Tratamento da DPOC em 2009
as evidências
João Cardoso
Serviço de Pneumologia
Hospital de Santa Marta
Lisboa Portugal
Congresso Brasileiro de Pneumologia
Florianópolis
12 Novembro 2009
Definição de DPOC



A DPOC é uma doença prevenível e tratável com
efeitos extra-pulmonares significativos que podem
contribuir para a sua gravidade a nível individual.
O seu componente pulmonar é caracterizado por
obstrução das vias aéreas que não é
completamente reversível.
A obstrução é habitualmente progressiva e
associada a uma resposta inflamatória anómala do
pulmão a particulas e gases nocivos.
Objectivos da terapêutica na DPOC
• Modificar o declínio da função pulmonar
• Prevenir e controlar sintomas
• Melhorar a tolerância ao exercício
• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações
• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida
• Reduzir a mortalidade
GOLD 2007
Objectivos da terapêutica na DPOC
• Modificar o declínio da função pulmonar
• Prevenir e controlar sintomas
• Melhorar a tolerância ao exercício
• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações
• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida
• Reduzir a mortalidade
GOLD 2007
Declínio do FEV1e Cessação Tabágica
(Lung Heath Study)
Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000
Declínio Anual do FEV1 Pós-BD
em estudos de longa duração na DPOC
Início
FEV1 % do
valor
teórico
Medicação
em estudo
100%
~ 79%
ISOLDE (3 anos)
36 – 39%
LHS II (3.3 anos)
Estudo (Duração)
(ordem: ano da
publicação)
Fumadores
activos
Declínio Anual no FEV1
(mL/ano)
Med estudo
Placebo
apenas
Controlo*
Budesonido
57
69
-
~ 50%
Fluticasona
50
59
-
90%
~ 68%
Triamcinolona
44
47
-
41- 51%
~ 57%
NAC
54
47
-
post hoc análise
43%
~ 48%
S / F / SFC
42 / 42 / 39
55
-
UPLIFT (3 anos)
30%
~ 47%
Tiotrópio
37
-
42
UPLIFT (4 anos)
30%
~ 47%
Tiotrópio
40
-
42
EUROSCOP
(3 anos)
BRONCUS (3 anos)
TORCH (3 anos)
* Todas as medicações respiratórias permitidas durante todo o período do estudo, excepto anticolinérgicos inalados
Objectivos da terapêutica na DPOC
• Modificar o declínio da função pulmonar
• Prevenir e controlar sintomas
• Melhorar a tolerância ao exercício
• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações
• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida
• Reduzir a mortalidade
GOLD 2007
Exacerbações e Qualidade de Vida
Spencer
2003
Spencer S et al. Thorax
2003;58:589
Exacerbações e Mortalidade
Soler-Cataluna Thorax 2005
Taxa de exacerbações que requerem
corticosteróides sistémicos nos 3 anos
Nº médio de exacerbações / ano
1,2
43% redução
1
0,8
0,80
0,64*
0,6
0,52*
0,46*†‡
0,4
0,2
0
Placebo
SAL
FP
SAL/PF
Tratamento
*p < 0,001 vs placebo; †p < 0,001 vs SAL; ‡p = 0,02 vs PF
Calverley et al. NEJM 2007
Redução de Exacerbações
Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
Objectivos da terapêutica na DPOC
• Modificar o declínio da função pulmonar
• Prevenir e controlar sintomas
• Melhorar a tolerância ao exercício
• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações
• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida
• Reduzir a mortalidade
GOLD 2007
SGRQ – Pontuação total
(score baixo, melhor qualidade de vida)
Variação média ajustada na pontuação total SGRQ (unidades)
3
Placebo
2
1
SAL
*
0
–1
†
PF
††
SAL/PF
–2
–3
–4
–5
0
Nº de
doentes
1149
1148
1155
1133
24
48
72
96
Tempo (semanas)
120
156
854
906
942
941
781
844
848
873
635
701
686
731
569
634
629
681
*p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo;
barras verticais representam desvio padrão
726
807
807
814
††p
675
723
751
773
< 0,001 vs placebo, SAL e PF;
Calverley et al. NEJM 2007
Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
Objectivos da terapêutica na DPOC
• Modificar o declínio da função pulmonar
• Prevenir e controlar sintomas
• Melhorar a tolerância ao exercício
• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações
• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida
• Reduzir a mortalidade
GOLD 2007
Mortalidade aos 3 anos *
Probabilidade de evento (%)
18
16
17,5%
Redução de Risco Relativo
(RRR) de Morrer no Grupo
SAL/PF (p=0,052)
14
12
10
8
6
4
2
0
doentes
Vivos
Placebo 15,2%
SAL/PF 12,6%
0
12
24
36
1524
1533
(* qualquer causa)
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156
Tempo até ao evento (semanas)
1464
1487
1399
1426
1293
1339
Calverley et al. NEJM 2007
Tashkin DP et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
Objectivos da terapêutica na DPOC
• Modificar o declínio da função pulmonar
• Prevenir e controlar sintomas
• Melhorar a tolerância ao exercício
• Reduzir a gravidade e frequência das exacerbações
• Melhorar o estado de saúde: Qualidade de vida
• Reduzir a mortalidade
GOLD 2007
COPD Prevalence Study in Latin America
The prevalence of
postbronchodilator
FEV1/FVC < 0.70
increases steeply
with age in 5 Latin
American Cities
Source: Menezes AM et al. Lancet 2005
FEV1/FVC <70%
(GOLD)
Lower limit of normal
FEV1<80%
Self-report
NHANES III
Study
Celli et al, ERJ 2003
Estudo PNEUMOBIL
Este estudo incidiu exclusivamente sobre indivíduos
fumadores e ex -fumadores,
com idade igual ou superior a 40 anos.
JM Reis Ferreira-Prevalência de obstrução numa população exposta ao
fumo do tabaco – Projecto PNEUMOBIL Rev Port Pneumol 2009; XV (5): 803-846
DPOC - estádio II: declínio do FEV1
1,80
Tiotrópio
FEV1 (L)
*
*
*
*
1,60
*
*
*
*
1,40
Controlo
Taxa de declínio do FEV1 pós-bronc
 = 6 ml/ano, p=0,02
*
*
*
*
*
*
FEV1 pós-bronc
 = 52 – 82 ml
*
*
*
*
FEV1 pré-bronc
 = 100 – 119 ml
1,20
0
01
Dia 30
(steady state)
6
12
18
24
30
36
42
48
Meses
*P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements.
Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis.
Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853
Decramer Lancet 2009
DPOC - estádio II: Exacerbações
Tempo até à 1.ª
exacerbação (meses)
N.º médio de
exacerbações/doenteano (IC 95%)
Tiotrópio
n = 1384
Controlo
n = 1355
RR (IC
95%)
Valor
de p
23,1 (21,0;
26,3)
17,5 (15,9;
19,7)
0,82 (0,75;
0,90)*
<0,0001*
0,56 (0,52;
0,60)
0,70 (0,65;
0,75)
0,80 (0,72;
0,88)†
<0,0001†
*O risco relativo (controlo vs. tiotrópio) e o valor de p foram estimados através de uma regressão de Cox, tendo como co-variáveis o tratamento, o
estádio GOLD e o tratamento por estádio GOLD.
†O risco relativo (tiotrópio/controlo) e o valor de p foram estimados recorrendo ao modelo de Poisson com sobredispersão de Pearson ajustados à
exposição ao tratamento.
Foram incluídos nesta análise todos os doentes aleatorizados que receberam, pelo menos, 1 dose da medicação do estudo.
Decramer Lancet 2009
TORCH GOLD II
Efeitos FEV1 e Exacerbações
Jenkins-Resp Res 2009
Broncodilatação – SFC e Tiotrópio
Aaron 2007
Tempo livre de exacerbação e
SFC e Tiotrópio (1 ano)
Aaron
2007
Aaron
2007
Broncodilatação – Bud/Form e Tiotrópio
Welte ATS 2009
Indacaterol - Broncodilatação
Dahl ERS 2009
Roflumilast - Broncodilatação
Calverley Lancet 2009
Fabbri Lancet 2009
Causas de Mortalidade na DPOC
DPOC Moderada
DPOC Grave +
0%
DPOC
DCV
20%
40%
Cancro Pulmão
60%
80%
Pneumonia
100%
Outras
Mannino et al, Thorax, 2003
Causa de morte em tratamento
(adjudicada pelo CEC)
Eventos (%)
7,0
Placebo
SAL/PF
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Cardio-vascular
Pulmonar
Cancro
Outra
Desconhecida
Calverley et al. NEJM 2007
Young Postgrad Med J 2009
Gestel Am J Cardiol 2008
Conclusões
• Forte evidência científica e clínica de que os
tratamentos existentes conduzem a mais e
melhor vida para o doente com DPOC
• Intervenção precoce no diagnóstico e tratamento
(GOLD II)
• Terapêutica Tripla tem vantagens
• Novos fármacos podem permitir avanços no
tratamento
• Intervenções para reduzir a mortalidade cardiovascular, em especial no GOLD II