mmHg
Idade  65 anos
0 ou 1
Risco de morte baixo
Tratamento domiciliar
possível
2
Risco de morte
intermediário
Considerar internação
hospitalar ou
Internação domiciliar
supervisionado
3 ou 4
Risco de morte
elevado
Internação hospitalar
imediata
Avaliar UTI
Classificação de Risco
Construção das Redes de Atenção
Os componentes da rede
•
•
•
•
Os Pontos de Atenção (nós da rede)
Os Sistemas de Apoio Operacional
Os Sistemas Logísticos
O Sistema de Gestão
Nível: Atenção Primária
PONTO DE
ATENÇÃO
CallCenter
rede
interligada192
Domicílio
Unidade Básica
de Saúde/PSF
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
Classificar
o risco
Orientar
Ativar
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Município
a ambulância
Identificar sinais de alerta
Adotar atitudes de prevenção;
Acionar o 192
1º atendimento vermelho ,laranja
Atendimento verde e azul
Município
e amarelo
Município
Estabilização vermelho ,laranja e amarelo
Atendimento vermelho,laranja e amarelo de
Hospital de
Pequeno Porte
* deve
acordo com os protocolos
Atendimento amarelo e verde
Atendimento para azul, fora do horário de
funcionamento da UBS
Observação de curta duração
Município
ser integrada com a Unidade de Urgência Hospitalar e realizar internação até 72 horas.
Nível: Atenção Secundária
PONTO DE
ATENÇÃO
Unidade de
Urgência não
Hospitalar *
Hospital
Microrregional
sem UTI
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
Estabilização vermelho e laranja
Atendimento amarelo e verde
Acolhimento
e encaminhamento azul
Estabilização vermelho
Atendimento vermelho e
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Município
> 200.000
habitantes
laranja de acordo com
os protocolos
Atendimento amarelo e verde
Acolhimento e encaminhamento azul
Microrregião
Estabilização
Hospital
Microrregional
com UTI
SAMU
vermelho
Atendimento vermelho e laranja de acordo com
os protocolos
Atendimento para amarelo e verde
Atendimento referenciado segundo protocolo
Acolhimento e encaminhamento azul
Microrregião
Estabilização
Microrregião
vermelho,laranja e amarelo
Nível: Atenção Terciária
PONTO DE
ATENÇÃO
SAMU
Pronto Socorro
do Hospital
Macrorregional
Hospital
Macrorregional
Hospital de
Longa
Permanência
COMPETÊNCIA DO
PONTO DE ATENÇÃO
Estabilização
para vermelho e laranja
Atendimento
vermelho, laranja e
amarelo
Atendimento
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Macrorregião
Macrorregião
vermelho,laranja e
amarelo
Encaminhamento verde e azul
Macrorregião
Pacientes
Macrorregião
de longa permanência
Nível: Atenção Primária
PONTO DE
ATENÇÃO
SISTEMAS DE
APOIO
OPERACIONAL
COMPETÊNCIA DOS SISTEMAS DE
APOIO OPERACIONAL
UBS
Farmacêutico
Diagnóstico e
Terapêutico
F: maleta de emergência para primeiro
atendimento de urgência.
D.: glicemia capilar,
T.:oxigênio,unidade
ventilatória,
laringoscópio, tubos, etc.
HPP
Farmacêutico
Diagnóstico
Terapêutico
F: maleta de emergência, mais primeiro
e atendimento (saúde mental, sutura,
traumas menores, urgências clínicas,
obstétricas, neonatais).
Diagnóstico: Raio X simples, bioquímica,
hematologia e urinálise básica, ECG,
monitor com oximetria.
Terapêutico:
bomba
de
infusão,
cardioversor, O2, unidade ventilatória,
laringoscópio, tubos, trombolítico?
Nível: Atenção Secundária
PONTO DE
ATENÇÃO
Unidade
Urgência
Hospitalar
APOIO
OPERACIONAL
de Farmacêutico
não Diagnóstico
Terapêutico
COMPETÊNCIA DOS SISTEMAS DE APOIO
OPERACIONAL
F: maleta emergência e 1° atendimento (saúde
e mental, sutura, traumas menores, urgências
clínicas, obstétricas, neonatais).
Diagnóstico:
RX
simples,
bioquímica,
hematologia e urinálise básica, ECG, monitor c/
oximetria.
Terapêutico: bomba infusão, cardioversor, O2,
unidade ventilatória, laringoscópio, tubos,
trombolítico.
Hospital
Microrregional
sem UTI
Farmacêutico
Diagnóstico
Terapêutico
IGUAL ACIMA
e +
Bloco Cirúrgico
Hospital
Microrregional
com UTI
Farmacêutico
Diagnóstico
Terapêutico
IGUAL ACIMA
e + UTI
+ Unidade Intermediária.
SAMU
USB + USA
carro médico
+ Fazer lista
Nível: Atenção Terciária
PONTO DE
ATENÇÃO
SAMU
APOIO
OPERACIONAL
COMPETÊNCIA DOS SISTEMAS DE APOIO
OPERACIONAL
USB
+
carro Fazer lista
médico e USA
ProntoFarmacêutico
socorro de Diagnóstico
Hospital
Terapêutico
Macrorregio
nal
F: maleta de emergência e 1° atendimento (saúde
e mental, sutura, traumas menores, urgências clínicas,
obstétricas, neonatais).
Diagnóstico: RX simples, bioquímica, hematologia e
urinálise básica, ECG, monitor c/ oximetria.
Terapêutico: bloco cirúrgico, bomba de infusão,
cardioversor, O2, unidade ventilatória, laringoscópio,
tubos, trombolítico. + UTI+ Unidade Intermediária.
Hospital
Macrorregio
nal
IGUAL ACIMA
e =DEFINIR PAPÉIS
Farmacêutico
Diagnóstico
Terapêutico
Matriz de desenho dos Sistemas Logísticos
para a rede de atenção à urgência e emergência
SISTEMA
LOGÍSTICO
Complexo
Regulador
TERRITÓRIO
SANITÁRIO
Macrorregião
Sistema de Microrregião
Transporte
Sanitário
Macrorregional
Prontuário
Familiar
Município
COMPETÊNCIA DO SISTEMA
LOGÍSTICO
RESPONSABILID
ADE PELA
GESTÃO
SAMU, transporte eletivo, leitos Estado
hospitalares e de UTI, portas de
entrada da atenção secundária,
terciária e HPP, consultas e
exames
especializados
de
média e alta complexidades.
Transporte
intermunicipal.
eletivo Estado: gestão
Gestão
Microrregional:
operacional
Urgência e Emergência: resgate Estado: gestão
e transporte intermunicipal de Gestão
pacientes críticos.
Macrorregional:
operacional
Propriedades necessárias a um
software de regulação de U/E
•
•
•
•
•
•
•
•
Verificar a propriedade do chamado
Enquadramento logístico (geoprocessado)
Enquadramento sanitário
Classificação de Risco (protocolo)
Ativação do meio de socorro
Suporte ao meio de socorro
Gestão da recepção no ponto de atenção
Gestão e monitoramento do recurso
Control Center Structure
Fonte:Central Regional 118-Lombardia
Regulação de U/E em Milão