Arsenal terapêutico inalatório para
bronquectasias não fibrocísticas: em
que momento estamos??
Mônica Corso Pereira
Unicamp - SP
PUC-Campinas -SP
Fisiopatogenia da bronquectasias
•Hipersecreção
•Secreções
viscosas/espessas
•Disfunção
batimento ciliar
Medicações inalatórias - alvos
•Hipersecreção
•Secreções
viscosas/espessas
•Disfunção
batimento ciliar
Hipersecreção e retenção de
muco/secreções
z Umidificação
z Mucolíticos e agentes hiperosomolares
y Em adultos
x Testados vários agentes, pequenos estudos
x Ação mais evidente nas situações em que as
propriedades reológicas do muco estão alteradas
x Aumentar/ tornar mais eficaz o clearance das
secreções
y Não há estudos em crianças
Hidratação das secreções
Inalação com solução salina hipertônica (7%)
24 pacientes
O acréscimo de solução hipertônica:
Aumentou o peso da expectoração (p=0,002)
Aumentou a facilidade da expectoração (p=0,0005)
Tendência a reduzir a viscosidade
Melhora discreta no VEF1 e CVF
Kellet et al, Respir Med. 2005 Jan;99(1):27-31.
Hidratação das secreções
Inalação com agentes osmóticos
(manitol)
400 mg - melhora o clearance mucociliar
14 pacientes, doses variadas
Melhora clearance basal e após a tosse
Faltam estudos clínicos nesta população
Daviskas et al, Eur Respir J 2008; 31:765-772
Dnase humana recombinante
Ações comprovadamente benéficas em
pacientes com FC
Estudos com pacientes com bronquectasias
não fibrocísticas mostraram efeitos adversos e
poucos benefícios comprovados
Não há recomendação para seu uso nestes
doentes
O'Donnell AE, Barker AF, et al. Chest 1998. 113:1329–1334.
Fluticasona inalada reduz marcadores
inflamatórios em pacientes com
bronquectasias
24 pacientes, estudo duplo cego placebo
controlado
4 semanas, fluticasona inalada
↓ densidade de leucócitos
↓ IL-1
↓ IL-8
↓ LTB4
↓ número de exacerbações
Sem diferenças na espirometria ou efeitos
adversos
TSANG et al, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 158, 1998, 723-727
Fluticasona inalada por 12 meses
86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado
12 meses, fluticasona inalada
Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.
Fluticasona inalada por 12 meses
86 pacientes, estudo duplo cego placebo controlado
12 meses, fluticasona inalada
Não reduziu exacerbações
Não melhorou função pulmonar
Redução do volume do escarro, especialmente
em pacientes colonizados com Pseudomonas
Tsang KW, Thorax 2005;60:239e43.
Uso de CI em crianças e adultos com
bronquectasias não-FC
Desfechos procurados:
Redução de gravidade e frequência de exacerbações
Redução do declínio da função pulmonar
CI versus placebo ou nada
6 estudos, 303 pacientes
Uso < 6 m, budesonida 2g/d
Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume
de secreção
Sem alteração em exacerbações
Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009
Corticoesteróides inalados:
Não devem ser usados rotineiramente em
crianças com bronquectasias (exceto se
houver asma) [D]
Em adultos, evidências não suportam o uso
de rotina (exceto para asma). [B]
Thorax 2010
Outros alvos: inflamação crônica,
colonização bacteriana, prevenção de
exacerbações
Antibióticos inalados
Em quais pacientes?
Qual antibiótico, qual a dose, por quanto
tempo?
Efeitos colaterais importantes?
Leva ao desenvolvimento de resistência
bacteriana?
Há evidência suficiente para indicar o uso?
Antibióticos inalados
1985 – amoxacilina inalada por 4 meses
15 pacientes
Estudo aberto, não controlado
Redução na purulência e no volume do
escarro
Stockley e col, Clin Ther 1985
Gentamicina por via inalatória
Randomisado, placebo-controlado
28 pacientes,
40 mg, 2x/dia (3dias)
Redução dos marcadores inflamatórios
Redução da hipersecreção
Melhora de alguns parâmetros funcionais (PEF,
dessaturação noturna, distância TC6)
Lin et al, 1997 . AJRCCM 155:2024-2029.
Ab inalados em pacientes
colonizados com Pseudomonas
15 pacientes
12 meses de tratamento
Ceftazidime e tobramicina X tratamento sintomático
Redução das exacerbações, internações e tempo de
estadia no hospital
Sem diferença na função pulmonar e nas trocas
gasosas
Orriols e col, Respiratory Medicine 1999
Tobramicina por via inalatória
Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum
Pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis
N=37
Pacientes tratados com tobramicina
N=37
Semana 6 – ausência
de Pseudomonas no escarro
em 35% deles
Mais efeitos colaterais
Função pulmonar semelhante
entre os grupos
Barker et al, AJRCCM, 2000. 162:481-48
Tobramicina inalada
A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin Solution for Inhalation in
Patients With Severe Bronchiectasis
41 pacientes
3 ciclos - 2 semanas com/2 semanas sem
Melhora no escore de gravidade de sintomas (tosse, dispneia,
produção de secreção e sibilância)
Melhora na qualidade de vida (SGHQ)
Erradicação (presumida) em 22% dos pacientes
10 pacientes (25%) interromperam o estudo por efeitos
adversos

Scheiberg 2005. Chest, 127;1420-
Colistina por via inalatória
Colistina
18 pacientes
30 mg/d
Melhorou a taxa de declínio do VEF1 e do CVF
Melhora da qualidade de vida
Sem efeitos colaterais importantes
Steinfort 2007. Internal Medicine 37:495
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Avaliar a eficácia da gentamicina inalada em um
estudo de 1 ano
Avaliações a cada 3 meses
Avaliação final 3 meses após término da medicação
Desfecho primário - redução na carga bacteriana
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
57 pacientes, 27 com genta, 30 com solução salina
p<0,0001
p=0,12
Murray e col. AJRCCM 2011, 183:491
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Mieloperoxidase/
eslastase livre
Genta
Purulência do
escarro
Genta
Volume escarro 24h
Genta
Mês zero
Mês 12
Mês 15
Níveis semelhantes
↓↓↓
Níveis semelhantes
SF
mantido
Níveis semelhantes
SF
↓↓↓
Níveis semelhantes
mantido
Sem alterações ao longo do tempo
SF
Função pulmonar
Genta
Sem alterações ao longo do tempo
SF
Capacidade de
exercício
Genta
Exacerbações
Genta
Níveis semelhantes
SF
SF
↑↑↑
Níveis semelhantes
mantido
Níveis semelhantes
↓↓↓ (zero no ano)
Mantido (1,5/ano)
Níveis semelhantes
A Randomized Controlled Trial of Nebulized
Gentamicin in Non–Cystic Fibrosis Bronchiectasis
Mieloperoxidase/
eslastase livre
Genta
Purulência do
escarro
Genta
Volume escarro 24h
Genta
Mês zero
Mês 12
Mês 15
Níveis semelhantes
↓↓↓
Níveis semelhantes
SF
mantido
Níveis semelhantes
SF
↓↓↓
Níveis semelhantes
mantido
Sem alterações ao longo do tempo
SF
Função pulmonar
Genta
Sem alterações ao longo do tempo
SF
Capacidade de
exercício
Genta
Exacerbações
Genta
Níveis semelhantes
SF
SF
↑↑↑
Níveis semelhantes
mantido
Níveis semelhantes
↓↓↓ (zero no ano)
Mantido (1,5/ano)
Níveis semelhantes
Considerar antibioticoterapia inalada:
Mais de 3 exacerbações/ano
Colonizados com Pseudomonas
Escolha baseada nas culturas e sensibilidade
Não há consenso sobre qual melhor droga ou dose
[C]
Thorax 2010
Antibióticos inalados – alguns
cuidados
Antes do início do uso
Explicação detalhada
Avaliar se a inalação causa broncoconstricção
Prescrição em pequenos volumes SF/AD
Checar especificações do equipamento
Vazamento mínimo, fração inalada > 50%
Cuidado com contaminação do ambiente
Considerações finais
Não há evidências “robustas” para uso das
diversas formas de tratamento inalatório para
bronquectasias não fibrocísticas.
Trabalhos vem sendo feitos e tem demonstrado
que algumas medidas podem interferir na
evolução clínica e funcional e na qualidade de
vida destes pacientes.
Informações e inscrições
www.sppt.org.br
0800171618