Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira
Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM
*
Kenneth. Chest 2002;121:877–905.
PIOPED
(n=117)
ICOPER
(n=2.210)
RIETE
(n=3.391)
Dispneia
73%
82%
83%
Taquicardia
70%
ND
ND
Dor torácica
66%
49%
54%
Tosse
37%
20%
ND
Hemoptise
13%
7%
6%
Síncope
ND
14%
16%
Crepitações
51%
ND
ND
Stein. Chest 1991;100:598-603.
Lobo. Chest. 2006;130:1817-22.
Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.
 Fratura de fêmur ou quadril
 Cirurgias maiores (abdominal/pélvica)
 Prótese de joelho ou quadril
 Politrauma / TRM
 Artroscopia de joelho
 Acesso venoso central
 Imobilização > 3 dias
 Quimioterapia
 Viagem prolongada
 ICC / DPOC
 Idade avançada
 Reposição hormonal /
 Cirurgia videolaparoscópica
anticoncepcional hormonal oral
 AVC com sequela motora
 Obesidade
 Neoplasia
 Gestação
 Período pós-parto
 Varizes MMIII
 TEV prévia
 Trombofilia
Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
• D-dímero
Testes de
apoio
• Gasometria arterial
• RX tórax
• BNP ou NT-pró-BNP, troponina
• ECG, ecocardiograma
Testes de
confirmação
• Cintilografia pulmonar V/Q
• Angiotomografia (TC “protocolo TEP”)
• Angiografia
Suspeita clínica
(+ exames complementares):
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Exame de imagem
(teste de confirmação)

Wells

Genebra

PERC (PE rule-out criteria)

Impressão clínica
Risco
moderado
Risco
TEP
improvável
baixo
Risco
TEP
provável
alto
Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
Probabilidade:
• baixa < 2,0 pontos
• intermediária 2,0 a 6,0 pontos
• alta > 6,0 pontos
Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
Probabilidade:
• ≤ 4,0 improvável
• > 4,0 provável
Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
Critérios
Pontos
Pontos
Idade > 65 anos
1
2
TVP ou TEP prévias
3
Cirurgia recente
3
Cirurgia com anestesia geral
ou fratura MMII no último mês
2
FC > 100 bpm
1
Idade
60-79 anos
≥ 80 anos
1
2
TVP ou TEP prévias
PaCO2
< 36,2 mmHg
36,2 – 38,9 mmHg
2
1
PaO2
< 48 mmHg
48,8 – 59,9 mmHg
60 – 71,2 mmHg
71,3 – 84,2 mmHg
4
3
2
1
RX tórax
Atelectasia em faixa
Elevação da hemicúpula
diafragmática
1
1
Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71.
Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7.
Variável
FC
75 – 94 bpm
≥ 95 bpm
3
5
Hemoptise
2
Dor à palpação do trajeto
venoso em MMII
4
Edema unilateral MMII
3
Probabilidade:
• baixa 0 a 3 pontos
• intermediária 4 a 10 pontos
• alta ≥ 11 pontos
Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.
Estudo prospectivo, multicêntrico.
807 pacientes
Wells
original
Wells
simplificado
Genebra
revisado
Genebra rev.
simplificado
Sens.
99,5%
99,5%
99,5%
99,5%
Espec.
30%
29%
30,5%
31%
99,5%
99,4%
99,5%
99,5%
VPN
Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.

Se negativo exclui TEP em pacientes com
probabilidade clínica:
◦ Baixa (qualquer método)
◦ Intermediária (ELISA)
◦ TEP improvável (ELISA)

Não deve ser usado em pacientes com alta
probabilidade clínica
Geersing. BMJ 2012;345:e6564.
J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.

Condições que alteram o D-dímero:
◦ Gestação > 20 semanas
◦ Câncer
◦ Pós-operatório
◦ Idosos
Stein. Am J Med 2008;121:565-71.
< 60 anos → 500 μg/L
≥ 60 anos → 750 μg/L
Douma. BMJ 2010;340:c1475.
Schouten. BMJ 2012;344:e2985.
Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells +
1.
Idade ≥ 50 anos?
Não
2.
FC ≥ 100 bpm?
Não
3.
SpO2 < 95% em ar ambiente?
Não
4.
História de hemoptise?
Não
5.
Uso de estrogênio?
Não
6.
Diagnóstico prévio de TEV?
Não
7.
Cirurgia ou trauma recente?
Não
(IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas)
8.
Edema unilateral MMII?
Não
Kline. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.

Masculino, 74 anos

Dispneia súbita há 1 dia

AP:
◦ TEP prévio após fratura de fêmur D
◦ Mobilidade reduzida
◦ Varizes de MMII

EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a.
Edema unilateral MI D
Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0



Masculino, 70 anos
Síncope após viagem de avião em classe
executiva (10h)
AP:
◦ TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico
◦ Hiperplasia prostática benigna
 Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador /
vasodilatador)

EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.
Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0

Probabilidade clínica:
◦ Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)

Liberado do PS:
◦ Síncope ↔ doxazosina ?
Metanálise: 4.055 pacientes
Viagem ↑ 3x chance TEV
(↑18 a 26% a cada 2 horas)
Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.

Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com
necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira
avaliação...
Critérios
Pontuação
Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação)
3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP
3,0
FC > 100 bpm
1,5
Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias
1,5
Hemoptise
1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses)
1,0
!
Impressão
clínica
(15 estudos)
Wells
original
(19 estudos)
Wells
simplificado
(11 estudos)
Genebra
original
(5 estudos)
Genebra
revisado
(4 estudos)
Sens.
85%
84%
60%
84%
91%
Espec.
51%
58%
80%
50%
37%
Metanálise
55.268 pacientes
Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.
• Impressão clínica:
AUC = 0,81
• Wells original:
AUC = 0,71
• Genebra revisado:
AUC = 0,61
Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S0196-0644 [Epub ahead of print].
R1
R2-R3
R4
Pacientes
139
245
199
Sensibilidade
35%
58%
67%
Especificidade
76%
75%
80%
VPP
17%
20%
25%
VPN
89%
94%
96%
Acurácia
71%
74%
78%
Likelihood ratio +
1,49
2,34
3,33
Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.
Sinais e sintomas de TEP
Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax.
Suspeita TEP
> 4 pts
TEP provável
≤ 4 pts
TEP improvável
Sim
Angio TC* disponível imediatamente?
D-dímero# positivo?
Não
Sim
Iniciar heparina imediatamente
Sim
Angio TC* positiva?
Diagnóstico de TEP:
Não
Não
Suspeita de TVP?
Não
Sim
US Doppler MMII positivo?
Sim
iniciar tratamento
Não
Buscar diagnóstico alternativo
Buscar diagnóstico alternativo
Howard. Thorax 2013;68:391-3.
Escore de Wells revisado
Participem !
Teremos uma programação científica onde
discutiremos os temas de maior interesse
profissional da área, além de abordarmos nos
Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar,
Sono e Infecções Respiratórias.
Veja a programação completa no site da SBPT:
http://sbpt.org.br/asma2013/congresso