Existe lugar para
drogas
inalatórias em
bronquiectasias?
Sérgio Ricardo Santos
Professor da Disciplina de Pneumologia e
Coordenador do AMBro (Ambulatório
Multiprofissional de Bronquiectasias) Unifesp
Coordenador da Sub-Comissão de
Bronquiectasias - Comissão de Infecções da
SBPT
Bronquiectasias: existe lugar para drogas inalatórias?
Agenda
1. Agentes hiperosmolares
2. Corticosteróides inalatórios
3. Antibioticoterapia inalatória
4. Mucolíticos inalatórios
5. Conclusões
Bronquiectasias: existe lugar para drogas inalatórias?
1. Agentes hiperosmolares
Mecanismo de ação
- Indução de fluxo líquido para a superfície da
via respiratória, por diferencial osmolar.
- Alteração das propriedades reológicas do muco.
- Favorecimento da remoção do muco nas vias
traqueobrônquicas (clareamento mucociliar).
- Mecanismo semelhante para solução salina
hipertônica e pó seco de manitol.
Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002996.
Bronquiectasias: existe lugar para drogas inalatórias?
1. Agentes hiperosmolares
Conhecimento atual
- Apenas dois pequenos estudos elegíveis: um
com cada opção disponível.
- 28 pacientes estudados.
- Estudo com manitol avaliou pacientes normais,
com bronquiectasias por fibrose cística (BQTFC), bronquiectasias não-fibrocísticas (BQT-NFC)
e asma.
- Estudo com solução salina hipertônica: não
avaliou pacientes com bronquiectasias. Apenas
normais e pacientes com asma e DPOC.
Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002996.
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1. Agentes hiperosmolares
Conhecimento atual
- Manitol: remoção de muco dobrou em regiões
brônquicas intermediárias e centrais, exceto nas
regiões periféricas. Sem efeitos colaterais,
porém, pacientes foram previamente medicados
com nedocromil para prevenir broncoespasmo.
Aparente melhora na qualidade de vida.
- Solução salina hipertônica: aumenta remoção.
Conclusão: pouca evidência, porém, positiva.
Desfechos avaliados são insuficientes.
Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis.
Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002996.
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2. Corticosteróides inalatórios
Mecanismo de ação
- Corticosteróides inalatórios (CIs) reduzem
processo inflamatório brônquico em outras
doenças.
- Redução da espessura da parede brônquica e
do muco produzido podem tornar luz brônquica
mais pérvia, reduzindo caráter obstrutivo das
bronquiectasias.
- Redução da resposta inflamatória mudaria
propriedades reológicas do muco pela redução
de conteúdo intracelular liberado em sítios
cronicamente colonizados.
Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD000996.
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2. Corticosteróides inalatórios
Conhecimento atual
- Apenas 2 estudos preencheram critérios de
seleção. Pacientes com BQT-NFC.
- 54 pacientes.
- Período de avaliação: 4 e 6 semanas.
- Houve apenas tendência de melhora de VEF1,
CVF, PFE, VR e DLCO.
Conclusão: o uso regular de CIs pode melhorar função
pulmonar em portadores de BQT-NFC. Pouca evidência
para recomendação. Ampliar desfechos analisados.
Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD000996.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Mecanismos de ação
- Uso de antibioticoterapia inalatória contínua é
proposta para reduzir o processo inflamatório
crônico estimulado pelas recorrentes infecções
no paciente com bronquiectasias.
- Controle sistemático da colonização crônica
evitaria exacerbações infecciosas, promovendo
possível melhor controle da condição clínica.
Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent
bronchiectasis in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007
Apr 18;(2):CD001392.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Conhecimento atual
- 9 estudos clínicos atingiram critérios de
elegibilidade. 378 pacientes.
- Antibióticos usados por 4 semanas a 1 ano.
- Estudos com atbterapia inalatória: Orriols
(1999), Barker (2000), Scheinberg (2005) e
Twiss (2005).
Uptodate® (versão 13.1), 2005. Barker AF. Treatment of bronchiectasis.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Conhecimento atual
1. Orriols (1999)
- Ceftazidima inalatória 1000mg 2x/dia +
Tobramicina inalatória 100mg 2x/dia.
- Menor número de admissões hospitalares e de
dias de internação. Sem alteração funcional
pulmonar e resistência para P. aeruginosa.
Orriols R, Roig J, Ferrer J, Sampol G, Rosell A, Ferrer A, Vallano A. Inhaled
antibiotic therapy in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and
chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa. Respiratory
Medicine 1999;93(7):476-480.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Conhecimento atual
2. Barker (2000)
- placebo-controlado, duplo-cego e randomizado para avaliar
segurança e eficácia microbiológica da tobramicina inalatória.
74 pacientes BQTs não-FC (37 cada grupo).
- escarro purulento com, pelo menos, 104 UFC de P.
aeruginosa/ml de escarro.
- Tobramicina 300mg 2x/dia, 4 sem; +2 sem sem medicação.
- Redução da densidade de P.aeruginosa, com erradicação em
35% dos pacientes no grupo Tobramicina, em 6 semanas;
melhora da condição clínica (62% x 38% placebo); cepas
resistentes sem diferença significante (11% x 3%); sem
melhora funcional pulmonar.
Uptodate® (versão 13.1), 2005. Barker AF. Treatment of bronchiectasis.
Barker AF, Couch L, Fiel SB, Gotfried MH, Ilowite J. [Tobramycin solution
for inhalation reduces sputum Pseudomonas aeruginosa density in
bronchiectasis]. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 2000;162:481-485.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Conhecimento atual
2. Scheinberg (2005)
- Estudo aberto, multicêntrico. 41 pacientes BQT-NFC.
- Tobramicina inalatória 300mg 2x/dia por 3 ciclos de
14 dias, intercalados com 14 dias sem antibióticos (12
semanas). Acompanhamento adicional de 40
semanas.
- Melhora da qualidade de vida (SGRQ); erradicação
em 22% dos pacientes; resistência da P.aeruginosa à
Tobramicina em 3 pacientes; 10 pacientes removidos
por efeitos colaterais (tosse, dispnéia e sibilância).
Uptodate® (versão 13.1), 2005. Barker AF. Treatment of bronchiectasis.
Scheinberg P, Shore E. A pilot estudy of the safety of tobramycin solution
for inhalation in patients with severe bronchiectasis. Chest 2005; 127:
1420 – 1426.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Conhecimento atual
3. Twiss (2005)
- Gentamicina inalatória 80mg.
- 10 pacientes pediátricos com BQT-NFC.
- Sem alteração do VEF1 após nebulizações; em 3
dos 10 pacientes a gentamicina sérica.
permaneceu indetectável; administração bem
tolerada, quase sem efeitos adversos; detecção
no escarro expectorado dos 10.
Twiss J, Byrness C, Johnson Roger , Holland D. Nebulised gentamicin—
suitable for childhood bronchiectasis. International Journal of
Pharmaceutics 295 (2005) 113–119.
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3. Antibioticoterapia inalatória
Conhecimento atual
Conclusões: as evidências com Tobramicina inalatória
em portadores de BQT-NFC são promissoras, porém
ainda não há evidência para recomendação de uso
rotineiro.
Gentamicina não apresenta resultados semelhantes
em estudos com rigor técnico. Não há estudo
comparativo entre as opções.
Twiss J, Byrness C, Johnson Roger , Holland D. Nebulised gentamicin—
suitable for childhood bronchiectasis. International Journal of
Pharmaceutics 295 (2005) 113–119.
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4. Mucolíticos inalatórios
Mecanismo de ação
- Podem agir no excesso de secreção (muco) ou
nas propriedades reológicas do muco.
- DNAse recombinante humana (rhDNAse): lisa o
DNA liberado por neutrófilos destruídos nos
sítios onde ocorrem infecções.
- Facilitam remoção mucociliar das vias
respiratórias.
Crockett AJ, Cranston JM, Latimer KM, Alpers JH. Mucolytics for
bronchiectasis.Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001289.
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4. Mucolíticos inalatórios
Conhecimento atual
- Existem 3 estudos publicados com os critérios
de seleção, porém, não puderam ser agregados
em metanálise. Pacientes com BQT-NFC.
- Estudos com bromexina oral (+atbterapia) em
altas doses e rhDNAse inalatória.
- RhDNAse não mostrou evidência de melhora em
VEF1 ou CVF. Maior incidência de sintomas
“influenza-like”.
Conclusão: não há evidência para uso rotineiro de
mucolíticos em bronquiectasias.
Crockett AJ, Cranston JM, Latimer KM, Alpers JH. Mucolytics for
bronchiectasis.Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001289.
Bronquiectasias: existe lugar para drogas inalatórias?
5. Conclusões
Agentes hiperosmolares: opção promissora,
porém, efeitos colaterais (broncoconstrição,
principalmente) restringem indicação aberta.
Corticoterapia inalatória: parece melhorar
função pulmonar, porém, sem comprovação
de benefícios sobre sintomas, qualidade de
vida ou perda funcional de longo prazo.
Tobramicina inalatória apresenta melhora
clínica, chance de erradicação de
P.aeruginosa e melhora da qualidade de vida.
Efeitos colaterais podem ser limitantes.
RhDNAse: sem benefícios em BQT-NFC.
Bronquiectasias: existe lugar para drogas inalatórias?