TEP- Estratificação de risco e
anticoagulação na fase aguda
Rodrigo Luís Barbosa Lima
Médico pneumologista dos Hospitais Life Center e Biocor – BH –
MG
Preceptor do Ambulatório de Circulação Pulmonar do Hospital
Júlia Kubitscheck – BH- MG
Conflitos de interesse



Aula remuneradas para os Laboratórios Actelion e Pfizer
Participação em evento médico internacional promovido
pelo Laboratório Bayer
Participação em evento médico internacional promovido
pelo Laboratório Actelion
Circulation. 2011; 123:1788-1830.
______________________________________________________________________
Mortalidade?
9.2% tratados
25.2% não tratados
Di Ricco G. et al G. Ital. Cardiol. 1988; 18:578-584
CHEST 2002; 121:877–905
Por que estratificar?

Questões clínicas relacionadas à estratificação:

Local do tratamento:
Domiciliar
Hospitalar
•
•

•
•
Agressividade do tratamento:
Anticoagulação
Trombólise/embolectomia
Estratificação inicial:


ICOPER
Mortalidade 52,4% < 90 mmHg 14,7% normotensos
Circulation 2006;113:577-582
Estratificação Avançada:
 Escores
clínicos:
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)

15.531pacientes

186 hospitais Pensilvânia
AJRCCM. 2005;172:1041-1046
ECR aberto, não inferioridade, multicêntrico
Baixo risco PESI I-II
Hospital < 24h X hospital ≥ 5d: enoxaparina → AVK
Desfecho primário: TEV recorrente em 90d
Segurança: sangramento em 14 e 90 d e mortalidade em 90 dias
Margem de não inferioridade= 4%
N= 344 pcts
Lancet 2011; 378: 41–48
Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389
Arch Intern Med. 2010;170:1383-1389
Chest. 2012;141:916-922
N= 526 pctes. Mortalidade 30 dias= 7,6%
Desfecho 1º: mortalidade em 30 dias
Desfecho 2º: mortalidade + recorrência TEV
não-fatal + sangramento não-fatal
Chest. 2012;141:916-922
Estratificação avançada:

Achados de imagem: Ecocardiograma
N= 2392 pctes
Lancet 1999; 353: 1386–89
European Heart Journal (2008) 29, 1569–1577
8 estudos. N= 1249 pctes
Critical Care 2011, 15:R103
Estratificação avançada:

Achados de imagem: AngioTC
0,86 (0,82-0,91)
EMC: N= 457 pctes
303 pctes c/ critérios de disfunção de VD na angioTC
Desfecho: mortalidade ou det. clínica em 30d
VPN=97%
VPP=09%
European Heart Journal (2011) 32, 1657–1663
Estratificação avançada:
Marcadores bioquímicos
13 estudos
1132 pctes
51% c/ elevação
Desfecho: † 30d
Am J Respir Crit Care Med 2008;178:425–430
Critical Care 2011, 15:R103
Estratificação avançada:
Marcadores bioquímicos
CHEST 2009; 136:974–982
CHEST 2009; 136:974–982
Estratificação avançada:
European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022
Conceitos emergentes: combinação de marcadores
Pontuação de 0-41 pts
≤ 6= classe I- risco baixo
7-17= classe II- risco interm.
≥ 18= classe III- risco alto
570 pctes com TEP
ECO, BNP e Trop I
Eventos em 30 d:
1) Morte
2) Choque
3) Recorrência de TEV
Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168–173.
Estratificação de Risco
Implicação Terapêutica
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Elevado > 15%
Intermediário
3 a 15%
Marcadores de Risco
Clínico
(choque /
hipotensão)
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização

Alta precoce
ou tratamento
domiciliar
Não
elevado
Baixo < 1%
Terapêutica
Disfunção
VD


Guidelines on the diagnosis and management of acute PE.
Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR
OBJETIVOS
GERAIS

Prevenir a morte

Reduzir a morbidade do evento agudo

Prevenir a hipertensão pulmonar tromboembólica
ESPECÍFICOS

Prevenir a extensão local do trombo

Prevenir que o trombo embolize

Acelerar a fibrinólise, em certas circunstâncias
Incidência aceitável de sangramento
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Paciente grave
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Elevado > 15%
Intermediário
3 a 15%
Marcadores de Risco
Clínico
(choque /
hipotensão)
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização

Alta precoce
ou tratamento
domiciliar
Não
elevado
Baixo < 1%
Terapêutica
Disfunção
VD


Guidelines on the diagnosis and management of acute PE.
Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR
Trombolíticos
PONTOS POSITIVOS
 Acelera
a lise do trombo
 Apressa a reperfusão do tecido pulmonar
 Reverte a falência do ventrículo direito
DÚVIDAS
 Diminui
a mortalidade?
 Diminui a recorrência da EP?
 Diminui a incidência de hipertensão pulmonar
crônica?
Eficácia do trombolítico na instabilidade
hemodinâmica






ECR unicêntrico (México)
SK 1,5 milhão UI seguida por HNF
HNF → PTTa 2-2,5 X controle
Estudo interrompido com N=8
Mortalidade com HNF: 100% (4 em 4) – 3 necrópsias=
TEP. Óbitos em até 3h da admissão
Mortalidade com SK: 0 (sem mortalidade após 2 anos)
J Thromb Trhombol 1995;2:227
Circulation. 2004; 110:744-749.


Todos estudos randomizados, comparam trombolítico com heparina em
pacientes com EP aguda.
11 estudos com 748 pac.
Conclusão: Dados atualmente disponíveis não fornecem evidência de um benefício da
terapia trombolítica, em comparação com a heparina, no tratamento inicial de pacientes
não selecionados com embolia pulmonar aguda. Um benefício é sugerido nos doentes
com maior risco de recorrência ou morte.
RR=0.20; 95% CI, 0.19-0.22
RR=0.10; 95% CI, 0.08-0.13
RR= 0,31; IC95%, 0,30-0,32
p< .0001
Dados do Nationwide Inpatient Sample:
- Pctes internados de 1999-2008
- + de 2.000.000 pctes com diagnóstico de TEP
- Instabilidade hemodinâmica = choque ou VM
The American Journal of Medicine (2012) 125, 465-470
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Paciente estável
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Elevado > 15%
Intermediário
3 a 15%
Marcadores de Risco
Clínico
(choque /
hipotensão)
Injúria
Miocárdica
+++
+
+
Trombólise ou
embolectomia

+
+

+

+
Hospitalização

Alta precoce
ou tratamento
domiciliar
Não
elevado
Baixo < 1%
Terapêutica
Disfunção
VD


Guidelines on the diagnosis and management of acute PE.
Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
Heparina não fracionada IV.
 Heparina de baixo peso molecular (HBPM).
 Fondaparinux.
 Novos anticoagulantes?

Considerando o alto índice de mortalidade nos pacientes não
tratados o tratamento anticoagulante deve ser iniciado no paciente
com forte suspeita clínica, mesmo antes da confirmação diagnóstica
Lancet. 1960; 1:1309-1312.
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável

Heparina não-fracionada:

Insuficiência renal grave (Clearance creatinina < 30
mL/min);
Risco alto de sangramento;
Pacientes de alto risco (hipotensos)
Obesos, desnutridos, idosos (questionável)



Ann Intern Med. 2004; 140:175-183.


1951 pacientes com EP de baixo risco ou assintomáticos.
A analise final demonstrou que o tratamento com HBPM foi pelo
menos tão eficaz quanto HNF em relação a taxa de recorrência do
TEV e pelo menos tão seguro em relação a hemorragia grave. Todas
as causas de mortalidade foram semelhantes nos dois grupos.


Estudo randomizado, aberto, 2213
pac.
com
EP
sintomática
comparando eficácia e segurança
da fondaparinux com HNF.
5,0 mg
↓ 50 kg
7,5 mg
50 – 100 kg
10,0 mg
↑ 100 kg
Conclusão: fondaparinux SC uma vez ao
dia, sem monitorização, é tão efetiva e
segura quanto a HNF no pac. com EP
hemodinamicamente estável.
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
E o conceito de monoterapia oral ???
European Heart Journal (2012) 33, 3014–3022
N Engl J Med. 1992; 327:1485-9.


Estudo randomizado, duplo cego
comparando eficácia e segurança
da heparina IV continua +
acenocumarol com acenocumarol
sozinho no tratamento da TVP no
domicilio.
Objetivo
primário:
confirmar
extensão
assintomática
ou
recorrência do TEV durante 6 mese
de seguimento
Pacientes
Eventos sintomáticos %
Extensão
assintomática TVP %
Heparina +
Acetocumarol
60
6,7
8,2
Acetocumarol
60
20
39,6
= 0,058
<0,001
P
Opções terapêuticas para o TEP no paciente estável
A anticoagulação rápida só pode
ser alcançada com anticoagulantes
parenterais.







ECR, aberto, de não inferioridade
N= 4832 pctes
Rivaroxaban 15 mg BID por 3 sem → 20 mg MID
ou
Enoxaparina + dose ajustada de AVK por 3, 6 e 12m
Desfecho 1º: recorrência de TEV
Desfecho de segurança: sangramento maior ou
sangramento clinicamente relevante não maior
N Engl J Med 2012;366:1287–1297
HR=1,12; IC 95%, (0,75-1,68)
HR= 0.90; 95% CI, (0.76 to 1.07)
HR=0.49; 95% CI, (0.31-0.79)
N Engl J Med 2012;366:1287–1297
Estratificação de Risco – Implicação Terapêutica
Paciente estável
Risco precoce de
mortalidade
relacionada a EP
Elevado > 15%
Intermediário
3 a 15%
Marcadores de Risco
Clínico
(choque /
hipotensão)
Disfunção
VD
Injúria
Miocárdica
+++
+
+

+
+

+

+
Não
elevado
Baixo < 1%


Guidelines on the diagnosis and management of acute PE.

Terapêutica
Trombólise ou
embolectomia
Trombólise ???
Hospitalização
Alta precoce
ou tratamento
domiciliar
Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315
OBRIGADO
[email protected]