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PLANOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR
- Contribuição da Ouvidoria -
Dr. José Francisco A. G. Martins
Ribeirão Preto
2013
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Dr. José Francisco A. G. Martins
PLANOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR
- Contribuição da Ouvidoria -
Trabalho apresentado ao curso de MBA de Gestão de
Negócios em Saúde ministrado pela Faculdade de
Ciências Médica de Minas Gerais e Fundação Unimed
Coordenador: Prof. Walden Carvalho
Ribeirão Preto
2013
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RESUMO
Este trabalho mostra que a ouvidoria é uma tendência que vem se firmando
cada vez mais no mundo e que as operadoras brasileiras, para continuarem
sendo competitivas, precisam implementar a ouvidoria em seu sistema de
gestão. Por um lado para garantir ao cidadão os direitos contratados, evitando
que ele busque o sistema judiciário e, por outro para garantir a saúde financeira
do plano de saúde, evitando os altos custos impostos pelas liminares
concedidas pela justiça e/ou multas impostas pela Agencia Nacional de Saúde.
Palavras-chave: Ouvidoria. Planos de saúde. Direitos do consumidor.
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO.............................................................................................05
I – Origem e a Evolução da Ouvidoria.............................................................06
II – Direitos do Consumidor...............................................................................07
III – Ouvidoria como ferramenta de gestão .....................................................09
IV – Incentivo da ANS à Ouvidoria...................................................................12
V – Implementação da Ouvidoria.....................................................................13
Vl – Funções da Ouvidoria-. R N 323...............................................................15
VIl – Casos Ilustrativos .....................................................................................18
VIIll– Considerações Finais...............................................................................19
Xl– Referências Bibliográficas...........................................................................21
X – Anexo (Sugestão de Fluxograma de atendimento) ....................................23
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APRESENTAÇÃO
Este trabalho visa chamar a atenção dos diretores de Operadoras de Planos de
Saúde Suplementar sobre
a importância da implementação de um eficaz
sistema de Ouvidoria,contribuindo com a diminuição de custos, para que elas
se mantenham competitivas no mercado.
Sem ignorar que vários fatores contribuem para a contenção de custos de uma
empresa, este trabalho destaca a Ouvidoria como importante ferramenta de
gestão de custos das Operadoras de Planos de Saúde. Salienta como a
Ouvidoria pode contribuir para que elas possam enfrentar não só os ditames da
da Agência Reguladora (ANS), que nem sempre estabelecem os reajustes de
planos de saúde proporcionalmente aos custos da operadora, mas também a
competição cada vez mais acirrada com as empresas, nacionais e de capital
estrangeiro, que prestam serviços de saúde no Brasil.
A Ouvidoria é importante para garantir os direitos do consumidor, procurando
satisfazer uma clientela, consciente dos seus direitos , cada vez mais exigente.
Em
geral,
essa
clientela
costuma
apelar
diretamente
ao
Poder
Judiciário,quando de suas negativas de procedimentos que, muitas vezes,
concede liminares, culminando com pesados ônus às operadoras de Planos de
Saúde. A intermediação da Ouvidoria, buscando satisfazer as expectativas e as
necessidades dos usuários em relação à operadora, é uma forma eficaz de
evitar a ação judicial e reduzir os custos da empresa.
Nesse sentido, o trabalho apresenta como a Ouvidoria surge no Brasil e como
se deu sua evolução; mostra os Direitos do Consumidor e a necessidade das
operadoras oferecerem atendimento de boa qualidade para satisfazê-los.
Propõe a Ouvidoria como ferramenta de gestão. Mostra como a Agência
Nacional de Saúde (ANS) vem estimulando a criação da Ouvidoria nos Planos
de Saúde,culminando com a resolução normativa n° 323 que obriga as
operadoras a implantarem este setor e finalmente, apresenta alguns casos
reais ilustrando a importância da atuação da Ouvidoria para prevenir conflitos
na relação cliente-operadora.
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I.
Origem e evolução da Ouvidoria
Com a chegada dos portugueses ao Brasil,a grande influência da religião junto
ao reinado,permitia que os bispos atuassem como interlocutores; de um lado,
ouvindo as reclamações da sociedade e tentando resolver os problemas do dia
a dia; de outro, sugerindo à Corte mudanças na administração,informando ao
rei os reclames e anseios da sociedade. Daí a expressão ”Vá reclamar com o
Bispo”, que até hoje é usada em certas situações de descontentamento. A
instituição Ouvidoria de países europeus repercutiu no Brasil no século XIX.
Em 1823, já tramitava no Parlamento um projeto de Lei que propunha trazer
para o Brasil a Ouvidoria Nacional.
Ao término do período ditatorial, que o Brasil atravessou com a revolução de
1964, em meados de 1980, no Governo do General Figueiredo, deu-se início a
redemocratização do país e os direitos do cidadão começaram a ser
considerados. Surge entre nós, então, a figura do ombudsman ( do ouvidor).
Ombudsman é um termo de origem sueca que significa representante do povo,
com a missão de defender os interesses do cidadão perante o sistema; o termo
Ouvidor (aquele que ouve), aparentado de “auditor”, tem origem portuguesa e
sugere uma autoridade para ouvir denúncias e promover sindicâncias internas
a fim de apurar irregularidades; um árbitro, para questões controversas
envolvendo os interesses do cidadão. Em geral, ombudsman é usado nas
instituições privadas enquanto ouvidor é utilizado nas instâncias públicas.
Tanto um quanto o outro existem na organização para atender aos clientes,
usuários,colaboradores e consumidores, ouvindo seus problemas e dando
encaminhamento
rápido,
desburocratizado
e
não
rotineiro,
às
suas
demandas.O ouvidor não tem o poder de punição.A conclusão das sindicâncias
é entregue para o setor competente ,para as providências cabíveis,fazendo
valer os direitos do cidadão.
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O primeiro ombudsman no Brasil foi do Jornal “A Folha de São Paulo”, em
1989, tendo sido o precursor do Código Brasileiro de Defesa do Consumidor,
que surge para trazer harmonia e equilíbrio na relação cliente-fornecedor.
II.
Direitos do Consumidor
As diretrizes dos Direitos Básicos do consumidor foram definidas pela
Organização das Nações Unidas em 1985. São eles:
 o direito à satisfação das necessidades básicas;
 o direito à segurança;
 o direito à informação;
 o direito à escolha;
 o direito a ser ouvido;
 o direito à indenização;
 o direito à educação; e
 o direito a um meio ambiente saudável.
Os serviços privados de assistência à saúde, no Brasil, surgem no final da
década de 1960, sob forma de planos de assistência médica e na década de
70 surgem os seguros de saúde. Nessa fase, os consumidores encontram na
legislação civil e nas conciliações o caminho das soluções dos problemas
advindos nas relações contratuais, que se apresentam sob a forma de adesão.
Pereira filho (2004) observa que a não regulação do mercado em expansão
fez com que o mesmo apresentasse, na década de 90, uma ampla gama de
problemas e imperfeições que geravam inúmeros conflitos entre prestadoras de
serviço de saúde e beneficiários, tais como: restrições de cobertura e exclusão
de procedimentos, cobrança ou cobertura restritiva para doenças preexistentes,
exigências indevidas para admissão de pacientes, prazos e carências
irregulares, condições de validade e rescisão de contratos, falta de cobertura
para doenças crônicas e degenerativas, insuficiência na abrangência
geográfica do plano de saúde, descumprimento das normas de atendimento de
urgência e emergência.
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Vários eram os abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde e o
consumidor não tinha amparo legal para reivindicar seus direitos. Desta relação
conflituosa, resultou a regulação do mercado, como cita Mendes (2001) “A
percepção de assimetria na relação entre agentes econômicos entre si e com
consumidores, gerou pressão política e intervenção do governo federal no
sentido de regular o setor em âmbito nacional”.
Em 1990, com a criação da Lei Federal 8.078, o Brasil finalmente reconhece os
Direitos Básicos do Consumidor. São eles:
 a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por
práticas no fornecimento de produtos e serviços perigosos ou nocivos;
 a educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e
serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas
contratações;
 a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços,
com especificação correta de quantidade, características, composição,
qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem;
 a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos
comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e
cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;
 a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações
desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que
as tornem excessivamente onerosas;
 a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais,
individuais, coletivos e difusos;
 o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à
prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais,
coletivos ou difusos, assegurada a proteção Jurídica, administrativa e
técnica aos necessitados;
 a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do
ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz,
for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as
regras ordinárias de experiências;
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 a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral.
No ano 2000, a Lei Federal n° 9.961 cria a ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar,para regular o mercado de planos privados de saúde, reforçando
ainda mais os direitos dos usuários. Dentre suas diversas competências cabe
à Agência Reguladora:
 fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de
assistência à saúde;
 zelar pelo cumprimento da legislação e das normas atinentes ao seu
funcionamento, aplicando as penalidades cabíveis em caso de
descumprimentos das mesmas; e
 adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de
planos privados de assistência à saúde.
Em virtude desse sistema de proteção ao consumidor, os usuários de serviços
médicos, mesmo aqueles que provêm de camadas sociais menos afortunadas,
começaram a ter uma idéia clara de seus direitos, como clientes e as
operadoras de planos de saúde tiveram que se adequar para respeitar as leis
do consumo. Os abusos cometidos por elas foram minorados mas, em alguns
estados, as empresas de saúde suplementar ainda ocupam os primeiros
lugares em queixas no PROCON, perdendo só para as empresas de telefonia.
Para manter a relação empresa x cliente saudável, muitos Planos de Saúde
oferecem produtos adicionais, oferta de serviços, coberturas extras, carências
reduzidas. Essas campanhas funcionam como atrativo e enaltecem a marca
da empresa. No entanto, para mantê-la ajustada à legislação e competir num
mercado de concorrência acirrada, é necessário também promover mudanças
oraganizacionais. Daí a importância de se investir, cada vez mais, em
programas de qualidade, em capacitação contínua dos recursos humanos e
em Ouvidoria.
III.
Ouvidoria como ferramenta de gestão
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Os gestores da saúde suplementar devem estar atentos ao custo de manter
uma operadora de planos de saúde competitiva num mercado globalizado, para
não ver naufragar o sonho do sucesso empresarial. Além das ameaças
internas, a abertura ao capital extrangeiro, fornecendo uma medicina de boa
qualidade, impõem às operadoras uma gestão mais profissional para garantir
sua sobrevivência.
A Agência Nacional de Saúde (ANS), dotada de poderes para controlar os
reajustes anuais dos planos, muitas vezes não permite a reposição financeira
dos índices inflacionários anuais do setor, devidos à aquisição de novas
tecnologias e aos custos de manutenção de equipamentos sofisticados que
possam garantir uma medicina de boa qualidade. É muito conhecido o gráfico
da comparação entre os custos da empresa prestadora de serviços de saúde e
os reajustes que lhe são autorizados pela Agência Reguladora, demonstrando
que enquanto os custos se elevam, os reajustes não saifazem.
Por outro lado,, é preciso considerar de forma positiva o papel regulador da
Agência Nacional de Saúde (ANS), banindo do mercado as empresas de
Planos de Saúde que arrecadavam substanciais quantias e não honravam o
compromisso com o seu cliente, distanciando-se do Código de Defesa do
Consumidor e da Ética.
Por influência da mídia, dentre outros fatores, os usuários de planos de saúde
estão cada vez mais exigentes, demandando tratamentos sofisticados, nem
sempre abrangidos pelo tipo de plano adquirido nem pelo rol de procedimentos
estabelecido pela Agencia Reguladora. Sentindo-se lesados, os usuários
apelam ao poder judiciário que, na maioria das vezes, ignorando os contratos e
o rol de procedimentos ditados pela ANS, e sem ouvir um perito médico para
orientar os pareceres judiciais, concede liminares, impondo a realização de
procedimentos pelo plano de saúde e, com isso, onerando a empresa.
Os contratos de atenção à saúde devem ser imbuidos de ética e transparência.
Não devem conter cláusulas leoninas que dão margem a decisões judiciais
desfavoráveis à empresa; ao contrário, devem ser claros e equilibrados,com
palavras de fácil entendimento. Além disso, no
momento da venda, o
departamento comercial deve esclarecer ao comprador do plano de saúde a
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abrangência e os limites do contrato que ele está assinando, para evitar que
mais tarde venham a exigir procedimentos não adquiridos,no tipo de plano
escolhido. Se o usuário alegar ignorância, isso pode servir de agravante nos
julgamentos judiciais.
O código de defesa do consumidor, em seu art. 46, define que “os contratos
que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não
lhes for dada à oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo
ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a
compreensão de seu sentido e alcance”, ou seja, o amparo legal ratifica que a
interpretação contratual será sempre favorável ao consumidor.
Além do desgaste emocional que causam, as ações judiciais , custam caro e
impactam nos custos de um Plano de Saúde. Neste contexto, a Ouvidoria pode
exercer papel relevante, servindo de interlocutor entre beneficiário e
operadora,fazendo valer os direitos do cidadão. Com amplo conhecimento do
Código de Defesa do Consumidor, Estatuto do Idoso, Estatuto da Criança e do
Adolescente e de Contratos de Planos de Saúde, e ainda, usando de bom
senso e imparcialidade, a Ouvidoria pode mostrar a ambos o que é de direito
de cada um, contribuindo para a boa gestão da operadora e a satisfação do
beneficiário,podendo contribuir para reduzir , desta forma, as interpelações
judiciais que refletiriam nos custos da operadora.
Se os reajustes nas mensalidades são insuficientes e a qualidade da prestação
do serviço tem que ser mantida, o gestor deve buscar a redução de custos
para a sobrevivência da operadora. Dentre as ações para reduzir custos, tais
como, investimento na prevenção de doenças, na promoção da saúde
(Estratégia de Saúde da Família) e em serviços próprios (Verticalização), a
criação de um Setor de Ouvidoria é fundamental .
Quando a operadora disponibiliza a Ouvidoria, o cliente se sente mais
valorizado e mais satisfeito pela atenção que lhe é dada, por obter as
informações que necessita, por ser ouvido em suas queixas, pela esperança de
ter suas solicitações atendidas e mesmo pela possibilidade de fazer críticas e
dar sugestões para a melhoria do serviços prestados. Uma organização que
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pensa estrategicamente identifica isto como ferramenta gerencial, pois os
clientes prestam uma “consultoria” gratuita à organização.O Ouvidor experiente
escutando o cliente,pode transformar um problema em uma indicação para
mudanças.
“Trazer o cliente” para colaborar com a administração é um fator de sucesso
para o empreendimento. A Ouvidoria, como interlocutora entre cliente e
empresa, por um lado proporciona satisfação ao usuário sentido-se valorizado,
valorizado,podendo alcançar a fidelização do mesmo e por outro, dá suporte
aos gestores na tomada de decisões que poderão evitar as reclamações na
justiça, os dispêndios forenses e as pesadas multas da Agência Reguladora
(ANS) aplicadas quando a operadora não libera procedimentos médicos
previstos em contrato. Desta forma, a atuação da Ouvidoria contribui com a
diminuição de custos fortalecendo a solidez e a imagem da empresa,
proporcionando melhoria dos relacionamentos internos e externos e apoiando
estrategicamente,os rumos à implantação da qualidade total e a revisão dos
processos internos.
Considerando, ainda, que a Agência Reguladora premia com melhor
pontuação,no seu índice de desempenho, as operadoras de planos de saúde
que possuem um setor de ouvidoria,
os diretores e gestores dessas
empresas devem envidar esforços nos sentido de implementá-la para atuar
junto
à
administração,
inclusive
com
representação
em
seus
organogramas,indo de encontro aos ditames da ANS .
Em síntese, uma eficaz parceria entre Ouvidoria e Direção da Empresa, pode
proporcionar satisfação aos clientes, fidelizando os compradores de serviços,
evitar ações judiciais e multas desnecessárias e de custo significativo,,não
comprometendo o faturamento, assegurando a saúde financeira da empresa,
preservar a boa imagem da empresa num mercado altamente competitivo
como é o de comercialização de planos de saúde e, por consequência,
assegurar o êxito do empreendimento.
IV.
Incentivo da Agencia Nacional de Saude - ANS
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A ANS estimula a implementação da ouvidoria. Em 13/10/2011, uma
publicação da Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais,
Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg)
informava que “Em pesquisa feita junto a 72 operadoras de saúde, a ANS
constatou que 51 delas (70,8%) possuíam mecanismos de processamento das
demandas de usuários de planos de saúde. Para incentivar as Operadoras a
implantarem estruturas específicas de Ouvidoria, que permitam aperfeiçoar a
relação de consumo, está em criação, na Agência, uma bonificação específica
no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) do Programa de
Qualificação das Operadoras”.
Em 14/03/2013, em sua primeira Reunião Extraordinária de Colegiado, a ANS
aprova a “Resolução Normativa que dispõe sobre a instituição de unidade
organizacional específica de ouvidoria pelas operadoras de planos privados de
assistência à saúde.”
Segundo Stael Riani, ouvidora da ANS,” o objetivo da implementação de ouvidoria na Saúde
Suplementar é fazer com que atue como um canal de comunicação entre a operadora e os
consumidores, inclusive na mediação de conflitos. Além da interlocução a ouvidoria deve
propor à Direção Superior da operadora a adoção de medidas corretivas ou de aprimoramento
de procedimentos e rotinas, em decorrência da análise das reclamações”.
V.
Implementação da Ouvidoria
A ouvidoria deve estabelecer metas claras e empenhar esforços no sentido de
alcançá-las. São metas da ouvidoria: Contribuir para a redução dos custos da
empresa, proporcionar melhor qualidade de atendimento, escutar o cliente,
proporcionar satisfação aos usuários buscando sua fidelização, sugerir
melhoria de processos à administração da empresa, buscar a diminuição de
ações judiciais contra a empresa, contribuir para a valorização da marca,
melhorar o relacionamento com órgãos governamentais (PROCON, ANS,
JUDICIÁRIO)
e valorizar o trabalho profissional.
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Para a obter o sucesso empresarial, a Ouvidoria deve
usar todas as
ferramentas de acordo com parâmetros de ordem, ética, imparcialidade,
confiabilidade e confidencialidade. Atuando nesta direção com empenho, bom
senso e equilíbrio, a Ouvidoria contribui para a redução dos custos dos Planos
de Saúde sem desrespeitar os direitos do cidadão, economizando os
numerários desperdiçados com decisões judiciais desfavoráveis que influem
significativamente no fluxo de caixa das Operadoras de Planos de Saúde.
Não existe um padrão para estruturar a Ouvidoria, sua organização varia de
empresa para empresa. No entanto, a implementação da ouvidoria requer
minimamente alguns recursos e condições. Dentre outros, para iniciar seu
funcionamento, a ouvidoria deve contar com um espaço reservado para
atendimento, equipamentos exclusivos para assegurar o sigilo, software de
registro e controle das manifestações e recursos humanos em quantidade
variável em função das características da empresa. Para operadoras de planos
de saúde pequenas,até 20.000(vinte mil) usuários não há exigência de setor
específico,bastando indicar o nome de um representante à Agencia Nacional
de Saúde ;para as operadoras de médio e grande porte há necessidade de
implementação do setor ,devendo ser indicado à ANS um representante legal e
um substituto.Os recursos humanos para a atuação na Ouvidoria irão depender
da complexidade da operadora,devendo haver um responsável(indicando
também o seu substituto),pessoal tático e operacional.tico e um operacional. A
presença do médico é desejável, mas não imprescindível.
A base legal que dá suporte à implementação da ouvidoria é formada de
Decretos e Portarias que historicamente embasaram e participaram na
constituição de ouvidorias:
 Constituição federal de 1988, artigo 37, parágrafo 3°,Inciso 1;
 Decreto presidencial n° 6680/200;
 Projeto de Lei n° 3686 – Código Nacional de Direitos dos Usuários;
 Portaria n° 399/GM/MS – Pacto pela saúde;
 Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS Participa SUS, Portaria GM/MS n° 3.027/2007;
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 Portaria n/ 08 de 25 de maio de 2007, que regulamenta o sistema de
ouvidor SUS;
 Portaria 1820 /200 Carta dos Direitos dos Usuários da saúde.
Base legal que cria figura do ouvidor
Assembléia Nacional Constituinte de 1987/1988 criou a figura jurídica do
Ouvidor, inserida então, no inciso II do artigo 129 da Constituição Federal
Obrigatoriedade da constituição da Ouvidoria – RN 323
Em audiência pública com participação da Comissão de Seguridade Social e
Família,de Fiscalização Financeira e Defesa do Consumidor da Câmara dos
Deputados, foi anunciada a Resolução Normativa 323(RN 323) que obriga as
Operadoras de Planos de Saúde a constituírem suas Ouvidorias,publicada no
Diário Oficial da União do dia 04/04/2013.O prazo médio de resolução das
demandas,deverá ser de 7(sete) dias,de acordo com a determinação. Segundo
o Ministro da Saúde Alexandre Padilha,em 2012 a ANS resolveu 78%(setenta e
oito por cento) dos problemas dos usuários de planos de saúde.As Operadoras
de grande porte- mais de 100.000-(cem mil) usuários,terão o prazo de até
180(cento e oitenta) dias para constituirem sua Ouvidoria e as operadoras de
médio porte-20.000(vinte mil) usuários a 100.000(cem mil) usuários ,esse prazo
estende-se a 365(trezentos e sessenta e cinco)dias.As de pequeno
porte(abaixo de 20000(vinte mil) usuários deverão apenas indicar o nome de
um responsável à ANS, assim como seu substituto.
.
Segundo a Ouvidora da ANS, Stael Riani,” é necessário que as operadoras avaliem suas
demandas nas relações com os clientes para dimensionar a estrutura de cada Ouvidoria, para
instituir um canal eficiente de atendimento ao consumidor. A criação dessas estruturas é uma
obrigação já exigida pelo Banco Central e pela Superintendência de Seguros Privados (Susep).
Para Stael Riani, esse estreitamento de contato entre os planos de saúde e o consumidor é
mais uma forma de as operadoras tomarem conhecimento dos problemas de seus clientes e
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encontrarem soluções a um custo mais baixo e reduzir a mediação de conflitos-(fonte : D.O.U.
–publicada em 04/04/2013)
VI. Funções da Ouvidoria
A Ouvidoria é um setor da Operadora de Planos de Saúde que serve de
interlocutor entre os clientes e a direção da operadora. A interlocução entre
ouvidoria-clientes e ouvidoria-gestores pode ser presencial, via telefone, e-mail
ou carta.
É importante ressaltar a diferença entre SAC e Ouvidoria. Enquanto o SAC
atende
situações
rotineiras
promovendo
ações
corretivas
no
âmbito
operacional, a Ouvidoria atende em última instância as situações excepcionais,
promovendo ações preventivas e corretivas. A Ouvidoria atua de forma
estratégica na resolução de conflitos, sugerindo à administração as mudanças
que julgar necessárias(Abrarec).
A Ouvidoria recebe manifestações dos clientes,(sugestões,criticas,reclamações
e elogios),com imparcialidade e bom senso e encaminha para providências ,ao
setor competente,acompanhando o processo e cobrando o retorno das
decisões,mantendo o usuário informado do trâmite da ocorência., contribuindo
para com a melhoria da qualidade no atendimento, preservando a imagem da
empresa e buscando a fidelização dos usuários.
Funciona como última instância para administrar conflitos não resolvidos a
contento pelos setores operacionais da Operadora de Planos de Saúde.
Administra os conflitos, escutando ambas as partes, seguindo os ditames do
Código de Defesa do Consumidor, Estatuto da Criança e do Adolescente e
Estatuto do Idoso, verificando as cláusulas contratuais e legislação pertinente a
cada caso, bem como, verificando as regras da Agência Reguladora (ANS),
acionando o departamento jurídico quando se fizer necessário. Ajuda nas
soluções efetivas buscando evitar as custosas e desgastantes ações judiciais,
resolvendo demandas, “apagando incêndios”, tudo no sentido de assegurar a
satisfação dos usuários,defendendo seus direitos..
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Evita que as situações equivocadas se repitam exercendo função pró-ativa,
com o intuito de prevenir problemas, antes que atinjam os usuários, a Agência
Reguladora ou Poder Judiciário. Deve atender aos clientes externos (usuários)
e internos (médicos cooperados, no caso de Cooperativas Médicas) e
colaboradores.
Para bem cumprir essas funções, a operadora de Planos de Saúde deve
escolher o ouvidor com um perfil adequado. É fundamental que o ouvidor
conheça e respeite: o Código de Ética do Ouvidor; a Legislação pertinente; as
regras da Agência Reguladora e da própria Operadora de Planos de Saúde.
Além disso, deve ter bom senso, autonomia de ação, ser resiliente, saber
escutar, ser imparcial, ser transparente e ter bom relacionamento e bom senso.
 Ser Ético: buscar um perfeito equilíbrio nos processos analisados, dentro
de um conjunto de valores morais que devem nortear sua conduta. O
conhecimento do Código de Ética do Ouvidor é premissa fundamental
para o exercício do Cargo.
 Conhecer as regras: cuidar para que o relacionamento entre as partes
seja
estabelecido, sem descredenciar as regras de negócio, a
legislação pertinente ao setor e as condições contratuais pactuadas.
 Ter autonomia: ter independência para acessar documentos de caráter
confidencial e para realizar sindicância junto aos setores de interesse
para o caso, com o intuito de averiguar as reivindicações.
 Ser Resiliente: ter bom equilíbrio emocional para lidar com situações
difíceis e desafiadoras de maneira produtiva e assertiva, sem perder o
controle em momentos de conflito ou crise,e aceitar com maior facilidade
as novidades e propostas.
 Saber Escutar: saber escutar – que é diferente de
ouvir. Escutar
significa considerar as propostas feitas, estar atento ao que os demais
dizem, perceber e compreender as informações que a empresa lhe
repassa. É o ato de preocupar-se com o que está ouvindo e
compreender essas informações, demonstrando interesse real pelas
pessoas e pelo que dizem.
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 Atuar com
imparcialidade: buscar sintonia de interesses entre os
usuários e a operadora, identificando e corrigindo as falhas, de forma a
satisfazer ambas as partes de forma equânime.
 Transparência: informar com clareza e agilidade o resultado dos
processos analisados, atendendo as reivindicações dentro dos prazos
estabelecidos por lei.
 Relacionamento: procurar relacionar-se bem e respeitosamente com os
órgãos
estatais
tais
como
PROCON,
ANS
e
o
Poder
Judiciário.(Associação Brasileira d Auditores)
VII.
Casos Ilustrativos
Caso 1
Gestante no sétimo mês de gestação contraiu Dengue Hemorrágica e estava
preocupada se a doença teria ocasionado alguma conseqüência para o bebê.
Recorreu ao plano de Saúde que além de negar o procedimento alegando não
ter cobertura contratual, ignorou uma medida liminar determinando que o
exame fosse realizado e solicitou cheque caução para atender o pedido da
usuária. À vista disso, o casal recorreu à justiça. A Primeira Vara considerou
que a negativa ao exame foi correta tendo em vista a decisão contratual e a
apelação interposta ao Tribunal de Justiça. No entanto, o relator do processo,
desembargador F.B.C, afirmou que a recusa foi injusta e indevida
principalmente pelo fato de a Empresa já estar obrigada, por ordem judicial, a
proceder a realização do exame, dando base para que a 7° Câmara Cível
condenasse o Plano de Saúde a pagar R$ 22 mil ao casal, a título de
reparação moral. (Fonte: Redação O POVO online – Fortaleza).
Comentário: Se, logo de início, o casal tivesse dado queixa à Ouvidoria ao
invés de buscar a justiça, com certeza a Ouvidoria teria interferido informando
que o cheque caução é proibido por lei e mostrado à administração a relação
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custo x benefício de se liberar o exame, ou seja, que sairia mais barato à
empresa liberar o exame do que arcar o pagamento de uma ação judicial.
Caso 2
Paciente foi diagnosticado com Neoplasia do Reto, tendo sido submetido a
radioterapia e quimioterapia, sem resultado satisfatório. Diante da persistência
da doença, a equipe médica do Ceará sugeriu que o paciente fosse para São
Paulo afim de realizar a cirurgia. A Empresa negou o encaminhamento e o
paciente procurou hospital na capital paulista,arcando com todas as despesas,
no total de R$54.649,89. Posteriormente, ao procurar o seu Plano de Saúde,
pediu ressarcimento das despesas médico-hospitalares e foi ressarcido em
apenas R$ 11.570,52 e inconformado, buscou a justiça, requerendo o valor
integral e indenização por danos morais. O Juízo da 26° Vara Cível do Fórum
C.B. determinou o ressarcimento integral e ainda condenou a Empresa a pagar
R$10.000,00 a título de reparação moral. A apelação por parte da Empresa ao
T.J., alegando ter agido corretamente pois o contrato não previa aquele
procedimento, foi infrutífera e a 6° Câmara Cível negou provimento ao recurso,
mantendo na íntegra a decisão de 1° Grau. (Fonte: O POVO on line - Ceará)
Comentário: Não tendo o recurso para a realização do procedimento no local
de origem e ainda considerando a sugestão da equipe médica, a empresa
deveria ter liberado o procedimento em hospital conveniado em São Paulo,
desembolsando apenas o valor de convênio médico,seguindo as regras do
intercâmbio. Assim, evitaria o desgaste emocional e custo a que foi submetida,
economizando numerários para os cofres do Plano de Saúde. Também neste
caso, a intervenção da Ouvidoria teria evitado o conflito trazendo satisfação
para ambas as partes.
Caso 3
Cliente foi internada pelo convênio Unimed em hospital credenciado e assistida
por médicos cooperados. Seu marido permaneceu como acompanhante no
pós-parto imediato. Alegando que o plano de saúde, contratado pelo cliente,
não dava direito a acompanhante, o hospital cobrou por este serviço; também
os médicos assistentes, alegando a presença do acompanhante, cobraram
20
pelo atendimento, um múltiplo da tabela estabelecida em contrato. Em se
tratando de gestante, em pós-parto imediato, o cliente procurou a Ouvidoria,
com a seguinte informação:
“Lei n° 11.108 de 7 e abril de 2005 – publicada no Diário Oficial da União
de 8/4/2005 Capitulo VII
- Art 19-J “Os serviços que atendem ao
Sistema Único de Saúde (SUS), da rede própria ou conveniada, ficam
obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1(um)
acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pósparto imediato.
# O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela
paciente”.
Baseado nesta informação, o cliente pleiteava a anulação da cobrança ou pelo
menos um desconto especial, já que não tinha condições financeiras para
pagar a conta, na sua totalidade. Ouvindo o cliente e, posteriormente, entrando
em contato com a administração do hospital, a ouvidoria,usando de bom senso,
conseguiu negociar um desconto de 40% na conta total, satisfazendo ambas
as partes e evitando o passo seguinte que seria o de procurar seus direitos na
justiça ,como já estava orientado, como última instância. (Fonte: Unimed
Jaboticabal).
Comentário: Provavelmente, por analogia, o Poder Judiciário, baseado na
instrução referida do SUS, concederia liminar para que fosse suspensa a
cobrança, assim como daria parecer favorável ao pagamento de danos morais
ao reclamante. Neste caso, a Ouvidoria, conseguiu dar uma solução
a
contento , economizando numerários para o hospital e Plano de Saúde, além
de fidelizar o cliente e preservar a imagem da Empresa.
VIII. Considerações Finais
Quem vive no meio empresarial pode constatar a falta de comunicação interna,
entre dirigentes e colaboradores, e externa entre empresa e fornecedores,
clientes e instituições governamentais. Problemas corriqueiros que poderiam
ser resolvidos de forma rápida e simples, costumam assumir proporções
21
maiores e permanecer na empresa durante muito tempo,
pela falta de
comunicação, de informação e de envolvimento dos colaboradores.
Situações como essas, poderiam ser facilmente equacionadas com reciclagens
periódicas de todos os membros da empresa, desde a funcionária que serve o
“cafezinho” até o mais alto escalão. O entrosamento entre todos, falando a
mesma linguagem, melhora o desempenho operacional refletindo na qualidade
do atendimento e, por consequência, na satisfação do usuário.
A noção e os conceitos de Ouvidoria, não devem ficar confinados num único
setor. Ao contrário,
devem ser difundidos na empresa, para que todos os
médicos e colaboradores (clientes internos), conhecendo os direitos do
cidadão, comprometam-se com a qualidade dos serviços por eles prestados.
Desta forma, evitariam cometer erros grosseiros que causam prejuízos
incalculáveis e abalam todo um esforço para alcançar o equilíbrio financeiro da
empresa mantendo-a competitiva no mercado de comercialização de Planos de
Saúde.
Igualmente importante é a divulgação do setor de ouvidoria aos clientes
externos. A empresa deve difundir aos usuários e fornecedores a existência da
ouvidoria explicando o que é e para que serve, bem como, estimular sua
utilização em casos de reclamações, sugestões, críticas e elogios, para que os
mesmos façam uso deste recurso quando se julgarem lesados em seus
direitos. Ao tomarem conhecimento que a empresa está interessada em ouvílos, e que podem canalizar suas manifestações por carta, e-mail, telefone ou
mesmo presencialmente, os usuários passam a confiar mais no seu Plano de
Saúde, indo ao encontro da satisfação e equilíbrio entre as partes, dentro dos
limites da legislação. Para reforçar ainda mais sua disposição e disponibilidade
para ouvir os usuários, seria interessante a empresa incluir em seus contratos
uma cláusula mencionando a Ouvidoria como o canal de reclamações e
informações dos direitos do usuário. Isso poderia evitar sobrecarga a Agência
Reguladora (ANS), bem como a busca do Poder Judiciário em
instância, para resolver conflitos de interesse entre as partes.
primeira
22
IX.
Referências Bibliográficas
Capitolio Consulting. “O que pensam os tribunais”, publicado em
www.capitolio.com.br, 2012.
Stael Riani “Visão dos Órgãos Reguladores”, apresentado no Workshop de Ouvidoria
da FESP realizado em S.Paulo em setembro/2012.
Boletim Ouvidoria da FESP- ano1-n°1, “Câmara Técnica sobre obrigatoriedade
de Ouvidorias na Saúde Suplementar”, http://www.abonacional.org.br, junho/2012.
Boletim Ouvidoria da FESP- ano1-n°1, “As Operadoras devem criar Ouvidorias
para melhorar atendimento”,HTTP://www.ans.gov.br, setembro/2012.
Rivelle Jr, Silas “Ouvidoria na Estratégia das Empresas”- 3ª Conferência de
Proteção ao Consumidor de Seguros e Ouvidoria, realizada pelo
CNSeg,setembro/2012.
Fundação PROCON - 28°encontro de Defesa do Consumidor, realizado em
setembro/2012.
Presidência da República, “LEI Nº 9.656, de 3/06/1998”, disponível em
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm, acesso em 3 jul 2011.
Câmara técnica sobre a obrigatoriedade de Ouvidorias na Saúde Suplementar
Publicação em 11/02/2012 –Fonte http//.ans.gov.br.
Decálogo do Ouvidor – Fonte: http:/www.abonacional.org.br/decálogo (01/11/2011)
Código de ética do Ouvidor- Fonte http:/www.abonacional.org.br
Resolução Normativa.RN 323 –Determina a Criação de Ouvidorias nas
Operadoras de Planos de Saúde Fonte: publicada no D.O.U. em 04/04/2013
23
X.
ANEXO (Sugestão de Fluxograma de atendimento)
Anexo I: SUGESTÃO DE FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
Obs.: No caso das pendências, manter o cliente
informado do andamento do processo negociando
maior prazo para a solução, dependendo da
complexidade do caso.