XIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA
Prevenção do risco
cardiovascular da DPOC
Roberto Stirbulov
F.C.M. da Santa Casa de SP
SAHOS
Depressão
Alterações
Cognitivas
ACV
Neoplasias
Hipertensão
Arterial
Cardiopatia
Isquêmica
Hipertensão
Pulmonar
TEP
Insuficiência
Cardíaca
Disfunção
Muscular
Síndrome
Metabólica
Caquexia
DRGE
Diabetes
Anemia
Disfunção
Sexual
Poliglobulia
Osteoporose
Comorbilidades por Etapa GOLD
I
II
III
IV
N=223
N=868
N=551
N=144
Todas as
comorbidades
2,2 ± 1,7
2,1 ± 1,7
1,9 ± 1,5
2,1 ± 1,6
Comorbidades
cardiovasculares
0,8 ± 0,9
0,9 ± 1,0
1,0 ± 1,1
0,9 ± 1,1

A maioria dos pac. com DPOC da atenção primária tem
comorbidades

Metade das comorbidades está associada a risco
cardiovascular. (Estudo ECLIPSE)
Jones et al. Respiratory Medicine 2011
Causas de morte na DPOC
(índice por 1.000 pessoas-anos)
Normal
Restritivo
GOLD 0
GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3/4
0
10
DPOC
20
DCV
30
Câncer pulm.
40
50
Outra
Mannino et al, Resp Med, 2006; 100: 115–122
Risco Cardiovascular
Fatores associados
FATORES MECÂNICOS
• Hiperinsuflação Pulmonar
• Redução enchimento diastólico ( ICC )
FATORES INFLAMATÓRIOS
• Síndrome metabólica
• Sindrome coronariana
SEDENTARISMO
• Precoce
• Fator de risco associado
Hiperinsuflação e repercussões
cardíacas
Redução
enchimento
diastólico
Hipoxemia
Redução de
Atividades
•Maior enfisema
•Menor enchimento diastólico
•Menor débito cardíaco
Sobreposição entre DPOC e
Insuficiência Cardíaca
ICC
DPOC
25 a 35 %
Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11
Sobrevida na DPOC: Valor da CI/CPT
Segmento de 5 anos
1,0
,8
IC/TLC>0.25
,6
CI/CPT >25%
Log rank p<0. 0001
,4
,2
IC/TLC<0.25
CI/CPT < 25%
o Censored
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
Casanova et.al. Am J Respir Crit care Med. 2005: 171:591
DPOC – Doença Inflamatória
Sistêmica
Inflamação Pulmonar
A inflamação e o risco cardiovascular
na DPOC
Inflamação Pulmonar
Aguda
Crônica
TNF-α
Proteína C
Reativa
Instabilidade
Autonômica
Arritmias
Aterosclerose
Progressiva
IL-6
GM-CSF
Fibrinogênio
Neutrófilos
Coagulação
Inflamação
GM-CSF = fator estimulante de colônias de granulócitos-macrófagos
Rennard. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:94-100.
Aterosclerose na DPOC
Estria graxa
Lesão
intermediária
Desestabilização
da placa
Ruptura de placa
IL 1
IL6
IL18
MCP-1
TNFα
ICAM
sVCAM
sSeletinas
PCR
Lp-PLA2
IL18
oxLDL
Lp-PLA2
MPO
MMPs
PCR
Fibrinogenio
P-seletinas
Homocisteina
PCR
Aterosclerose subclínica
(mm/sec)
Velocidade de pulsação aortica
P<0.0001
—
15
12
Rigidez arterial em pacientes com DPOC
11.4
—
8.9
9
6
3
0
COPDDPOC
Patients (n=75)
Controles
Control
Subjects (n=42)
Sabit R, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1259
Pulse Wave Velocity (m/s)
Correlação entre rigidez da parede arterial ( velocidade da onda de
pulso PWV) e
grau de enfisema
12.00
10.00
8.00
r=0.48
P<0.05
6.00
0.00
Meaum et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2001;21:2046
0.20
0.40
Emphysema Severity (Pixel Index 910)
0.60
ACh
ACh
SNP
BK
BK
2+
Ca 2+
Ca
DPOC
Inflamação sistêmica
Estresse Oxidativo
2+] ↑
[Ca 2+
[Ca
] ↑ eNOS
Endotelio

Relaxamento
NO
sGC
cGMP
Músculo Liso
GTP
A redução da resposta vasodilatadora – redução do óxido e
ação de fatores advindos do estresse oxidativo
Exacerbações repetidas diminuem a
probabilidade de sobreviver
Probabilidade de
sobreviver
1.0
0.8
Sem exacerbação
0.6
P<0.001
1-2 exacerbações
0.4
P=0.07
3-4 exacerbações
0.2
0.0
0
10
20
30
40
50
60
Tempo (meses)
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
A DPOC – Aumento do Sedentarismo
12,000
Passos por dia
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
BC
I
II
III
IV
Estágio de GOLD
Watz et al. Eur Respir J 2009
DPOC e Síndrome Metabólica
Tabagismo
Sedentarismo
Síndrome
metabólica
Alterações
vasculares
Inflamação
Redução do Risco Cardiovascular
 Beta-Bloqueador
 Tiotrópio
 Indacaterol
 Salmeterol
/ Fluticasona
 Roflumilaste
 Reabilitação Pulmonar
Redução do Risco Cardiovascular
Beta-Bloqueador
 Tiotrópio
 Indacaterol
 Salmeterol
/ Fluticasona
 Roflumilaste
 Reabilitação Pulmonar
Tolerabilidade do Betabolqueador
na presença de comorbidades
100
90
86
86
85
84
82
80
70
Tolerado
60
Não tolerado
50
40
30
20
10
0
Todos os
Pts
(n=708)
DPOC/ Diabetes DVP Amiodarona FC <70
bpm
asma (n = 117)0 (n = 51) (n = 192)
(n = 91)
(n = 76)
Krun et al. – ACC FEV/ 2000
Redução do Risco Cardiovascular
 Beta-Bloqueador
Tiotrópio
 Indacaterol
 Salmeterol / Fluticasona
 Roflumilaste
 Reabilitação Pulmonar
Estudo UPLIFT - TIOTRÓPIO
6 mil pacientes - 4 anos
Estudo Uplift (tiotrópio 4 anos):
Incidência de EAS
Tiotrópio
n=2986
Controle
n=3006
Risco
Relativo
(Tio/Con)
95% CI
3.56
4.21
0.84
0.73, 0.98*
Angina
0.51
0.36
1.44
0.91, 2.26
Fibrilação atrial
0.74
0.77
0.95
0.68, 1.33
Insuficiência cardíaca
0.61
0.48
1.25
0.84, 1.87
ICC
0.29
0.48
0.59
0.37, 0.96*
Doença coronariana
0.21
0.37
0.58
0.33, 1.01
Infarto do miocárido
0.69
0.97
0.71
0.52, 0.99*
Eventos Respiratórios
11.32
13.47
0.84
0.77, 0.92*
Bronquite
0.37
0.31
1.20
0.73, 1.98
Exacerbação de DPOC
8.19
9.70
0.84
0.76, 0.94*
Dispnéia
0.38
0.62
0.61
0.40, 0.94*
Pneumonia
3.28
3.46
0.95
0.81, 1.11
Insuficiência respiratória
0.90
1.31
0.69
0.52, 0.92*
Eventos Cardíacos
N Engl J Med 2008; 359:1543-1554
O tiotrópio na melhora da tolerância ao
exercício / reabilitação
24
Tiotrópio *
*
Reabilitação
5.35 min
(32%)
Endurance (min)
20
6.60 min
(42%)
16
Placebo
16%
12
*P<0.05
8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Semanas de tratamento
Casaburi et al. Chest 2005;127:809-17
Trial 205.230
20
22
24
Redução do Risco Cardiovascular
 Beta-Bloqueador
 Tiotrópio
Indacaterol
 Salmeterol / Fluticasona
 Roflumilaste
 Reabilitação Pulmonar
Broncodilatação Sustentada de 24h com
Indacaterol
Uma Vez ao Dia
VEF1 24 h após medicação
Dia 1
Sem. 2
Sem. 12
Sem. 26
Fogarty AJRRCM 2009: 179: A4547
Indacaterol uma vez ao dia reduz
exacerbações da DPOC em 52 semanas de tratamento
Buhl et al AJRCCM 2009; 179: A6185
ESTUDO INABLE
HIPÓTESES
Indacaterol está associado com melhora
do tempo de endurance
• Melhora da capacidade de exercício
• Melhor resultado da reabilitação
Indacaterol melhora a Capacidade
Inspiratória no final do exercício
• Melhora da complacência dinâmica
• Redução da Hiperinsuflação
Indacaterol promove broncodilatação
• Redução da Dispnéia
• Melhora na qualidade de vida
INABLE-1: Melhora do tempo de
endurance
Placebo
Indacaterol 300 µg
Exercise endurance time (mins)
12
Δ 1.68 ***
11
Δ 1.85 *
9.75
9.77
10
9
8.07
7.92
8
7
6
5
Day 1
Week 3
O’Donnell et al. (ATS poster) 2010
(Study B2311)
INABLE-1: CAPACIDADE INSPIRATÓRIA NO
FINAL DO EXERCÍCIO
Capacidade Inspiratória –final exercício L)
Placebo
Indacaterol 300 µg
2.5
Δ 190 mL *
2.3
2.1
Δ 280 mL **
2.22
2.17
1.98
1.94
1.9
1.7
1.5
Dia 1
semana 3
O’Donnell et al. (ATS poster) 2010
(Study B2311)
INABLE-1: broncodilatação (VEF1)
Placebo
1.9
Δ 0.23 ***
Indacaterol 300 µg
Δ 0.25 ***
Δ 0.20 ***
1.84
1.79
VEF1 de Repouso
1.8
1.73
1.7
1.59
1.6
1.56
1.53
1.5
1.4
Dia 1 – pós-dose
***p<0.001
Sem. 3 – pré-dose
Sem 3 – pós-dose
O’Donnell et al. (ATS poster) 2010
(Study B2311)
Redução do Risco Cardiovascular
 Beta-Bloqueador
 Tiotrópio
 Indacaterol
 Salmeterol
/ Fluticasona
 Roflumilaste
 Reabilitação
Pulmonar
Estudo TORCH - SALMETEROL / FLUTICASONA
6 mil pacientes - 3 anos
Número médio de exacerbações/ano
1.2
REDUCCIÓN DE 43%
1
0,80
0.8
0,64*
0.6
0,52*
0.4
0,46*†‡
Redução da Probabilidade de óbito (%)
18
16
14
12
10
8
6
HR 0,825 p=0,052
4
Placebo
2
SFC
0.2
Placebo
SALM
Tratamento
FP
SFC
Melhora do escore total do SGRQ
(unidades)
3
0
Tempo até o óbito (semanas)
Redução da Taxa de Progressão da DPOC
Placebo
2
0 12 24 36 48 60 72 84 96108120132144156
1350
1300
1
0
VEF1 (mL)
0
REDUção DE 17,5%
com SFC
1250
–1
SFC
SFC
1200
–2
–3
1150
–4
Placebo
–5
1100
0
24
48
72
96
120
Tempo (semanas)
156
0
24
48
72
96
120
Tempo (semanas)
156
Calverley PMA, et al. NEJM 2007; 356(8): 775-789
Celli, BR. et al. AJRCCM. 178:332-338, 2008
Redução do Risco Cardiovascular
 Beta-Bloqueador
 Tiotrópio
 Indacaterol
 Salmeterol / Fluticasona
Roflumilaste
 Reabilitação
Pulmonar
Roflumilaste reduziu o nível de marcadores inflamatórios em
amostras de escarro
Leucócitos totais
Roflumilaste
40
20
0
-20
-40
p=0.044
% alteração dos mediadores inflamatórios
Placebo
% alteração do número de luecócitos
p=0.0023
60
Elastase
Neutrofílica
IL-8
p=0.028
40
20
0
-20
-40
Grootendorst DC, Gauw SA, Verhoosel RM, et al. Thorax 2007;62;1081-1087.
Redução do Risco Cardiovascular
 Beta-Bloqueador
 Tiotrópio
 Indacaterol
 Salmeterol
/ Fluticasona
 Roflumilaste
 Reabilitação
Pulmonar
Caminhada diária
% mudança no tempo de
Reabilitação e estilo de vida
50
40
30
Reabilitação
20
10
Na caminhada diária
% mudança na intensidade
0
3 meses
6 meses
3 meses
6 meses
20
↑ Capacidade física (TC6min/FQ)
↓Sintomas durante AVD
↑ Autonomia
15
10
5
0
Pitta et al. Chest 2008; 134: 273-280.
Reabilitação Pulmonar
Aumento da Sobrevida
Cotes e Celli Eur Respir J 2005; 26: 630
Conclusões

A DPOC está associada à elevação do
risco cardiovascular

Estão associados à redução do risco :
broncodilatação ,antiinflamação, atividade
física e reabilitação