X CURSO NACIONAL DE
ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
02 a 04 DE ABRIL DE 2009
SÃO PAULO
Quilotórax
Evaldo Marchi
Pleura - InCor - FMUSP e FM Jundiaí
São Paulo
INTRODUÇÃO
• Quilotórax  acúmulo de linfa no espaço pleural
• Incidência: Causa pouco freqüente de DP
0,25% a 0,5% em cirurgia torácica
• Quilo  aspecto leitoso (LP rico em gorduras)
• Mecanismo: obstrução de drenagem do quilo
laceração do ducto torácico
ANATOMIA
Origem  cisterna do quilo (L2 – L3)
Drena linfáticos: intestino, fígado, pulmão,
parede abdominal, MMII, pelve
Tórax  Hiato aórtico
entre a veia ázigos e aorta
retro-esôfago
cruza para a esquerda em T4
Entra no pescoço anteriormente
 veias jugular interna e subclávia esq
Vias colaterais  sistema complexo
COMPOSIÇÃO DO QUILO
Quilo  estéril (ácidos graxos e lecitina)
Proteínas: ½ plasma (absorvida por linfáticos)
Predomina linfócitos  drenagem quilotórax
depleta imunidade
Após 14 dias de drenagem torácica
 desnutrição e maior tendência à sepse
Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327
ETIOLOGIA
• Congênito
• Traumático
• Procedimentos diagnósticos
• Neoplasias
• Infecções
• Miscelânia
ETIOLOGIA
Congênito
• Rara - homens > muheres (2:1)
• Mortalidade: 15 - 30%
• Má-formaçao linfática (cromossômicas, vasculares)
•
•
•
•
•
Atresia do ducto torácico
Fístula congênita ducto torácico – pleura
Trauma no parto
Linfangiectasia
Linfangiomatose
Trauma
Cervical
– Excisão de linfonodos
– Dissecção radical do pescoço
Torácico
– Ligadura de canal arterial persistente (PCA)
– Correção de coarctação de aorta
– Esofagectomia
– Ressecção de aneurisma de aorta torácica
– Ressecção de tumor mediastinal
– Pneumectomia esquerda
– Cirurgias de artéria subclávia esquerda
– Simpatectomia
Abdominal
– Simpatectomia
– Dissecção radical de linfonodos
ETIOLOGIA
Procedimentos Diagnósticos
– Arteriografia lombar
– Cateterização de veia subclávia
– Cateterização de câmaras cardíacas esq
Neoplasias
(50% das causas em adultos)
– Benignas
– Malignas:
Linfoproliferativas (+ prevalente)
Pulmonar
Gástrica
Esofago
ETIOLOGIA
Infecções
–
–
–
–
Linfadenite tuberculosa
Mediastinite inespecífica
Linfangite ascendente
Filariose
Miscelânia
–
–
–
–
–
–
–
Trombose venosa profunda subclávia - jugulares
Sd. da Unha Amarela
Linfangioleiomiomatose (LAM)
Sarcoidose – Amiloidose
Sd. de Noonam – Sd. de Gohram
Pancreatite – Cirrose hepática
Espontânea
ETIOLOGIA
Lesões Iatrogênicas
Procedimentos cirúrgicos
Estreito superior esq. tórax
Procedimentos diagnósticos
Arteriografia trans-lombar
Cateterização venosa central
(v. jugular ou subclávia esq.)
Derrame Pleural. Roca, 2004
DIAGNÓSTICO
• Apresentação insidiosa
• Raro: Taquipnéia, taquicardia e hipotensão
• Trauma: latência 2 – 10 dias
• Toracocentese: líquido leitoso inodoro
• Triglicérides > 110 mg/dL  quilotórax
• Menos utilizados: quilomicrons
• Não traumáticos: procurar neoplasia (linfoma)
• Imagem: achados inespecíficos  TC Tórax auxilia
DIAGNÓSTICO
Outros Exames
• Ultrassonografia e RNM: achados pouco específicos
Linfangiografia
• Local de lesão e más-formações linfáticas
• Permite embolização
• Disponibilidade limitada em nosso meio.
DIAGNÓSTICO
Linfangiografia
Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435
Linfangiografia
Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33:435
Embolização – Ducto Torácico
56 anos, masculino
Linfoma não Hodgkin
QT e RT há 13 anos
Sem sinais de recidiva
Quilotórax recidivante
Linfangiografia
Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32:536
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pseudoquilotórax
• Diferencial com Quilotórax
• Ocorre em pleuras espessadas - calcificadas
• Aspecto leitoso: complexos de lecitina-globulina (não linfa)
• Aparência quilosa
• Tuberculose ( 50%) e Artrite reumatóide
• Colesterol LP elevado ( > 200 mg/dL)
• Cristais de Colesterol (Sudam III negativo)
TRATAMENTO
Clínico Conservador
• Em 25 - 50%  fechamento espontâneo da fístula
• Jejum + nutrição parenteral
• Dieta com triglicérides de cadeia média (via portal)
• Drenagem pleural: expansão pulmonar
• Somatostatina - Octreotídeo
TRATAMENTO
Somatostatina
• Bloqueio de secreções gástrica, biliar, pancreática
e intestinal
•  secreções digestivas   fluxo do ducto torácico
• Efeitos adversos: dor abdominal, diarréia,
náuseas, hiperglicemia, colelitíase
• Dose :
1 - 4 µg/kg/min I.V.
5 - 40 µg/kg/dia S.C. 8 x 8 h
TRATAMENTO
Octreotídeo
•
•
•
•
•
•
Análogo da somatostatina
 linfa – liga ao receptor de somatostatina
 resistência arteriolar esplâncnica
 fluxo sanguíneo gastrointestinal
 secreção bíleo-pancreática
100 μg I.V. 8 x 8 h
TRATAMENTO
Pleurodese
• Talco, tetraciclina ou nitrato de prata
• Associada ao tratamento clínico
Radio - Quimioterapia
• Linfomas mediastinais e carcinomas
• Irradiação cadeia linfática mediastinal (2.000 rads)
TRATAMENTO
CIRURGIA
• Após 2 a 3 semanas se falha no tratamento clínico
• Perda de linfa maior: 1.500 mL/dia em adultos
100 mL/dia em crianças
• Depleção nutricional iminente
• Encarceramento pulmonar  cirurgia
CIRURGIA
• Ligadura direta ou em massa
do ducto torácico
• Sutura da fístula do ducto
torácico
• Pleurectomia e pleurodese
• Anastomose do ducto torácico
à veia ázigos
• Uso de adesivos biológicos
(cola de fibrina)
• Shunt pleuro-peritoneal
Derrame Pleural. Ed. Roca, 2004
Derrame Pleural
Ed. Roca, 2004
Quilotórax pós-operatório
Tratamento conservador: Drenagem torácica por até 2 semanas
Resolução
Persistência do extravazamento
> 200 mL/24h
< 200 mL/24h
CTVA
Tratamento conservador
por mais 1 semana
Extravazamento
não identificado
Extravazamento
identificado
Cola biológica
Pleurodese
Clipagem
Resolução
Persistência do
extravazamento
Persistência do extravazamento
Resolução
Cirurgia aberta
REFERÊNCIAS
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Derrame pleural. São Paulo: Roca; 2004. p.385-93.
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Doerr CH, Miller D, Ryu JH. Chylothorax. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22:617–626
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Am J Gastroenterol 1984; 79:133–135
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1993; 158:63–64
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Keough KMW, Acharya DA et al. A chylous mesenteric cyst and a study of its contents. Dig Dis Sci
1979; 24:797–800
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REFERÊNCIAS
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114(1):154-9.
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