Cirurgia e Câncer
Avaliação do risco
operatório nas ressecções
pulmonares
Dra Sonia Maria Faresin
2009
Ressecção pulmonar
Melhor
opção
terapêutica
.
Morbidade
Mortalidade
Mortalidade
2 a 12%
 Grau de ressecção parênquima
 Ressecção ampliada
 Estadiamento do tumor
 Idade do doente
 Comorbidades
 QT ou RT neoadjuvante
Melhoram a ressecabilidade do tumor mas podem
piorar a operabilidade do doente
Takeda. Ann Thorac Surg 2006; 82:232-6
Licker. Ann Thorac Surg 2006;81:1830-8
Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974-81
Leo. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:519-23
Morbidade
 Complicações pulmonares - 49%
 Complicações cardíacas - 35%
Arritmias – FA
Infarto agudo do Miocárdio
Insuficiência cardíaca
Song. Ann Thorac Surg 2006; 81:1974-81
Brunelli. Chest 2006; 130: 1150-6
Villarroya. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52:474-89
Sequência para avaliação de um
candidato a ressecção pulmonar
 História e exame físico
 Espirometria
 Difusão de monóxido de carbono
 Teste de exercício cardiopulmonar
 Cálculo da função regional pulmonar
Wyser C. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1450
Colice G . CHEST 2007; 132:S161
Sequência para avaliação de um
candidato a ressecção pulmonar
História e exame físico
 Idade
 Pneumopatia crônica  melhor estado clínico
 Condição cardiovascular
 Perda de peso maior 10% nos últimos 6 meses
 Grau de dependência
 Alterações cognitivas e AVC prévio
 Tabagismo
ACCP evidenced-based clinical
practice guidelines
1. Portadores de câncer de pulmão sejam avaliados para
ressecção cirúrgica curativa por equipe multidisciplinar
Grau 1C
2. O tratamento cirúrgico não seja descartado com base
apenas na idade do paciente – Grau 1B
3. Pacientes que apresentem fatores de risco maiores para
complicações cardiovasculares sejam submetidos a
avaliação cardiológica pré-operatória
–
Grau 1C
Colice G. CHEST 2007; 132:S161
Preditores clínicos de incremento
do risco cardiovascular
perioperatório
Maiores
Síndromes coronarianas instáveis,
arritmias e valvulopatias graves, IC
descompensada
Intermediários Angina moderada, IM prévio, IC
compensada, DM e IRC
Menores
Idade avançada, ECG anormal,
ritmo não sinusal, HAS não
controlada, AVC prévio, baixa
tolerância ao exercício
Colice G. CHEST 2007; 132:S161
Passo 1: Espirometria
VEF1ppo < 40% prev
 Mortalidade elevada - 16 a 50%
 Insuficiência Respiratória
 Insucesso na desintubação
 Sobrecarga cardiovascular
 Limitação crônica ao exercício
Michael et al. Chest 2003; 123:S105
Cálculo do VEF1ppo
 Método simplificado
 Cintilografia perfusão
LSD 3
LSE3
LM 2
LID5
Lingula 2
LIE 4
Michael et al. Chest 2003; 123:S105
Espirometria pré e após tratamento
Variáveis
PRÉ-MED
PÓS-MED
 PRÉ-PÓS
CVF (L)
2,11; 59%
3,28; 94%
1,17
VEF1 (L)
0,83; 30%
1,24; 45%
0,41
0,39
0,38
VEF1/CVF
Passo 1: DLCO
 Normal – 75 a 140%
 Leve – 61 a 75%
 Moderada – 41 a 60%
 Grave -  40%
DLCO ppo < 40% previsto
Alta associação com mortalidade
Ferguson et al. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:894
Passo 2: Cintilografia perfusão
VEF1ppo e DLCO ppo
PD = 55%
PE = 45%
Passo 3: Teste de exercício
cardiopulmonar máximo
> 20 mL/Kg/min ou
> 75% prev
 Risco aceitável
10 – 20 mL/kg/min ou
40 a 75% prev
 Risco x benefício
< 10 mL/Kg/min ou
< 40% prev
 Alto risco
Testes simplificados de
tolerância ao exercício
TC6M
Teste padronizado
Faltam dados sobre capacidade de predizer VO2máx
Interpretação da distância caminhada discutível para
fins de avaliação pré-operatória
“Shuttle” teste
Inabilidade para completar 25 voltas em 2 testes
Sugere VO2máx abaixo de 10 mL/kg/minuto
Teste da escada
5 lances: VO2máx > 20 mL/kg/minuto
<1 lance: VO2máx < 10 mL/kg/minuto
DPOC grave
 Rever a extensão do procedimento operatório
 Associar cirurgia de redução de volume pulmonar
 Paciente com enfisema heterogêneo e tumor localizado
no lobo afetado
 Tumor periférico e pequeno cuja remoção seja possível
por uma segmentectomia ou ressecção em cunha e a
CRVP será realizada em outra área enfisematosa
seguindo as recomendações do NETT
Linden PA. Chest 2005; 127: 1984-90
Okada M . J Thoracic Cardiovasc Surg 2005; 129:87-93
NETT. NEJM 2001; 345:1075-83
VEF1 pré e após lobectomia
120
DPOC 88
Normais 49
p = 0.0001
100
%
80
p = 0.0004
p = 0.17
Pré
60
Pós
40
20
0
< 65%
65 - 80%
≥ 80%
Baldi S. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:1616-22
Resumindo
 Avaliação pré-operatória é multidisciplinar
 Tratamento cirúrgico não deve ser decidido só com
base na idade do doente
 Avaliação cardiológica é indispensável
 Avaliação pulmonar segue um fluxograma variável
de acordo com a disponibilidade dos exames
 Doentes com função pulmonar muito alterada
combinar a cirurgia de redução de volume
pulmonar com ressecção do tumor pode ser uma
alternativa
 Em um subgrupo de portadores de DPOC ocorre
aumento do VEF1 no pós-operatório tardio