TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR CRÔNICO
UNIFESP
Carlos A. Teles
TEP
incidência
EUA
•
600.000 casos/ano
•
500.000 sobreviventes
4% dos casos resultam em HP
(2000 pacientes/ano)
TEP
C
CONSIDERAÇÕES GERAIS
•
Permanência do êmbolo
•
Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias
HP é pouco frequente
TEP
C
CONSIDERAÇÕES GERAIS
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
•
•
•
•
Função inadequada de trombolisinas
Grau de organização do coágulo
Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas
antitrombina III
proteína C
proteína S
plasminogênio
Recorrência da EP
2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados
TEP
•
C
CONSIDERAÇÕES GERAIS
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
trombose in situ
disfunção endotelial
FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO
Títulos > de fator VIII
Anticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide
Esplenectomia prévia
Estados inflamatórios crônicos
TEP
CRÔNICO
Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses
TEP
•
•
C
história natural
Diagnóstico é feito tardiamente
Início dos sintomas PAPm>40mmHg
<50% relatam história de TVP
<20% tem diagnóstico prévio de EP aguda
TEP
•
C
história natural
Maioria morre por ICD progressiva
Prognóstico estratificado
PAPm < 30 mmHg 30 > 50mmHg > 50 mmHg -
90% sobreviventes 5 anos
30%
<10%
(Riedel 1982)
O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA
TEP
C
apresentação clínica
Principais sintomas são inespecíficos:
Dispnéia de esforço e fadiga
Síncope ou pré-síncope durante exercício
Dor torácica inespecífica (50%)
Hemoptise
TEP
C
apresentação clínica
EXAME FÍSICO
inexpressivo até HP avançada e ICD
TEP
C
diagnóstico
SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES
TEPC quando suspeitar?
Embolia pulmonar aguda
Anticoagulação por 4-6
meses:
Paciente mantém dispneia?
ecocardiograma
Investigação de HP
EXcluídas doenças parenquimatosas
e de câmaras esquerdas?
cintilografia
TEP
C
diagnóstico
ECG
Sobrecarga VD
BRD 30% casos
Radiografia do tórax
TEP
C
diagnóstico
Ecocardiograma
Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs)
Exclui outras causas de HP
Pode visualisar trombos
TEP
C
diagnóstico
Mapeamento de perfusão pulmonar
Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional
Determina áreas de hipocaptação
Resultado normal exclui TEP
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Doença veno-oclusiva pulmonar
Sarcoma de artéria pulmonar
Vasculites pulmonares
Mediastinite fibrosante
TEP
C
diagnóstico
Provas ventilatórias:
Frequentemente dentro da normalidade
20% padrão restritivo leve
TEP
C
diagnóstico
Tomografia computadorizada
Dilatação do tronco da AP
Extensão proximal do trombo
Tomografia
18/10/2005
Doppler membros inferiores
DUPLEX SCAN
TEP
C
diagnóstico
Angiografia
Avaliar risco cirúrgico
Acessibilidade cirúrgica
•
•
•
•
diagnóstico diferencial entre HP idiopática
extensão e localização do trombo
Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD
Associar coronariografia em pacientes > 40 anos
Angiografia
TEP
C
diagnóstico diferencial
•
Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores
•
Doenças vasculares do colágeno
•
Angeítes pulmonares secundárias a drogas
•
Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica
•
Enfisema
•
Fibrose cística
•
Hipoventilação crônica
•
Mediastinite fibrosada
•
Doença de Takayasu
HIPERTENSÃO PULMONAR
Função pulmonar, imagem, polissonografia
TEP
C
tratamento cirúrgico
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
•
•
•
CRITÉRIO CLÍNICO
CF III ou IV
CRITÉRIO ANATÔMICO
LESÕES ACESSÍVEIS
CRITÉRIO HEMODINÂMICO
RVP elevada em repouso >300 dinas
•
•
CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD
AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
correlação com gravidade hemodinâmica
•
20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
•
Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR CRÔNICO
tratamento cirúrgico
UNIFESP
Carlos A. Teles
TEP tratamento cirúrgico
1957
Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica +
oclusão do fluxo – óbito
1958
Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo
1963
Snyder/ Houk – toracotomia
1964
Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC
1980
Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior
TRATAMENTO CIRÚRGICO
•
1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA
UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)
•
1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR
INTERESSE
1984
Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%
Tromboembolismo pulmonar crônico
• evidências clínicas e experimentais
sugerem ser a embolia pulmonar,
primariamente um problema
mecânico.
(Sabiston 1965; Moser 1965)
TEPC tratamento cirúrgico
TROMBOENDARTERECTOMIA
ESTERNOTOMIA
CEC
HIPOTERMIA PROFUNDA
PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
TEP tratamento cirúrgico
Vantagens da esternotomia:
Acesso igual a ambos o lados
Remoção mais completa do trombo
Evita dissecções extensas de aderências pleurais
TEP tratamento cirúrgico
POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?
•
Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD
pela HP
•
Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de
espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)
•
Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão
retrógrada da obstrução
•
- prevenir alterações secundárias nos vasos patentes
remanescentes
Operative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume
124, Number 6 1203
Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of
extreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, and
Stuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of
extreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, and
Stuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
•
•
Conclusões
classe funcional
pré-op
III ou IV
> 100 mmHg
96%
<100 mmHg
86%
pós-op
I ou II
80%
95,2%
Pacientes com PAP>100 mmHg
•
Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX
•
Podem ser operados com resultados
satisfatórios e benefícios hemodinâmicos
imediatos e curativos
TEP
pós-operatório
•
Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas
•
Manter diurese
•
Extubação no 1o. PO se possível
•
Heparinização precoce
•
Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)
TEP complicações PO
• Hipertensão pulmonar persistente
• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)
• Neurológicos (hipotermia)
TEP
•
EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
ETIOLOGIA
- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)
- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA
(Castleman - 1964; Cabrol 1978)
- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)
- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)
. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS
PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)
UCSD
TEP resultados
antes 95% CF III ou IV
- após cirurgia 95% CF I ou II
Mortalidade :
(UCSD – Jamieson)
1989 : 9,4%
1990 : 5 – 7%
2001 – 2009: 4,5%
Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica
25% edema de reperfusão
TEP resultados
Sobrevida:
75% 6 anos ou mais
93% CFI ou II
62% retornaram ao trabalho
10% usam oxigênio: 77% referem
melhora na qualidade de vida
20% não melhoraram
TEPC + LIMITAÇÃO FUNCIONAL
ANTICOAGULAÇÃO
DISCUTIR INDICAÇÃO CIRÚRGICA
AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
Trombo central acessível
RVP proporcional às lesões
Redução estimada da RVP >50%
Comorbidade grave
Não
Comorbidade grave
Sim
cirurgia
HP persistente sintomática
Lesões distais
RVP desproporcional às lesões
Redução estimada <50%
Sim
Tratamento clínico
Não
Transplante
HP persistente sintomática
TEP
conclusões
•
A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico
•
A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os
sintomas
•
A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante
pulmonar
•
As vantagens da tromboendarterectomia
menor mortalidade operatória
excelente sobrevida
sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.
TEP
conclusões
•
10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO
•
20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE
REFERÊNCIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
•
Análogos da prostaciclina
•
Inibidores da fosfodiesterase
•
Antagonistas de receptor endotelial
ILOPROST
SILDENAFILA
BONSENTANA
•
Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica,
nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC
Obrigado
TEPC como investigar?
cintilografia
Múltiplos defeitos
Perfusão normal
TEPC
Exclui TEPC
ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA
EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
TEP
•
LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS
SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de
trombose periférica
CABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomia
UTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou
ilíacas
CHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)
DAILY 1988 - todos os casos
RICH 1988 - apenas anticoagulação
MOSER 1990
todos os casos alguns dias antes da operação
JAMIESON 1993-
CINTILOGRAFIA
PULMONAR
TEPC quando suspeitar?
Embolia pulmonar aguda
Anticoagulação por 4-6
meses:
Paciente mantém dispneia?
ecocardiograma
Investigação de HP
EXcluídas doenças parenquimatosas
e de câmaras esquerdas?
cintilografia
TEPC como investigar?
cintilografia
Múltiplos defeitos
Perfusão normal
TEPC
Exclui TEPC
ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA
EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
TEP tratamento cirúrgico
•
•
•
•
•
Maioria dos pacientes:
CF III ou IV
RVP elevada em repouso
Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD
Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o
nível de RVP
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua
pacientes da cirurgia
Operative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume
124, Number 6 1203
Operative classification of thromboembolic disease
determines outcome after pulmonary endarterectomy
•
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6
1203
TEP
•
EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
(síndrome do pulmão hemorrágico)
.
FORMA AGUDA DE LESÃO PULMONAR.
.
LIMITADA À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DISTAL AOS VASOS ABORDADOS
.
SEVERIDADE VARIÁVEL
.
OCORRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE P.O.
CHITWOOD - 21% dos casos
CABROL - 25% dos casos
UTLEY - 100% em 10 pacientes