TEP NA GESTAÇÃO
profilaxia - diagnóstico - tratamento
Jaquelina Sonoe Ota Arakaki
UNIFESP
TEP – GESTAÇÃO & PUERPÉRIO

FISIOPATOLOGIA

Hipercoagulabilidade


 Progesterona


Até 4 – 6 semanas pós-parto
 complacência venosa
 Útero

 fluxo venoso nas veias pélvicas e VCI
TEP GRAVIDEZ – FATO OU MITO?


268.525 partos (EUA)*

TEV 0,06%

1 TEV:2000 gestações
33% mortalidade materna (Reino Unido 97-99)
*Gherman RB et al. Obstet Gynecol 1999
TEP – GESTAÇÃO e PUERPÉRIO

Estudo de coorte



30 anos (1966-1995)
Olmsted County, Minnesota
Resultados




50080 nascimentos
100 casos TVP ou TEP
TEP – RR: 4.29
(95%IC, 3.49-5.22;p<0,001)
Pós-parto > gestação
Helt JA et al. Ann Intern Med 2005; 143:697-706
TEP e GESTAÇÃO


Fev 2005 – Ago 2006
1,3/10000 gestações


IC 95% 1,1-1,5
70% fator risco
associado


Multíparas (OR 4,03)
IMC≥30kg/m2 (OR 2,65)
Knight M on behalf of UKOSS. BJOG 2008;115: 453-61
Multiple Environmental Genetic Assessment Study



Março 1999 – Setembro 2004
285 pacientes: 857 controles
Risco TEV




5x (OR 4.6; 95%IC 2,7-7,8) – gestação
60x (OR 60.1; 95%IC 26,5-135,9) – puerpério
52x (OR 52.2;95%IC 12,4-219,5) – Fator V Leiden
31x (OR30.7;95%IC 4,6-203,6) – mutação protrombina 20210A
Pomp ER, JTH 2008;6(4):632-637
PROFILAXIA NA GESTAÇÃO
PROFILAXIA NA GESTAÇÃO

PRÉ-PARTO



HBPM vs HNF
HNF + AAS vs AAS
PÓS-PARTO



HNF vs HIDROXIETIL-AMIDO
HNF ou HBPM vs PLACEBO
HNF vs HBPM
TOTAL : 649 mulheres
Gates S. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004.
PROFILAXIA NA GESTAÇÃO






Def. anti trombina III
Prótese cardíaca
Síndrome
antifosfolípide+TEV prévio
TEV prévio
Def.proteína C ou S
Síndrome antifosfolípide
sem TEV



Heparina SC ajustada TTPA
1,5-2x (0,2-0,4 UI/ml)
Warfarina no pós-parto
Heparina SC ajustada
7500-10000UI 2x/dia
( 0.1-0.2 UI/ml)

Warfarina pós-parto 6 sem.
Toglia MR N Engl J Med 1996;335(2):108-114
Dahlman TC Am J Obstet Gynecol 1989;161:420-5
DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO
RISCOS vs ACURÁCIA
DIAGNÓSTICO TEP - GESTAÇÃO
PROBABILIDADE
CLÍNICA
EXAMES
LABORATORIAIS
EXAMES
DE IMAGEM
DIAGNÓSTICO
TEP???
PROBABILIDADE CLÍNICA
BAIXA
MODERADA/ALTA
D-DÍMERO
ANGIO TC
>500
NEGATIVO
<500
POSITIVO
TEP – PROPABILIDADE CLÍNICA



DISPNÉIA com ou sem - DOR TORÁCICA OU
HEMOPTISE
(+)
(A) ausência de outra causa
(B) presença de fator de risco maior
(A) + (B) : alta probabilidade clínica
(A) ou (B) : intermediária probabilidade clínica
nem (A) nem (B) : baixa probabilidade clínica
BTS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS




Dispnéia (73%)
Dor pleurítica (66%)
Tosse (37%)
Hemoptise (13%)



Dor pleurítica + hemoptise (65%)
Dispnéia isolada (22%)
Choque: 8%
PIOPED
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS




Dispnéia (73%)
Dor pleurítica (66%)
Tosse (37%)
Hemoptise (13%)



Gestante 70%
Dor pleurítica + hemoptise (65%)
Dispnéia isolada (22%)
Choque: 8%
PIOPED
DÍMERO- D
PROBABILIDADE CLÍNICA
ALTA
NÃO REALIZAR
INTERMEDIÁRIA
SIMPLIRED
Epecificidade 19-29%
Valor preditivo negativo 94%
BAIXA
VIDAS/MDA
NEGATIVO
QQ MÉTODO
NEGATIVO
EXCLUI TEP
EXCLUI TEP
D-DÍMERO
n=108
Idade : 16-42 anos
Francalani I et al.Thromb Res 1995; 78(5):399-405




Most
risk
Má formação : > 100 a 200mGy
QI : > 100mGy
Retardo mental/microencefalia: > 1000mGy
Leucemia/cancer : > 10 mGy (RR 1,4)
Less
Least
RX tórax
Média
(mGy)
<0,01
Máxima
(mGy)
<0,01
RX abdome
1,4
4,2
TC tórax
0,06
0,96
TC cérebro
<0,005
<0,005
TC abdome
8
49
Cintilografia
0,9
0,9
CINTILOGRAFIA PULMONAR
CINTILOGRAFIA - GRAVIDEZ

Exposição feto


V/Q - 0,2-0,3 mGy a 0,9mGy
Dose segura :


RX+V/Q+arteriografia



< 50 mGy
< 5 mGy
Maioria dos centros utiliza dose reduzida do
radioisótopo
Orientar hidratação : eliminar radioisótopo da
bexiga
DIAGNÓSTICO TEP – PIOPED II
RESULTADOS – PIOPED II


CT v deve ser incorporada na investigação de
TEP
Pode ser utilizada como único método para



Excluir TEP em baixa probabilidade clínica
Confirmar TEP em alta probabilidade
Nos demais casos devem utilizar outros métodos
auxiliares
N Engl J Med 2006; 354 (22):2317-2327
ANGIO TC - GRAVIDEZ
Circulação hiperdinâmica
 Volume plasmático
 Acurácia???
ANGIO TC - GRAVIDEZ

Radiação



Dose média fetal 0,06mGy (segura)
Maior risco neoplasia mama na gestante?
Contraste



Risco baixo de choque anafilático mãe/feto
Ausência efeito mutagênico em animais
Atravessa a placenta

Avaliar função tireoidiana na 1ª.semana
RNM - GRAVIDEZ

Segurança


Não definida
Gadolíneo


Atravessa a placenta
Efeitos adversos não
relatados
DIAGNÓTICO TEP - GRAVIDEZ
RADIOGRAMA TÓRAX
ECO
ANORMAL
DPOC?ASMA?
NORMAL
US DOPPLER MMII
POSITIVO
NEGATIVO
CINTILOGRAFIA Q
NORMAL
INCONCLUSIVO
US SERIADO
ANGIO TC
POSITIVO
Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12
DIAGNÓSTICO TEP - GRAVIDEZ
RADIOGRAMA TÓRAX
ECO
ANORMAL
DPOC?ASMA?
OUTRA CAUSA
INCONCLUSIVO
US DOPPLER
POSITIVO
NEGATIVO – ANGIO TC
NORMAL
INCONCLUSIVO
US DOPPLER SERIADO
POSITIVO
Scarsbrook AF et al Clinical Radiology 2006;61,1:12
TRATAMENTO
MORTALIDADE MATERNA
RISCO SANGRAMENTO FETAL
TERATOGÊNIA
TRATAMENTO

HNF




SC, cada 12 hs
TTPA 2x normal ou fator anti-Xa 0,35 – 0,7 U/ml
Após ajuste: controle semanal
HBPM


Dose adequada ao peso ou fator anti X-a (4 hs após a injeção)
1 a 1,2 U/ml
Ou nível de pico 1,2 U/ml com manutenção acima de
0,5U/ml
ACCP, 2004
TRATAMENTO






Até 13°semana : HNF ou HBPM
Até metade 3° trimestre : warfarina
Até o parto : HNF ou HBPM
ACCP, 2004
2 semanas antes do parto : HNF
Evitar punção peridural (até 24hs antes da última dose)
Reiniciar heparina


6hs após parto normal
12hs após cesárea
TRATAMENTO PÓS-PARTO



Heparina ou anticoagulante oral
Manter por pelo menos 6 semanas
Total de anticoagulação: mínimo 3 meses
TEP NA GESTAÇÃO



PROFILAXIA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO