ADAPTAÇÃO E MIGRAÇÃO CONTRATUAL
RN n.º 254/2011
RN n.º 254/2011 - Adaptação e Migração
Objetivo: assegurar as garantias da Lei aos contratos celebrados antes de
02/01/1999 - Regulamentação do artigo 35 da Lei 9656/98.
Objeto:
• 9 milhões de beneficiários em planos anteriores à Lei 9.656/98 , ou seja,
14% do total de beneficiários no mercado de Saúde Suplementar.
• 11% dos beneficiários em planos antigos estão nas operadoras do Sul.
6.000.000
5.315.852
5.000.000
Total Brasil
Total Sul
4.000.000
Total Sul: 989 mil beneficiários em 210
Operadoras
3.000.000
2.000.000
Total Brasil: 8,8 milhões de beneficiários
1.769.080
1.000.000
1.759.514
664.864
196.327
128.018
0
Individual
2
Coletivo
Não
Informado
Fonte: SIB/ANS/MS – 03/2011 – Caderno de Informação da Saúde de junho/2011
RN n.º 254/2011
Conceitos de Adaptação e Migração
• Adaptação (art. 2º, I, RN n.º 254/2011): aditamento de contrato de
plano privado de assistência à saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999,
para ampliar o conteúdo do contrato de origem de forma a contemplar
todo o sistema previsto na Lei n.º 9656, de 1998.
• Migração (art. 2º, II, RN n.º 254/2011): celebração de novo contrato
de plano privado de assistência à saúde ou ingresso em contrato de plano
privado de assistência à saúde coletivo por adesão, no âmbito da mesma
operadora, referentes a produtos com registro em situação “ativo”,
concomitantemente com a extinção do vínculo ou do contrato, anterior a
1º de janeiro de 1999.
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RN n.º 254/2011
Fundamento Legal – Art. 35 da Lei 9656/98
Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados
a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos
anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro
de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela
adaptação ao sistema previsto nesta Lei.
§ 1º Sem prejuízo do disposto no art. 35-E, a adaptação dos contratos de
que trata este artigo deverá ser formalizada em termo próprio, assinado
pelos contratantes, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS.
§ 2º
Quando a adaptação dos contratos incluir aumento de
contraprestação pecuniária, a composição da base de cálculo deverá
ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de cobertura, e
ficará disponível para verificação pela ANS, que poderá determinar sua
alteração quando o novo valor não estiver devidamente justificado.
§ 3º A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos períodos de
carência e dos prazos de aquisição dos benefícios previstos nos arts. 30 e 31
desta Lei, observados, quanto aos últimos, os limites de cobertura previstos
no contrato original.
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RN n.º 254/2011
Fundamento Legal
§ 4º Nenhum contrato poderá ser adaptado por decisão unilateral da
empresa operadora.
§ 5º A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes
tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a
seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e
filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a
terceiros.
§ 6º Os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei,
contratados até 1º de janeiro de 1999, deverão permanecer em operação,
por tempo indeterminado, apenas para os consumidores que não optarem
pela adaptação às novas regras, sendo considerados extintos para fim de
comercialização.
§ 7º Às pessoas jurídicas contratantes de planos coletivos, não-optantes
pela adaptação prevista neste artigo, fica assegurada a manutenção dos
contratos originais, nas coberturas assistenciais neles pactuadas.
§ 8º A ANS definirá em norma própria os procedimentos formais que
deverão ser adotados pelas empresas para a adaptação dos contratos de que
trata este artigo.
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RN n.º 254/2011
Adaptação – Regras Gerais
• Garantida ao responsável pelo contrato. Requisitos:
- Mesmo tipo de contratação;
- Mesma segmentação.
• Não há imposição de novos períodos de carência.
• Prazo para oferecimento da proposta: 5 dias úteis.
• Devem ser oferecidas as mesmas opções e cláusulas contratuais a todo
grupo vinculado ao plano.
• Assinatura da proposta pelo titular: produz efeitos em relação a todos os
beneficiários do contrato.
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Adaptação – Regras Gerais
• Contrato fica sujeito às disposições da Lei n.º 9656/98, inclusive em
relação a reajustes e revisões;
• Devem ser mantidas as cláusulas compatíveis com a legislação em vigor,
adaptando-se as demais;
• Ampliação das coberturas obrigatórias, de modo a observar o Rol de
Procedimentos. Coberturas adicionais em relação o rol devem ser
mantidas;
• Parâmetro para ampliação das coberturas: SCPA, salvo prova em
contrário. Na sua ausência, adota-se a segmentação mais abrangente.
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Ajuste da Adaptação
• Quando houver aumento de contraprestação pecuniária, a base de
cálculo deve ficar restrita aos itens correspondentes ao aumento de
cobertura (art. 8º, RN n.º 254/2011 e art. 35, § 2º, Lei n.º 9656/98).
• Cálculo deve constar de Nota Técnica Atuarial de Adaptação;
• Percentual único por plano;
• Teto do Ajuste: 20,59%;
• Conteúdo Mínimo da Nota Técnica Atuarial de Adaptação:
– critério técnico adotado e definição de todos os parâmetros e
variáveis utilizados;
– demonstração dos cálculos realizados para a definição do percentual
de ajuste;
– descrição do banco de dados utilizado e o período de observação; e
– assinatura do atuário com sua identificação profissional oficial.
• Nota Técnica Atuarial de Adaptação deve ficar disponível para
verificação pela ANS, que pode determinar a sua alteração em caso de
inobservância das normas.
• Ajuste não se confunde com reajuste (anualidade) e pode ser cobrado
a partir da entrada em vigor do aditivo contratual.
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Cálculo do Ajuste da Adaptação
•
Método estatístico: Calcular a relação média entre a despesa dos
planos novos e antigos extraída dos dados contábeis do DIOPS, ponderada
pelo número de beneficiários.
• Fonte: Dados enviados pelas operadoras – DIOPS
• Resultado: Teto de 20,59%.
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Adaptação - Aumento por Mudança de Faixa Etária
• Cláusula deve obedecer às regras estabelecidas na RN nº 63/03;
• Se a cláusula de reajuste por mudança de faixa etária já estiver em
conformidade com a regulamentação vigente não pode ser alterada na
adaptação;
• Na ausência de previsão de aumento por mudança de faixa etária no
contrato de origem, é vedada a qualquer tempo a inclusão de cláusula
de reajuste desta natureza;
• Os percentuais de variação por mudança de faixa etária devem ser os
mesmos para todos os contratos adaptados vinculados ao mesmo
plano.
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Adaptação - Reajuste Anual
• Deve obedecer os termos da regulação da ANS;
• Planos individuais ou familiares – deve ser mantida a data-base do
contrato;
• Planos coletivos – livre negociação, respeitada a periodicidade mínima
de 12 meses.
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RN n.º 254/2011
Adaptação - Proposta
• Linguagem clara e precisa;
• Deve ser dado destaque às clausulas de:
-
Restrição de direitos;
-
Submetam o exercício de direitos pelos beneficiários a termos e
condições;
-
Reajuste anual; e
-
Aumento por mudança de faixa etária.
• Conteúdo obrigatório: Listagem de informações nos incisos I a XV do
art. 12, RN n.º 254/2011.
• Em caso de dúvidas formalizadas: Prazo de 3 dias úteis para o
esclarecimento.
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Adaptação – Contratos Coletivos
• Art. 26: Os contratos coletivos antigos celebrados por prazo
determinado, prorrogados expressa ou tacitamente, submetem-se
integralmente ao regime instituído pela Lei nº 9656, de 1998,
possuindo todas as suas garantias.
• A operadora deve formalizar todas as alterações contratuais
necessárias à adequação à regulamentação vigente, sendo facultada, a
inclusão de cláusula prevendo a inclusão do ajuste na contraprestação
pecuniária.
Prazo: Próxima renovação ou em até 12 meses (o que ocorrer antes)
• Os contratos coletivos antigos vigentes por prazo indeterminado ou
que contenham cláusula de recondução tácita e estejam incompatíveis
com o disposto na Lei nº 9656, de 1998, não poderão receber novos
beneficiários, ressalvados os casos de inclusão de novo cônjuge e filhos
do titular (RN 263/11 – prazo até 04/08/2012).
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Migração – Regras Gerais
• Migração é garantida ao responsável pelo contrato e, nos planos
individuais ou familiares e coletivos por adesão, individualmente a
cada beneficiário;
• Grupo familiar: requerimento individualizado. Não afeta a continuidade
do contrato de origem caso este permaneça com beneficiários
vinculados;
• Requisitos do plano de destino para o caso de exercício individualizado:
-
Tipo de contratação individual ou familiar ou coletivo por adesão;
-
Compatível com o plano de origem (caso não haja, operadora fica
dispensada de oferecer migração – IN DIPRO 19, alterada pela IN
DIPRO 32/11);
-
Faixa de preços igual ou inferior à do plano de origem.
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RN n.º 254/2011
Migração – Proposta
• Prazo para oferecimento: imediato.
• Mesmas opções e cláusulas contratuais a todo o grupo vinculado a cada
plano;
• Na ausência de plano compatível, a operadora deve oferecer proposta
de adaptação, ficando facultada a oferta de condições especiais de
preço e carência para produtos não compatíveis;
• É vedado cobrar valores superiores aos cobrados em condições normais
de comercialização;
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RN n.º 254/2011
Migração – Proposta
• Linguagem clara e precisa;
• Deve ser dado destaque às clausulas de:
-
Restrição de direitos;
-
Submetam o exercício de direitos pelos beneficiários a termos e
condições;
-
Reajuste anual; e
-
Aumento por mudança de faixa etária.
• Conteúdo obrigatório: Listagem de informações nos incisos I a XIV do
art. 19, RN n.º 254/2011;
• Em caso de dúvidas formalizadas: Prazo de 3 dias úteis para o
esclarecimento.
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RN n.º 254/2011
Adaptação e Migração – Disposições Comuns
• É vedada a adaptação ou a migração por decisão unilateral da
operadora;
• Dever de divulgação habitual do direito de adaptar ou migrar
beneficiários de contratos antigos;
• A adaptação e a migração são irretratáveis;
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dos
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Infrações
Multa
Infração relativa à Adaptação ou Migração
Realizar em desacordo com a Legislação
Descumprir as normas de DLP
R$ 40.000,00 Elaborar proposta sem as formalidades previstas na legislação
Alterar indevidamente as cláusulas na Adaptação
Exigir período de carência em desacordo com a regulamentação
Negar a realização, quando solicitada pelo consumidor
Impedir, dificultar ou restringir o exercício do direito
Condicionar a migração à adesão do grupo familiar nos planos indiv e col
adesão
R$ 50.000,00
Não altearar a Metodologia de Cálculo do Ajuste, quando exigido pela ANS
Condicionar o exercício ao pagamento de taxas
Não alterar os contratos coletivos por prazo determinado, no período
estabelecido na RN
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Obrigada!
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