Normalmente, a proteinúria observada em indivíduos normais resulta de três mecanismos: filtração
glomerular, secreção tubular e não reabsorção tubular. Contudo, a principal mecanismo que impede a
perda de proteínas plasmáticas na urina é a barreira de filtração glomerular, uma estrutura formada pelo
endotélio do capilar glomerular, a membrana basal e o epitélio visceral da cápsula de Bowman ou
podócitos. A barreira de filtração exerce dois tipos de restrição à passagem das proteínas plasmáticas:
restrição dependente do tamanho molecular e a outra dependente da carga da molécula proteica. Assim,
moléculas de grande peso molecular, por exemplo albumina (PM=69.000) são mais dificilmente filtradas
do que as de menor tamanho, por exemplo globulinas (PM=25.000). Por ser eletronegativa, a barreira de
filtração dificulta a passagem de moléculas eletronegativas, com por exemplo a albumina e impõe pouca
resistência às moléculas eletropositivas ou eletroneutras, tais com as globulinas. Mais recentemente, temse observado que alterações da hemodinâmica glomerular também podem influenciar na perda urinária de
proteínas. Qualquer condição clínica que determine hipertensão sistêmica ou intraglomerular (como por
exemplo, nefropatia diabética) pode causar proteinúria através da elevação da pressão de ultrafiltração
transcapilar. No interior dos túbulos, as proteínas filtradas são reabsorvidas pelas células tubulares, o que
limita a perda proteica. Finalmente, a proteinúria pode decorrer por secreção tubular. O resultado final
destes três processos é uma perda proteica diária de até 180 mg, sendo 1/3 de albumina.
Tipos de Proteinúria
As proteinúrias podem ser de três tipos:
1.Glomerulares;
2.Tubulares
3.Extravasamento.
1.Proteinúria Glomerular:
A principal proteína observada na urina de pacientes com doença glomerular é a albumina. A presença de
albuminúria reflete uma lesão na barreira de filtração seja através de alterações estruturais e/ou da perda da
eletronegatividade e/ou por elevação da pressão de ultrafiltração transcapilar. Em determinadas condições
clínicas, a determinação do índice de seletividade (IS) da proteinúria através da divisão do “clearance” de
IgG pelo “clearance” de transferrina apresenta grande importância clínica. Uma proteinúria é dita seletiva
quando o IS for menor 0,2 e não seletiva quando o IS for maior 0,2. Por exemplo, em pacientes com
nefropatia por depósito IgA a presença de proteinúria não seletiva se associa com maior incidência de
glomerulosclerose, menor filtração glomerular, maior freqüência de hipertensão e perda progressiva da
função renal. Uma outra observação de interesse clínico é a constatação de que pacientes com síndrome
nefrótico e proteinúria seletiva são os que mais freqüentemente respondem ao tratamento com
corticosteróide e ciclofosfamida, diferentemente daqueles com proteinúria não seletiva.
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2. Proteinúria tubular:
É observada quando na presença de lesão tubular não ocorrer a reabsorção das proteínas normalmente
filtradas ( p.ex. alfa2 e beta2 microglobulinas, imunoglobulinas de cadeias leves, aminoácidos, retinol
binding protein) ou houver secreção tubular, como observada em algumas doenças inflamatórias túbulointersticiais.
3. Proteinúria por extravasamento:
Nesta situação tanto a barreira de filtração quanto o túbulo renal estão intactos e a proteinúria deve-se a
presença de quantidade exagerada de proteínas de baixo peso molecular (<40.000 Daltons) presentes no
plasma. Como conseqüência, as proteínas são facilmente filtradas e sobrecarregam a capacidade tubular de
reabsorção, resultando em proteinúria. Exemplos desta modalidade de proteinúria é a de Bence-Jones,
associada ao mieloma múltiplo, e a mioglobinúria.
Diagnóstico das Proteinúrias
Diante de uma suspeita de proteinúria, deveríamos inicialmente determinar se ela é persistente ou
funcional. Uma proteinúria é dita persistente quando é determinada em pelo menos duas amostras urinárias
num período de 30 dias e freqüentemente se associa com uma patologia renal subjacente. As proteinúrias
funcionais podem ser transitória ou ortostática, sendo detectadas em amostras urinárias ocasionais ou
quando o indivíduo está na posição ortostática. O seu significado clínico é duvidoso.
O tipo de proteinúria pode ser facilmente determinado através da eletroforese ou imunoeletroforese das
proteinúrias urinárias. Embora este método possa ser necessário em determinadas situações clínicas, ele é
caro e não está disponível em muitos laboratórios. Um forma mais simples e barata de se identificar o tipo
de proteinúria é através da comparação da proteinúria detectada pela fita de imersão (a albumina quando
presente altera a cor do corante tetrabromofenal) com aquela observada pelo método turbimétrico (que
emprega o ácido sulfossalicílico) que determina qualquer tipo de proteína na urina. Assim, a presença de
proteinúria pela fita sugere a perda de albumina na urina, que é o marcador de lesão glomerular. Por outro
lado, um teste negativo pela fita e positivo pelo método turbimétrico indica a perda de uma proteína que
não a albumina, como por exemplo a proteína de Bence-Jones observada no mieloma múltiplo.
Interpretação da Proteinúria
Proteinúria
Funcional
Persistente
Transitória
Ortostática
Determinar
condições
associadas
Pesquisar a
Proteinúria
após repouso
Determinar o Tipo de Proteinuria
Método Turbimétrico
Positiva
Negativa
Fita de Imersão
Positiva
Albuminúria
Tubulopatias Mieloma
Mioglobinúria
Proteinúria/24hs
P/Cr Urina Isolada
Glomerulonefrite
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Diante de um paciente com proteinúria deveríamos analisar três aspectos:
- Qual o tipo de proteína está sendo perdido na urina;
- Quanto de proteínas está sendo perdida; e
- Se a proteinúria é persistente ou não transitória.
Como já mencionado, o tipo de proteinúria pode ser determinado de maneira simples e prática observandose o padrão da perda proteica pela fita de imersão (específica para albumina) e pelo método do ácido
sulfossalicílico (que detecta qualquer tipo de proteína urinária).
Em seguida deveríamos quantificar a proteinúria. O teste da fita de imersão é qualitativo e detecta
albuminúria acima de 300 mg. Quando a fita de imersão for positiva, impõe a quantificação da proteinúria
na urina coletada em 24 horas ou mais simples, através da relação proteína/creatinina numa amostra
urinária isolada. Nesta técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria (em mg/dL) pela creatinina
(em mg/dL), corresponde à proteinúria quantificada na urina de 24 horas. A proteinúria guarda uma relação
importante com a evolução das doenças glomerulares. As glomerulonefrites que evoluem com níveis mais
acentuados de proteinúria (>3-3,5 g/dia) apresentam um curso clínico caracterizado mais freqüentemente
por perda progressiva da função renal. Por outro lado, proteinúrias mais leves (<1-1,5 g/dia) sinalizam para
um curso clínico mais benigno das glomerulonefrites ou podem indicar a presença de doenças túbulointersticiais. Na ausência de albuminúria, deveríamos afastar a proteinúria de Bence-Jones (por
extravasamento) e as proteinúrias por lesão túbulo-intersticiais (u2-microglobinúria).
O terceiro aspecto importante é determinar se a proteinúria é persistente, como nos casos de
glomerulonefrites ou funcional, situação clínica em que a perda proteica é ocasional e freqüentemente se
associa com a posição assumida (ortostática) ou com uma condição transitória (esforço físico extenuante,
febre, frio excessivo, queimaduras, alcoolismo agudo). A proteinúria ortostática é observado
exclusivamente em adolescentes e tende desaparecer espontaneamente, sendo assim sem relevância
clínica.
Finalmente, é importante ressaltarmos alguns pontos importantes que deveriam ser observados quando
avaliarmos indivíduos com proteinúria:
- As fitas de imersão são satisfatórias no rastreamento das glomerulapatias;
- Analisar cuidadosamente o sedimento urinário e determinar se há hematúria e o seu padrão
(glomerular ou pós-glomerula), assim como procurar por cilindros hemáticos, elementos que
assinalam para uma glomerulonefrite como causa da proteinúria;
- A sedimentoscopia deveria ser realizada em urina fresca recém obtida;
- Analisar as células e cilindros através do emprego da microscopia de contraste de fase;
- As proteinúrias secundárias a febre, insuficiência cardíaca, etc. são freqüentemente
discretas, como são as proteinúrias associadas às patologias túbulo-intersticiais;
- Sempre quantificar a proteinúria, seja em amostras urinárias isoladas ou coletadas em 24
horas;
- Nos casos de albuminúria, avaliar a função renal dos pacientes;
- A determinação da seletividade da proteinúria é particularmente importante em crianças
com síndrome nefrótico e em algumas formas de glomerulonefrites, como por exemplo
nefropatia por depósito IgA;
- Considerar a realização de biópsia renal em indivíduos adultos com proteinúria; e por
último, lembrar que a eletroforese e imunoeletroforese da proteinúria permitem identificar o
tipo de proteínúria, como por exemplo a u2- e u-globinúria, encontradas nas patologias
túbulo-intersticiais e as proteínas de cadeia leve do mieloma múltiplo.
O método de dosagem da proteína urinária desenvolvido pela Biotécnica, baseia-se na reação do vermelho
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de pyrogalol e molibdato em meio ácido, formando um complexo colorido , cuja absorbância é diretamente
proporcional à concentração de proteínas na amostra de urina analisada.
A metodologia descrita , desenvolve-se em uma reação simples de ponto final, com leitura em 600 nm,
facilmente adaptável à equipamentos manuais , semi-automatizados e automatizados.
A linearidade proposta é de 4000 mg/L, o que possibilita a avaliação da maioria dos casos de suspeita de
comprometimento renal sem previa diluição da amostra.
SAC - BIOTÉCNICA
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