Caso Clínico
Trombólise no TEP agudo
Marcelo Jacó Rocha
Ambulatório Circulação Pulmonar e Doenças
Intersticiais - Hospital de Messejana-Fortaleza
Professor UniChristus
Introdução
• Doença comum e fatal
• 98 casos/100.000 pessoas-ano
• Em 2006, 247.000 internações por TEP EUA
• 3a doença cardiovascular mais comum
• 3a causa de morte em pacientes internados
NEJM 2008;358:1037
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
Introdução
• Mortalidade de 10% em 3 meses
• Responsável por 10%-15% de todos os óbitos hospitalares
• 20-30% dos óbitos relacionados à gravidez e parto
• 100.000 mortes/anos EUA
• Diagnóstico em apenas 20% dos casos
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Pacientes internados com TEP
Internação por TEP
Ano
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
TEP/100.000 indivíduos
Incidência de TEP
Idade (anos)
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
TEP fatal/TEP total
(%)
Mortalidade do TEP e idade
Idade (anos)
Stein PD et al. Clin Chest Med 2010: 611-628
Fisiopatologia
• Principal determinante da mortalidade: função do VD
• O que determina a função do VD?
- Tamanho dos trombos
- Isquemia miocárdica persistente (sobrecarga)
- Doença cardiovascular preexistente
- Outras comorbidades
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Fisiopatologia
Obstrução arterial pulmonar
 Pressão arterial pulmonar
Disfunção do ventrículo direito
Distúrbio V/Q
NEJM 2008;358:1037
Fisiopatologia
Demanda O2 do miocárdio
Isquemia/infarto do miocárdio
Desvio SIV para esquerda
 Pré-carga do VE
Choque cardiogênico e óbito
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Avaliação inicial
• Qual a probabilidade de TEP?
- Escore de Wells
- D-dímero
• Rx de tórax
• AngioTC de tórax ou cintilografia V/Q ou arteriografia
• Doppler de MMII
N Engl J Med 2008;358:1037
Grupo de risco
• Identificação do grupo de maior risco de morte
• Urgência na identificação: morte por TEP ocorre precocemente
após a internação
• Iniciar tratamento precocemente
• Prioridade: choque e hipotensão sustentada
- Mortalidade de 30 - 70%
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Identificação do grupo de maior risco
Ecocardiograma:
disfunção de VD
VE
VD
Sobieszczyk P. CIrculation 2012;126:1917-1922
TC de tórax:
disfunção de VD
VD normal
VD aumentado
Relação do diâmetro VD/VE <1: VPN de 100% para complicações
Van der Meer RW et al. Radiology 2005; 235: 798-803
Identificação do grupo de maior risco
• BNP e Pro-BNP
- Elevado em 50% dos casos
- Aumenta o risco de morte (OR: 7,6)
- Baixos VPN e VPP
• Troponina
- Elevada em 50% dos casos
- Aumenta o risco de morte (OR: 5,2)
- Baixos VPP e VPN
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Estratificação de risco
TEP
Hemodinamicamente estável
Maior mortalidade
• Ecocardiograma
• TC de tórax
• Troponina
• BNP
• PESI
• VD nl (Eco e TC)
• Biomarcadores -
• Disfunção de VD
• Biomarcadores +
Baixa
morbi-mortalidade
Sanchez O. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:168-173
Caso Clínico
• Paciente sexo feminino, 38 anos
• Dispnéia progressiva há 2 semanas
• Dor pleurítica direita há 2 dias
• Procurou emergência por perda do nível de consciência no
banho
• Fatores de risco
- Uso de anticoncepcional oral (metrorragia disfuncional)
- Cirurgia ginecológica há 5 semanas (incontinência urinária)
- Imobilidade há 3 semanas (fratura de fíbula-robofoot)
Caso Clínico
• Estado geral comprometido
• Má perfusão periférica, sudorese fria
• FC: 130 bpm; PA: 80x50 mmHg; SaO2: 88% (AA)
• ECG: taquicardia sinusal
• Ecocardiograma:
- PSAP 48 mmHg com dilatação do ventrículo direito
• Suspeita de TEP
- Heparina 80 UI/Kg EV bolus
- Heparina 18 UI/Kg/h EV
- Expansão volêmica com cristalóide
- Oxigênio
TC de tórax
TC de tórax
TC de tórax
TC de tórax
TC de tórax
Caso Clínico
• Troponina de 0,22 g/L (< 0,16 g/L )
• NT-ProBNP de 2.450 pg/mL (< 400 pg/mL)
• Qual a conduta?
- TEP com choque
- Disfunção VD
- Aumento NT-ProBNP e troponina
• TEP maciço?
Definição
• TEP maciço
- TEP agudo com hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg ou
queda ≥ 40 mmHg por 15 min ou necessidade de droga vasoativa)
- TEP agudo + ausência de pulso
- TEP agudo + bradicardia sintomática
• TEP submaciço
- TEP agudo + disfunção de VD ou necrose miocárdica
• Avaliação da disfunção do VD: TC de tórax, ECO, ECG, pro-BNP
• Avaliação da necrose miocárdica: troponina
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Tratamento
• Guidelines e artigos de revisão sobre o tratamento e manejo
do paciente com TEV
• Dúvidas na utilização de terapias avançadas
- Trombolítico
- Trombólise por cateter
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Tratamento do TEV
• Anticoagulação plena
- Heparina de baixo peso molecular SC
- Fondaparinux SC
- Heparina não fracionada EV ou SC
• Trombolítico
- Redução passiva vs hidrólise ativa da fibrina (fibrinólise)
• Vantagens do trombolítico
- Resolução rápida dos sintomas
- Diminuição da lesão miocárdica do VD
- Melhora da tolerância ao exercício
• Risco: sangramento
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Trombolítico no TEP:
sangramento
• Sangramento maior: 13%
• Sangramento SNC: 1,8%
• Local de sangramento
- Desconhecido - 45%
- TGI – 30%
- Retroperitoneal – 15%
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Trombolítico no TEP:
sangramento
• Fatores de risco
- Uso de droga vaso-ativa (OR 115)
- Câncer (OR 16)
- DM (OR 9,6)
- INR  (OR 6)
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Trombolítico no TEP:
evidências
• 13 ensaios clínicos randomizados (sem benefício)
• Análise do subgrupo com TEP maciço
- Redução TEP recorrente ou morte (19% vs 9% - OR 0,45)
- NNT: 10
- Aumento na incidência de sangramento não maior
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Wan S. Circulation 2004;110:744-749
Trombolítico no TEP:
evidências
• Ensaios clínicos pequenos
• Viés de seleção
• Melhora mais rápida na perfusão e função do VD
- Movimento da parede do VD (39% vs 17%)
- Diminuição da área diastólica final do VD
- Melhora absoluta na perfusão (14% vs 1,5%)
- Melhora hemodinâmica pulmonar
- Melhora na troca gasosa
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Goldhaber SZ et al. Lancet 1993;341:507-511
Trombolítico no TEP:
outras indicações?
• Hipoxemia grave
• TEP extenso pela TC ou V/Q
• Trombo móvel em câmaras direitas
• Forâmen oval patente
• Ressucitação cardiopulmonar
• Disfunção de VD sem choque (TEP submaciço)
Trombolítico no TEP:
evidências
• Diminui a mortalidade e complicações no TEP maciço
• TEP submaciço?
Heparin Plus Alteplase Compared With Heparin Alone
in Patients With Submassive Pulmonary Embolism
• Estudo randomizado com 256 pacientes
• Heparina/placebo vs heparina/alteplase
• Mortalidade: 2,2% vs 3,4% (p=ns)
• Escalonamento do tratamento: 24% vs 10% (p=0,004)
- Droga vasoativa: 5,8% vs 2,5% (p=ns)
- Trombólise secundária: 23% vs 7,6% (p<0,05)
• Indicações de trombólise secundária
- Choque cardiogênico ou hipotensão (8)
- Piora dos sintomas ou IRA (24)
Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150
Probablidade de sobrevida sem o desfecho estudado
Trombolítico no TEP submaciço
Heparina + alteplase
Heparina + placebo
Dias após a randomização
• Sangramento maior: 3,6% (placebo) vs 0,8% (alteplase)
Konstantinides S. NEJM 2002;347:1143-1150
Trombolítico no TEP submaciço
• Sem benefício na mortalidade
• Benefício na morbidade
Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis
MOPETT Trial
• 120 pacientes com TEP moderado
- Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda
- Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares
• Dose reduzida do trombolítico vs heparina
- rtPA 50 mg (> 50Kg)
- rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg)
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis
MOPETT Trial
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis
MOPETT Trial
• 120 pacientes com TEP moderado
- Envolvimento > 70% artéria pulmonar D ou esquerda
- Envolvimento > 70% de 2 ou mais artérias lobares
• Dose reduzida do trombolítico vs heparina
- rtPA 50 mg (> 50Kg)
- rtPA 0,5 mg/Kg (< 50Kg)
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis
MOPETT Trial
• HAP em 28 meses pelo ecocardiograma
- 16% vs 57%
• HAP + TEP recorrente em 28 meses
- 16% vs 63%
• Sem sangramento
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Moderate Pulmonary Embolism With Thrombolysis
MOPETT Trial
PAP sistólica pelo ecocardiograma
Trombólise
Heparina
Admissão
50 mmHg
51 mmHg
48h
34 mmHg*
41 mmHg*
28 meses
28 mmHg*
43 mmHg*
* p<0,05
M Sharifi et al Am J Cardiol 2013;111:273-277
Trombolítico no TEP submaciço:
qual desfecho avaliar?
• Mortalidade em 30 dias no TEP sem choque: 0,9%
• Mortalidade em 30 dias no TEP submaciço: < 3%
• Se a trombólise diminuir em 30% a mortalidade do TEP
submaciço:
Mortalidade de 3%
Redução de 30%
Mortalidade de 2,1%
• Avaliar outros desfechos?
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Trombolítico no TEP submaciço:
PEITHO trial
• Tenecteplase vs placebo no TEP submaciço
- Disfunção VD pelo Eco ou angioTC de tórax + troponina
• Objetivo primário: morte ou colapso hemodinâmico com 7 dias
• Objetivos secundários:
- Segurança da tenecteplase
- Desfechos clínicos em 180 dias
- Incidência de hipertensão pulmonar em 180 dias
• N: 1.000 pacientes
Am Heart J 2012;163:33-38
Caso Clínico
• TEP maciço
• Decidido pela trombólise medicamentosa com rTPA (Actylise )
10 mg em bolus e 90 mg em 2h
• Melhora da taquicardia e da hipoxemia após infusão da
medicação
Caso Clínico
• Novo choque com palidez cutâneo mucosa após 4 h da
medicação
• Queda da hemoglobina e distensão abdominal
• US abdome: provável hematoma subcapsular hepático
• Laparotomia exploradora
- Sangramento subcapsular hepático volumoso
- Provável hemangioma
• Suspensão da heparina por 72h
Filtro de veia cava inferior
Caso Clínico
• Alta com warfarina após 8 dias de internação
• Normalização do ecocardiograma, troponina e NT-ProBNP
Trombolítico no TEP:
Dosagem
• Estreptoquinase
250.000 dose de ataque por 30 min e
100.000 U/h por 12-24h
Regime acelerado: 1,5 milhão por 2h
• Alteplase
100 mg por 2h
Regime acelerado: 0,6 mg/Kg em 15 min
Lankeit M. Clin Chest Med 2010;31:759-769
Trombolítico no TEP:
contraindicações absolutas
• História de hemorragia intracraniana
• Neoplasia, aneurisma ou MAV de SNC
• Trauma cerebral significativo
• Sangramento interno ativo
• Distúrbio de coagulação
• Cirurgia craniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses
• AVC nos últimos 2 meses
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Trombolítico no TEP:
contraindicações relativas
• Sangramento interno recente
• Cirurgia ou biópsia recente
• Trauma recente, incluindo RCP
• Punção venosa de sítio não compressível
• Hipertensão não controlada
• Retinopatia diabética
• Gravidez
• Idade > 75 anos
Jaff MR et al. Circulation 2011;123:1788-1830
Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed
ACCP
Chest 2012;141:419s
Antithrombotic Therapy and Prevention of thrombosis, 9th ed
ACCP
TEP maciço
TEP submaciço
Chest 2012;141:419s
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute
Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused
• Internamentos por TEP e hipotensão 1999-2008 (1.000 hospitais) EUA
• 2.110.320 internações
• 72.230 TEP com instabilidade (choque ou VM) – 3,4%
• 30% receberam trombolítico (21.390)
- Jovens
- Menos comorbidades
• 1,5% embolectomia
P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute
Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused
• Mortalidade
- 15% vs 47% (RR 0,31; p<0,0001)
- Trombolítico + filtro VCI: 2,7%
• Óbito
- 22% D-1 internação
- 25% D-2 internação
- 14% D-3 internação
P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute
Pulmonary Embolism: Saves Loves but Underused
Uso de trombolítico no TEP com instabilidade
P D Stein et al Am J Med 2012;125:465-470
Conclusão
• Identificação precoce do grupo de risco
- Clínica
- Ecocardiograma, TC de tórax e ECG
- BNP e troponina
- Combinação de fatores
• Selecionar os pacientes para trombólise
• Desfechos a serem avaliados pós trombólise
- Mortalidade?
- Função do VD?
- Incidência de HAP?
• Aguardar o resultado do PEITHO trial
• Indicação dos procedimentos invasivos