COMO TRATAR A EXACERBAÇÃO DA
DPOC?
X Curso Nacional de Atualização em
Pneumologia
Fernando Lundgren – HGOF - Recife
Potenciais Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
1. Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático
para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. Consultor da BI/Pfizer
Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca
2. Sou funcionário de entidade governamental.
Coordenador de Residência Médica em
Pneumologia do HOF- PE
Membro do Comitê Estadual de Pneumologia
3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde.
Membro da comissão de DPOC
da SBPT
Membro do projeto GOLD para a
DPOC
Diretor de Divulgação e Defesa
Profissional da SBPT
Data da última modificação: 31 de março de 2009
2
Definição Exacerbação
• Exacerbação é um agravo das condições do paciente,
do seu estado de estabilidade e de sua situação
diária, este agravo é agudo e necessita tratamento
adicional ao utilizado
S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s.
Impacto das exacerbações na DPOC
Pacientes com exacerbações freqüentes
Declínio da
função
pulmonar
Queda da
qualidade
de vida
Maior
Maior
processo
mortalidade
inflamatório
Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.
Causas de Exacerbação na DPOC
Infecciosas (50%)
• Bacteriana
• Viral
• Bactérias atípicas
Não Infecciosas
(20%)
• Fatores ambientais
• Uso errado da
medicação
Causa desconhecida
(30%)
• TEP
• 25% Hospital
• 20% Residência
• Pneumotórax
• Câncer
• Arritmia
• Insuficiência
cardíaca
Journal of Epidemiology and Community Health 2009;63:324-328
Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPD* A Systematic Review CHEST 2009; 135:786–793
Infectious Etiology of Acute Exacerbations of Chronic Bronchitis Chest 2000; 117;380-385
Avaliação da gravidade da Exacerbação
• Sinais e sintomas clínicos
• Local de tratamento
• Presença de infecção bacteriana
• Marcadores séricos
S.Daiana Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132
Gravidade das Exacerbações
• As exacerbações apresentam gravidades diferentes
– Leve
– Moderada
– Grave
• Local de tratamento depende da gravidade
– Residência
– Enfermaria
– UTI
• Tratamento depende da gravidade
Indicação para tratamento Hospitalar
• Aumento rápido dos sintomas em intensidade (dispnéia
em repouso)
• DPOC muito grave e grave
• Início de novos sinais físicos (cianose, edema perifërico)
• Falha de resposta ao tratamento inicial
• Doenças associadas
• Exacerbações frequentes
• Arritimia
• Incerteza diagnóstica
• Idoso
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008
Indicação para Unidade de Terapia Intensiva
• Intensa dispnéia que não responde ao tratamento inicial
na emergência
• Alteração no estado mental (confusão, letargia, coma)
• Agravo da hipoxemia (PaO2 < 40 mm Hg), e / ou
hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg)
• Agravo da acidose respiratória (pH <7.25) apesar da
oxigenoterapia e ventilação não invasiva
• Necessidade de ventilação invasiva
• Instabilidade hemodinâmica – uso de vasopressor
GOLD 2008.
Como predizer desfecho de EDPOC
794 EDPOC que procuravam emergência foram avaliados anos 2003 a 2004
Dois grupos: 353 – coleta de dados para derivação da regra . 334 – validação da regra
Mortalidade do estudo = 7,9%
Pacientes que eram internados na UTI não participaram da pesquisa
Preditores de mortalidade em Exacerbação
da DPOC
Risco de Morte (OR e 95% IC) Análise multivariada
Idade > 70 anos
4,5 (1,6-12,1)
Sinais clínicos de gravidade
Cianose
1,5 (0,7-3,0)
Alteração do estado de alerta
5,1 (2,4-10,8)
Edema de MMII
1,0 (0,4-2,0)
Asterixis
1,7 (0,6-4,3)
Uso de músculos inspiratórios acessórios
2,6 (1,1-6,2)
Use de músculo abdominal na expiração
0,9 (0,4-1,9)
Dispnéia basal
0-1
1,0
2-3
3,6(0,7-16,5)
4-6
6,5(1,4-29,3)
Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961
Escala de Gravidade da Exacerbação
Corte
Pontos
Idade
> 70
1
Sinais
Ausência sinal
0
1-2
2
≥3
3
0-1
0
2-3
1
4-5
2
Dispnéia
Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961
Ponto de Corte e mortalidade na EDPOC
Derivação
Validação
Pontos
n = 353
n = 334
0 -1 ponto
1,7% (2)
0,00% (0)
2-3 pontos
4,6% (5)
4,8% (5)
> 4 pontos
15,5% (19)
12,3% (14)
Sensibilidade
0,73
0,74
Especificidade
0,68
0,68
Roche et al .Eur Respir J 2008; 32: 953–961
Tratamento em Residência da DPOC
Iniciar ou
Aumentar BD
Melhora ou
Resolução
Continuar tratamento
Rever manutenção
Corticóide oral
Reavaliar em horas
Heparina
Sem melhora
Reavaliar em horas
Agravo
Encaminhar Hospital
GOLD 2008.
Tratamento em Hospital
Avaliação inicial
Sintomas / Radiografia / Gasometria
Oxigenote
rapia
Medicamentos
Gasometria
após 30
minutos
VNI
Corticóide
sistêmico
Inalado ( se
não for
possível
uso
sistêmico)
Afastar complicações
Broncodilatadores
Antibiótico
s
Associar
Anticoli
nérgico e β
adrenérgic
o
Avaliar
indicação
Aumentar
dose e
freqüência
Considerar
aminofilina
Pneumonia
Pneumotór
ax
TEP
ICC
Arritmia
IAM
Heparina
GOLD 2008.
Broncodilatadores
• Doses elevadas de curta-ação
– Aumentar freqüência e dose
– Controle por efeitos colaterais
• Associação de anticolinérgico + β2 adrenérgico
– Pode ser iniciado se não utilizada
• Manter tratamento habitual
– Não suspender medicação
GOLD - 2008
Iniciar BD de longa-ação na emergência
CONCLUSIONS: Early addition of maintenance-treatment tiotropium to a
respiratory-therapist-directed bronchodilator protocol for patients
hospitalized for COPD exacerbation reduced costs and produced no safety
concerns.
Gene L Colice et al Respir Care 2008;53(12):1678 –1684.
Tempo de Permanência Hospitalar
• 2003 – 2004 - Média de permanência – 32,5 dias
– Tratamento habitual sem uso de BD de longa ação
• 2006-2007 - Média de permanência – 17,2 dias
– Tratamento habitual associado ao Titrópio 18 µg
+Budesonida 400 µg + Formoterol 12 µg
Banco de dados de internamentos – Enfermaria de Pneumologia – Hospital Otávio de Freitas
Meta-analise da eficácia do corticóide
sistêmico e risco de falência de tratamento
Favorece
Corticóide
Favorece Placebo
Bullard et al, 1996
Thompson et al, 1996
Davies et al, 1999
Niewoehner et al, 1999
Maltais et al, 2002
Aaron et al, 2003
Pooled summary
(RR, 0.54; 95% CI, 0.41-0.71)
0.1
0.2
0.5
1
2
5
Relative Risk (95% Confidence Interval)
10
Chest 2008 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133,
Corticóide na Exacerbação da DPOC
Corticóide sistêmico – dose entre 30 a 40 mg prednisolona dia
CHEST 2007; 132:1741–1747
Corticóide inalatório – Budesonida – dose entre 4 a 6 mg dia
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137
Conduta nas exacerbações:
pontos fundamentais
• Pacientes que apresentam exacerbação da
DPOC, com sinais clínicos de infecção das
vias aéreas (aumento do volume e mudança
da cor da expectoração e/ou febre) podem
se beneficiar do tratamento antibiótico
(Evidência B).
GOLD - 2008
Exacerbação Infecciosa da DPOC
Etiologia
bacteriana em
50-70% dos
casos
Murphy TF et al.
Chest
2000;118:204209
Evidências baseadas em
pesquisa viral por PCR 39 to
56% em exacerbados e 16% em
estáveis
Em ventilação
mecânica,
vírus em 43%,
único agente
em 33% e
misto em 10%
Rohde et al.
Thorax
2003;58:37-42
Intensive Care
Med 2006 32
1022-1029
Robert
Cameron
Seemungal et al.
AJRCCM 2001
Exacerbação – Infecção - Antibióticos
• a) Tosse 
• b) Dispnéia 
• c) Volume e Purulência do Esputo 
Tipo I : todos os 3 sintomas
Tipo II : 2 dos 3 sintomas
Tipo III: qualquer um dos 3 sintomas
Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204
Diferenciação Bactéria e Vírus
Provável infecção bacteriana
•
•
•
•
VEF1 <35% predito)
Várias exacerbações ou hospitalização prévia
DPOC
Presença de doenças associadas
Anthonisen tipo I
• Escarro purulento
•
•
•
•
•
•
Crescimento de bactéria patogênica
Nova cepa bacteriana na cultura
Admissão hospitalar
Admissão em UTI ou Ventilação mecânica
Elevação da Proteína C Reativa
Nível de procalcitonina(>0.25ng/ml)
Provável infecção viral
•
•
•
•
•
•
•
•
Persistência de sintomas de exacerbação
Anthonisen tipo II e tipo III
Escarro mucóide
Cultura de escarro negativa
Eosinofilia do escarro
Exacerbação leve
Nível baixo de Proteína C-reativa
Nível de procalcitonina (<0.1 ng/ml)
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:126–132
Antibióticos recomendados
Grupo A
Grupo B
Tratamento Oral
Pacientes com um
único sinal cardinal não
deve receber
antibiótico
β-lactâmicos
Inibidores da β-lactamase
Grupo C
Alternativas Oral
Fluoroquinolones
(gemifloxacina,
levofloxacina,
moxifloxacina)
Em pacientes com risco para
pseudomonas
Fluoroquinolonas
(ciprofloxacino, levofloxacino
– dose alta)
Grupo A: Exacerbação leve
Grupo B: Exacerbação moderada
Grupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa
Tratamento Parenteral
β-lactam/β-lactamase inibidores
(Co-amoxiclav, ampicillina/sulbactam)
Cefalosporins (2nd or 3rd geração)
Fluoroquinolonas (levofloxacina,
moxifloxacina)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino,
levofloxacino – dose alta or βlactamico com atividade para P
aeruginosa
GOLD 2008
Meta-análise de Eficácia – antibiótico e
risco de mortalidade
Estudo
Alonso 1992
Antibiotico
Grupo
n/N
Placebo
Grupo
n/N
RR 95% CI
Weight
(%)
RR 95% CI
2/29
6/29
3.5
0.33 [0.07, 1.52]
19/57
28/59
16.2
0.70 [0.45, 1.11]
6/29
19/29
11.2
0.32 [0.15, 0.68]
49/132
49/136
28.4
1.03 [0.75, 1.41]
Pines 1968
6/15
15/15
8.8
0.40 [0.22, 0.74]
Pines 1972
31/89
53/86
31.8
0.57 [0.41, 0.79]
351
354
100.0
0.67 [0.56, 0.80]
Anthonisen 1987
Elmes 1965a
Jorgenson 1992
Total (95% CI)
Total eventos: 113 (Antibiotico Grupo), 170 (Placebo Grupo)
Test for heterogeneity dri-square = 15.46 df = 5 p = 0.009 F = 67.7%
Test for overall effect z=4.27 p=0.00002
0.1 0.20.
1 2 5 10
Favorece Antibiotico 5 Favorece Placebo
Ram FS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403
Conduta nas exacerbações:
pontos fundamentais
• A ventilação não-invasiva por pressão positiva
intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas
melhora os gases arteriais e o pH, reduz a
mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de
intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a
permanência hospitalar (Evidência A).
GOLD - 2008
Meta-análise de eficácia: VNI
Risco de intubação
redução de 65%
Favorece NIV
Risco de mortalidade hospitalar
redução de 55%
Favorece tratamento sem VNI
Favorece VNI
Favorece tratamento sem VNI
Bolt et al, 1993
Desinkpoulou et al, 1993
Bolt et al, 1993
Servillo et al, 1994
Servillo et al, 1994
Brochard et al, 1995
Brochard et al, 1995
Kramer et al, 1995
Kramer et al, 1995
Angus et al, 1996
Angus et al, 1996
Cellical et al, 1998
Cellical et al, 1998
Plant et al, 2000
Plant et al, 2000
Olkensoy et al, 2002
Olkensoy et al, 2002
CRC et al, 2005
CRC et al, 2005
Dharnja et al, 2005
Dharnja et al, 2005
Keenan et al, 2005
Keenan et al, 2005
Pooled summary
(RR.036: 96% CL 0.26-0.47)
0.01
Pooled summary
(RR.045: 95% CL 0.30-0.66)
0.1
1
10
RR 0,35 (95% Confidence Interval)
100
0.01
0.1
1
10
RR 0,45 (95% Confidence Interval)
100
Chest, “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133, 2008
Exacerbação da DPOC
Characteristics and long-term outcome of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary
disease: an analysis of cases in the Swedish. Intensive Care Registry during 2002–2006
Internados em UTI=1009
Mortalidade
7,3% na UTI
26% 30 dias
69% 3 anos
Com 6 anos apenas 15% sobreviveram
Readmissões
14,5 meses
sobrevida
15,8%
Crit Care Med 2006; 34:2317–2324)
Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765
Percentagem de Mortalidade
Mortalidade da DPOC após Exacerbação com
atendimento em emergência
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
8%
IAM
39%
32%
23%
16%
9%
11%
5%
30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 1 Ano
2 Anos
3 Anos
Tempo após admissão
Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994
Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.
Registro DESIRE do Hospital do Coração 2043 Pacientes:
1792 P > 6 Meses de Evolução Curva de Sobrevida
Livre de Eventos Cardíacos Maiores*
Sobrevida Livre de Eventos Maiores (%)
Dra.Amanda Sousa Brasília - 2007
100
91,4%
80
60
Cum Survival
40
20
0
0
180
360
540
720
900
1080 1260 1440 1620 1800
Tempo após Procedimento Inicial (Dias)
* Eventos cardíacos Maiores = Óbito cardíaco, infarto do miocárdio e revascularização do vaso-alvo.
Conclusão
Exacerbações são episódios graves para o DPOC
Tratamento deve ser iniciado rápido e intensamente
Oxigenoterapia deve ser realizada
Broncodilatadores, corticóides e antibióticos devem ser utilizados
• Uso de BD de longa ação é útil
• CI em pacientes que não podem usar CS podem ser usados
• Uso de antibióticos ainda depende da avaliação clínica
• Purulência
do escarro sugere
bacteriana
Regras
de diferenciação
deinfecção
gravidade
podem ser
de tratamento
A VNI modifica o risco de mortalidade
úteis na escolha do local
Ireland
Slovenia
Australia
Germany
United States
Brasil
WWW.GOLDDPOC.COM.BR
Bangladesh
Saudi Arabia
Croatia
Taiwan ROC
Thailand
Portugal Austria
Malta
Norway
Greece
Moldova
China
Syria
South Africa
Canada
United Kingdom
Hong Kong ROC
Yugoslavia
Italy
New Zealand
Nepal Chile Israel
Argentina
Mexico
Pakistan Russia
United Arab Emirates
Peru
Japan
Korea Líderes Nationais GOLD
Netherlands
Egypt
Venezuela
Switzerland India
Georgia
France
Macedonia
Iceland
Denmark
Turkey Czech
Belgium
Slovakia
Republic
Singapore
Spain
Ukraine
Columbia
Romania
Uruguay
Sweden
Vietnam
Kyrgyzstan
Albania
Poland