Novas indicações na cirurgia das
bronquiectasias
Luis Miguel Melero Sancho
Disciplina Cirúrgia Torácica FMUSP
Serviço Cirurgia Torácica Hospital Clínicas FMUSP
Perguntas freqüentes nas indicações
cirúrgicas das bronquiectasias




Existe reversibilidade na lesão
bronquiectásica ?
Todas bronquiectasias localizadas são de
indicação cirúrgica absoluta ?
Existem preditores radiológicos ou
bioquímicos que permitam indicar ou contra
indicar a cirurgia nas bronquiectasias ?
Vale a pena ressecar o parênquima pulmonar
nas bronquiectasias não localizadas ?
Consenso clínico na indicação
cirúrgica



O padrão epidemiológico das bronquietasias modificouse nas últimas cinco décadas por causa do melhor
controle das infecções pulmonares
O diagnóstico diferencial na etiologia das
bronquiectasias é fundamental para estabelecer
prognóstico e escolher as táticas cirúrgicas adequadas
A total falência do tratamento clínico para o controle da
supuração, indica operabilidade das lesões pulmonares
mais extensas para controle clínico
Consenso na indicação cirúrgica
1. Lesão bronquiectásica totalmente localizada
em um segmento ou lobo pulmonar
2. Sintomas: supuração ou sangramento
pulmonar de difícil controle clínico com
prejuizo na qualidade de vida
3. reserva da função pulmonar para suportar a
ressecção pulmonar
Baker, AF. N Engl J Med 2002;346(18):1383-1393
Iseman . Textbook of respiratory medicine Murray and Nadel 2005
Melhor evidência na indicação das
bronquiectasias
 Em pacientes selecionados com
bronquiectasias localizadas e sintomas
supurativos incontroláveis, apesar da melhor
terapia médica: a cirurgia deve ser indicada
nivel de evidência baixo, benefício
substancial, grau de recomendação B
Rosen ,MJ Chest 2006;129:122-131
Controvérsias na indicação cirúrgica
das bronquiectasias
Uma grande número de pneumologistas e
cirurgiões torácicos, indicam a cirurgia nas
bronquiectasias, apenas nas formas localizadas

Dogan, R. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;37:183-186
A recente indicação da cirurgia nas
bronquiectasias, principalmente nas formas
multissegmentares bilaterais, é inadequada

Ashour , M. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:328-334
Mazières , J. et als Ann Thorac Surg 2003;75:382-387
Critério radiológico de cirurgia nas
bronquiectasias
Ashour é o primeiro autor a criar um
critério radiológico por arteriografia das
artérias pulmonares:


As bronquiectasias cilindricas, são sempre,
perfundidas com maior função pulmonar e
menor processo inflamatório associados
As bronquectasias saculares, são sempre,
não perfundidas com menor função
pulmonar e maior processo inflamatório
associados
Ashour , M. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:328-334
Indicações cirúrgicas nas
bronquiectasias multissegmentares
bilaterais




Ineficácia no tratamento clínico e fisioterápico
corretos
Sangramento e supuração pulmonares
recurrentes e abundantes
Territórios pulmonares destruidos de forma
inreversíveis
Status performace e função pulmonar
compatível com o risco anestésico
Mazières , J. et als Ann Thorac Surg 2003;75:382-387
Seleção pacientes nas bronquiectasias
multissegmentares bilaterais




Perfomace Status e função pulmonar
compatíveis com o risco cirúrgico
A ressecção pulmonar realizada o mais breve
possível, para evitar contaminação dos
brônquios saudáveis
Bronquiectasias de difícil controle clínico com
infecções pulmonares recorrentes ou
hemoptises e perda da condição operatória
A etiologia das bronquiectasias não deve ser
considerada na decisão cirúrgica
Mazières , J. et als Ann Thorac Surg 2003;75:382-387
Argumentos fisiopatológicos na
indicação de bronquiectasias
multissegmentares bilaterais
1.
Remover territórios pulmonares infectados
ativos para a proteção áreas de brônquios
saudáveis
2.
A infecção das bronquiectasias leva a um
processo crônico de destruição do
parênquima pulmonar mediado por fatores
inflamatórios: IL8,TNFα que aumenta a
área já comprometida, assim como áreas a
distância por bronco-aspiração
3.
Diminuição do clearence muco ciliar
Cole, PJ. at al. Thorax 1985;40:227
Preditor radiológico de
ressecabilidade na cirurgia das
bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
Tomografia computadorizada de alta
resolução, definindo áreas bronquiectásicas
mais doentes, através de critérios como:
1.
Tipo de bronquiectasia: cilindrica ou sacular
2.
Irrigação arterial das bronquiectasias:
perfundida ou não perfundida
Ashour , M. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:328-334
Preditor estastístico de
ressecabilidade na cirurgia das
bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
1.
Tipo cilindrico de bronquictasia p< 0,0489
2.
Ausência de sinusopatia crônica p< 0,0014
3.
Ressecção completa das áreas
bronquiectásicas doentes p< 0,0003
*Análise pelo método de regressão logística p<
0,05
Fujimoto, T. at al. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-1715
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
CLASSIFICAÇÃO
• Reid,
1950
o Cilíndricas
o Císticas
o Varicosas
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
CLASSIFICAÇÃO
• Sealy,
1966
o Localizada
o Difusa ou Multissegmentar
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
Classificação funcional das bronquiectasias (parâmetros
morfológicos e hemodinâmicos):
Perfundidas
•• Não-perfundidas
pulmonar
ausente
Fluxoarterial
arterial
pulmonar
intacto
•• Fluxo
•
Enchimento retrógrado da AP
•
Bronquiectasia císticas
•
Bronquiectasias cilíndricas
Ashour , M. J Thorac Cardiovasc Surg
1996;112:328-334
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
16 pacientes com bronquiectasias multissegmentares bilaterais submetidos à
cirurgia de 1990 a 1999
•
11 pacientes foram submetidos a uma operação, 4 foram submetidos à
ressecção em dois tempos e 1 paciente foi submetido à ressecção em três
tempos
•
•
Follow-up médio: 5,2 anos
•
Mortalidade: 0%
•
Houve desaparecimento ou redução dos sintomas em 75% dos pacientes
•
Não houve piora dos valores espirométricos após as cirurgias
Morbidade: 18%
TCAR realizada um ano após cirurgia não mostrou progressão da doença em
pacientes com ressecção incompleta
•
Mazières , J. et als Ann Thorac Surg
2003;75:382-387
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais
90 pacientes submetidos à ressecção pulmonar por bronquiectasia
de 1990 a 1997
•
•
13 pacientes tinham doença bilateral (14,4%)
•
8 pacientes já tinham sido submetidos à ressecção pulmonar prévia
•
Houve 4 pneumonectomias de complementação
•
Follow-up médio: 6,1 anos
•
Resultados
•
EXCELENTE 45,6%
BOM 38%
RUIM 16,4%
Mortalidade: 0%
Morbidade: 19,6%
Fujimoto,T.et al. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-1715
Bronquiectasias multissegmentares
bilaterais: revisão da literatura
Fujimoto,T.et al. Ann Thorac Surg 2001;72:1711-1715
Qual é o nosso “estado da arte” na
indicação cirúrgica das bronquiectasias?”
Qual é o nosso futuro na indicação
cirúrgica das bronquiectasias?
Bronquiectasias multissegmentares bilaterais
CONCLUSÕES
• Os trabalhos
têm
e
• Desde
a década
demostrado
70 algunsmortalidade
cirurgiões têm
sugerido
que
morbidade
bronquiectasia
baixas,bilateral
desde que
nãooépaciente
contra-indicação
tenha ao
tratamento
reserva respiratória
cirúrgico compatível com a ressecção,
isto é, VEF1 ppo > 0,8 L, ou que no mínimo dois
• Nesses pacientes, apesar do percentual de cura ser
lobos ou seis segmentos sejam poupados
baixo, mesmo quando são feitas ressecções completas
• O transplante permanece indicado para doença
bilaterais, a redução dos sintomas e a melhora da
difusa, homogênea, com comprometimento severo
qualidade de vida têm sido maior do que naqueles
da função pulmonar e insuficiência respiratória
tratados apenas clinicamente
crônica
• Os pacientes com doença bilateral podem ser
submetidos à ressecção em dois tempos, começando
pelo lado mais extensamente envolvido, preservando-se,
quando sadio, o segmento superior do lobo inferior
Grato pela atenção!