GLOMERULONEFRITE
DIFUSA AGUDA
HRAS – Pediatria
Isabel Cristina Leal Firmino R1
Dra Mônica Ferreira Leite
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 28 de janeiro de 2010
Glomerulonefrite Difusa Aguda

Síndrome Nefrítica é o processo
inflamatório agudo dos glomérulos.

Independente da origem, o quadro básico é
caracterizado por:
◦
◦
◦
◦
◦
Hematúria
Edema
HAS
Oligúria
Proteinúria subnefrótica (< 3,5g/24h)
Glomerulonefrite Difusa Aguda

Causas de Síndrome nefrítica
Síndrome pós infecciosa
1.1. Pós-estreptocócica
1.2. Não pós-estreptocócica
Bacteriana: endocardite, abscessos, sepse
Virais: hepatite B e C, mononucleose, varicela
Parasitárias: malária, toxoplasmose
Causadas por doenças multissistêmicas
Lúpus Eritematoso sistêmico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Crioglobulinemia
PAN microscópica
Granulomatose de Wegener
Síndrome de Goodpasture
Tumores
Primárias do Glomérulo
Doença de Berger
GN membranoproliferativa
GN proliferativa mesangial
GN anti-membrana basal glomerular
GN pauci-imune (ANCA positivo)
GN por imunocomplexos idiopática
Glomerulonefrite Difusa
Aguda Pós – Estreptocócica
na infância (GNPE)
Conceito

Processo inflamatório de origem
imunológica que acomete todos os
glomérulos

Sequela tardia, não supurativa, de uma
estreptococcia
Epidemiologia

Pico de incidência aos 7 anos
◦ 5% em <2 anos;
◦ 5 a 10% em adultos.

2:1 meninos:meninas

20% portadores assintomáticos do
estreptococo.
Etiologia

Causada pelas cepas nefritogênicas do
Streptococcus Pyogenes:
◦ Piodermite: M tipos 2, 42, 49, 56, 60
◦ Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 12, 25
Risco de aproximadamente 15%
 Intervalo entre a infecção e a nefrite:

◦ 7 a 21 dias se faringoamigdalite
◦ 15 a 28 dias se piodermite
Patogenia

Mediada por imunocomplexos

Mecanismos propostos
◦ Deposição glomerular de imunocomplexos
(antígeno estreptocócico – anticorpo)
◦ Mecanismo auto-imune
 Reação cruzada com antígeno glomerular renal
◦ Complexos terminais do complemento →
produção de interleucina → injúria
glomerular e proliferação mesangial
Patogenia

Antígenos estreptocócicos (complexos
imunológicos):
◦ Exotoxina cisteína - proteinase catiônica B
(SPE-B)
◦ Receptor de plasmina

Localizados nos glomérulos

Ac sérico associado às infecções
nefritogênicas estreptocócicas
Patogenia
Imunocomplexos formados in situ
↓
Deposição no lado subendotelial da parede capilar
↓
Ativação do sistema complemento
↓
Ativação de neutrófilos
↓
Proteases / Substâncias oxidantes
↓
Alteração da MBG (proteinúria)
↓
Imunocomplexos para o lado epitelial
↓
HUMPS
Fisiopatologia
Processo inflamatório
↓
↓lúmen dos capilares glomerulares
↓
↓área filtrante
↓
↓TFG
↓
↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares
↓
Retenção de Na e água
↓
↑volemia
↓
HAS e edema
Fisiopatologia
↑volemia
↓
Hiponatremia dilucional
↓
Retenção de Na nos túbulos distais
↓
Expansão do volume
↓
Supressão do SRAA
Fisiopatologia
Lesões nos capilares glomerulares
↓
Hemácias para o espaço de Bowman
↓
Hematúria
Fisiopatologia
Reação inflamatória
↓
Alteração na permeabilidade da membrana
↓
Proteinúria
Anatomia Patológica

Microscopia de luz
◦ Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura
◦ Proliferação endocapilar de células mesangiais
e endoteliais
◦ Tumefação capilar com luzes colapsadas
Anatomia Patológica
Microscopia
Glomérulo normal
Fonte: NELSON, W. E. et al. Tratado de pediatria,
2004
Glomerulonefrite
proliferativa
Anatomia Patológica
Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica
Fonte:Lopes et al, Relato de Caso 2008
Anatomia Patológica

Imunofluorescência
◦ Humps
 Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes
dos capilares glomerulares
Manifestações Clínicas

Edema
◦ Leve, frio, mole, gravitacional
◦ Região periorbitária e no período matutino
◦ Membros inferiores, região lombar e genitália

HAS
◦ 90% dos casos

Hematúria
◦ Macroscópica
 50% dos casos
 Tonalidade acastanhada
◦ Microscópica
 100% dos casos, aproximadamente
Manifestações clínicas

Proteinúria
◦
◦
◦
◦
Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica)
73% apresentam proteinúria nefrítica
3% proteinúria nefrótica
24% não apresentam proteinúria
(Berrios et al, 2004)

Oligúria ou anúria transitórias
◦ 25% dos casos

Casos subclínicos
Complicações

Congestão cardiocirculatória (12%)

Encefalopatia hipertensiva (4%)
◦ Cefaléia, vômitos, pertubações visuais,
diplopia, amaurose transitória, convulsão

IRA (1%)
Diagnóstico
História e exame físico
 EAS

◦
◦
◦
◦

Hemácias dismórficas
Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, leucocitários
Osmolaridade elevada
Proteinúria positiva
Função renal
◦ Uréia e creatinina podem estar elevadas

Hemograma
◦ Anemia por expansão do volume
◦ Plaquetopenia transitória (↓meia vida)
Diagnóstico

ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse
(Streptozyme test)
◦ Infecções cutâneas – anti DNAse (sens 60 a
70%)
◦ Infecções de orofaringe – ASLO (sens 80 a
90%) e anti DNAse (sens 75%)

Complemento ↓ em 90%
◦ C3, C5, properdina
Hipergamaglobulinemia (90%)
 Fator reumatóide (50%)

Diagnóstico Diferencial
Outras causa de glomerulonefrite
 Glomerulonefrite membranoproliferativa

◦
◦
◦
◦

6:1 meninos:meninas
Proliferação focal e difusa com crescentes
Proteinúria na faixa nefrótica
Complemento baixo por mais de 8 semanas
Glomerulopatias crônicas assintomáticas
que se manifestam na vigência de
processo infeccioso
Tratamento

Erradicação da estreptococcia
◦ Penicilina benzatina
◦ Eritromicina nas hipersensibilidades
◦ Evita disseminação das cepas


Repouso relativo
Restrição de sódio
◦ Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão

Restrição de K
◦ Oligúria importante

Restrição hídrica
◦ 20ml/Kg/dia + perdas
Tratamento

HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatória
◦ Furosemida 1 a 4 mg/Kg/dia
◦ Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4
mg/Kg/dia VO
◦ Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1 mg/Kg/dia
12/12h (picos de difícil controle)
◦ Anlodipina 0,05 a 0,2 mg/Kg/dia

Encefalopatia
◦ Controle da hipertensão com doses maiores de
nifedipina
◦ Associação com hidralazina
◦ Diazóxido 3mg/Kg EV
Tratamento

IRA
◦ Limitação da ingesta hídrica e de sódio
◦ Manter potássio em torno de 4mEq/l
◦ Diálise peritoneal (especialmente se houver
outras complicações associadas).
Prognóstico

1 semana
◦ Normaliza PA
◦ ↑diurese
◦ ↓uréia e cratinina

2 a 3 semanas
◦ Resolve hematúria macroscópica

6 a 8 semanas
◦ Resolve hipocomplementenemia

3 a 6 meses
◦ Resolve proteinúria

1 ano
◦ Resolve hematúria microscópica
Indicações de Biópsia Renal





Oligúria e/ou azotemia persistente por mais
de 4 semanas
Hematúria macroscópica por mais de 4
semanas ou recidivante
Hematúria microscópica por mais de 2 anos
Hipocomplementenemia por mais de 8
semanas
Proteinúria nefrótica por mais de 4 semanas
Síndrome Nefrítica x
Síndrome Nefrótica
Sindrome Nefrítica x Síndrome
Nefrótica
Síndrome Nefrítica
Síndrome Nefrótica
Edema
Periocular
Periférico
Proteinúria
Moderada
> 3,5 g/Kg/dia
Proteína sérica
Normal
Hipoproteinemia
Sedimento urinário
Hematúria e cilindrúria Hematúria rara
Colesterol
Normal
Dislipiemia
HAS
Frequente
Rara
Obrigada!