Toxicidade pulmonar no
tratamento oncologico
Teresa Yae Takagaki
Pneumologia do HCFMUSP - Incor
ICESP
<10%
Arquivo HCFMUSP
Arquivo HCFMUSP
Lesão pulmonar em paciente oncologico
Bacteria
Fungos
Virus
Tuberculose
Pneumocistis
Hemorragia
alveolar
.Linfangite
Imunossupressão
infecção
Recidiva da
doença
.Infiltração
leucemica
.Embolia
tumoral
congestão
droga
45% de acerto
Cleverly et al,Clin Radiolol 2002, 57:292-299
Quimioterapia
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Esquemas com multiplas drogas
Novas drogas
Interação com radioterapia
Interação com anestesia
Medicações estimulantes de medula
Agentes imunomoduladores
Andrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64
QT com descrição de lesão pulmonar
antibiotico
alquilantes
antimetabolito
nitrosamina podofilina
bleomicina
bussulfan
MTX
BCNU
CTX
6-mercapt
clorambucil
azatioprina
melfalan
Ara-c
Mitomicina c
doxorubicina
gencitabina
flurdarabina
CCNU
outros
etoposideo procarbazina
paclitaxel
zinostatina
docetaxel
vinblastina
gefitinibe
metilCCNU
imatinibe
interferon
irinotecan
interleucina
Ac transretinoico
TNF alfa
Andrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64
Bleomicina
• Ca de testiculo, sarcoma, linfoma
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Dispneia progressiva
Tempo de inicio -------------------------1 a 6 m
Dose cumulativa dependente ----------- >450U
Lesões- BOOP, COP, PH, FIP--------------- 20%
Obito -----------------------------------------±1%
Fator agravante : >70 anos, DPOC, insuf renal
Fração inspirada de O2---------------- anestesia
Monitorização-------------------------------DLCO
Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.
Pneumonite intersticial
Mecanismo da bleomicina
• Oxidação de deoxiribose de timidilato e outros nucleotideos
• Hidrolase –desativa bleomicina
• Baixos niveis de hidrolase no pulmão e pele
• Citocinas e radicais livres na lesão pulmonar
• Ligação no DNA –cofator- ions ferro- O2
superoxido
• Ativação de fibroblastos por ativação de fibronectina- produzida
pelas celulas endoteliais lesadas ou citocinas (TNF, PDGF, TGFb)
• ↑ sintese de colageno, hialuronan
Andrew H,et al. Clin Chest Med 2004, 25: 53-64
Gencitabina
• Dispnéia grau IV-----------------------3%
• Broncoconstrição---------------------0,6%
• Tempo de inicio-----------3 a 12 semanas
• Potencializa-paclitaxel, docetaxel ifosfamida, GSCF, RDT
• Lesões--------------------------hemorragia alveolar
dano alveolar difuso
‘
edema pulmonar
Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.
Methotrexate
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Primeiro ano
Infiltrado intersticial, alveolar, derrame pleural
Febre e eosinofilia
LBA CD4 ↑
Radicais livres ( oxido nitrico e citocinas- IL1β,TNFα,
TGFβ)
Vahid B, et al. Chest 2008, 133:528-38.
Taxanos
Paclitaxel
1% - pneumonite intersticial
LABA- eosinofilo
Hemograma – eosinofilia
Risco ↑ - gencitabina e RDT
cremofor
Docetaxel
3% em monoterapia
Lesão em celulas endotelias
↑permeabilidade capilar
NSIP
Oxaliplatina
Vahid B et al, Chest 2008, 133:528
↑ casos
3 a 6 m de tratamento
Exames
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TC de torax
Ecocardiograma
BNP
PFP com difusão
Mapeamento com galio
Lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar
PET scan
Marcadores sericos
• KL6 (Krebs von den Lunge-6 )
marcador de doença intersticial pulmonar
-não↑ em pneumonia, asma , bronquiectasia, EP, COP, enfisema,aspergilose
-53,3% - ↑ em pneumonite por drogas
• SP-A e SP-D
marcador de fibrose
• Lesão induzida por gefitinibe
• ADAM8
-↑ em EP
(desintegrina e metalloproteinase 8)
Inomata S, et al. Anticancer Drugs, 2004.15: 461-467
Novas drogas
• Rituximabe---------------Ac monoclonal- prot CD20
linfoma não Hodgkin tipo B, AR, vasculite
tempo de inicio------------------------2 m
lesões:
ativação de complemento
efeito proinflamatorio de citocinas
• Temsorilimus- (everolimus)-inibidor de rapamicina
50% assintomático com infiltrado pulmonar
Sulkowska K et al.Ann Transpl 2012, 17: 144-8
Matsuno O. Respir Research 2012, 13:39.
Inibidores de EGFR• Gefitinibe
Japão-1-2%
EUA-0,3%
fatal em 1/3
fator de risco- fibrose previa, fumo, qt, rdt, infecção
• Erlotinibe
▫ Incid 0,8%
▫ 4 a 6 dias pos inicio
▫ LAB-neutrof
• reparo de cel epitelial lesada pela drogaativação de pneumocito mediada pelo EGFR
Matsuno O. Respir Research 2012, 13:39.
Droga – hemorragia alveolar
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Bevacizumabi----5%
Anti-VEGF
Causa ?
CEC, cavitação, tu
central
Tratamento
• Retirada da droga
• Corticoterapia o mais precoce possivel
• Reexposição?
Conclusão
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Quimioterapico induz lesão pulmonar
Mecanismo desconhecido na maioria dos casos
Diagnóstico de exclusão
Suspeitar de lesão por droga- muda prognóstico
Monitorização por PFP ou TC
Pesquisa para achar marcadores de lesão
Toxicidade pulmonar a droga
• www.pneumotox.com
• The Drug-Induced Respiratory Disease
Website