Caso Clínico: Incontinência Urinária
e Prolapso Genital
Luiz Gustavo Oliveira Brito
Médico Assistente
Setor de Uroginecologia, Cirurgia Ginecológica e Reconstrutiva Pélvica
– Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
Faculdade de Medicina de Ribeiráo Preto - USP
Caso clínico 1
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•
•
•
•
62 anos
G2P2A0
DUM há 12 anos
Co-morbidades: Hipertensa crônica há 15 anos
Medicações: captopril 25 mg 12/12 hs e
hidroclorotiazida 25 mg à noite
Caso clínico 1
• Nega uso de TH
• IMC 26 kg/m2
• Queixa principal: perda de urina aos mínimos
esforços há 2 anos (rir, tossir, andar mais rápido).
• Uso de absorventes para sair durante o dia
Caso clínico 1
• Refere noctúria, urgência miccional associadas
• Negava sensação de esvaziamento incompleto, de
peso na vagina e disúria
• Exame físico geral – sem anormalidades
• Exame ginecológico:
- perda objetiva de urina durante manobra de Valsalva
à posição litotômica
Caso clínico 1
Exame ginecológico (Cont.)
-rotura perineal classificação Baden-Walker grau II
-ausência de defeito do compartimento anterior e
posterior
-Útero em anteversoflexão, anexos não palpáveis, colo
hipotrófico
Caso clínico 1
Hipóteses Diagnósticas
•Incontinência Urinária Mista
•Distopia genital – rotura perineal (defeito de
compartimento distal)
Conduta
•Urina tipo I e Urocultura – afastar ITU !!!!
•Exame urodinâmico !!
Caso clínico 1
Urofluxometria
Volume – 260 ml
Qmax – 31 ml/s
RPM – 10 ml
Caso clínico 1
Cistometria e Estudo Miccional/Fluxo-Pressão
Caso clínico 1
Diagnóstico final – Incontinência Urinária de Esforço
Conduta :
1 – Fisioterapia ?
2 – Burch ?
3 – Sling tradicional ?
3 – Sling sintético transobturatório ?
4 – Sling sintético retropúbico ?
5 – Mini-sling ?
Caso clínico 1
• Cinesioterapia – pouco efetiva em casos graves de
incontinência
• Pode ser utilizada como primeira escolha em casos
leves
• Burch – IUE por hipermobilidade uretral – eficácia
subjetiva menor que sling tradicional, porém com
menor complicação peri-operatória, maior risco de
lesão vesical e uma tendência a desenvolver mais
prolapsos genitais (Rehman H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19(1): CD001754)
Caso clínico 1
• Slings tradicionais – eficácia semelhante em relação
aos sintéticos. Melhor eficácia com fascia de reto
abdominal em relação a outros materiais biológicos
(gordura porcina, dura mater liofilizada, fascia lata).
(Rehman H et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19(1): CD001754)
• Slings sintéticos transobturatórios x retropúbicos –
mesma eficácia a curto prazo (< 2 anos), porém
controversos quando estudados a longo prazo –
retropúbico tende a ser melhor.
Caso clínico 1
Richter AE. N Engl J Med 2010 Jun 3;362(22):2066-76
Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence.
Sling sintético transobturatório
Sling sintético retropúbico
Prós
Contras
Prós
Contras
Tempo reduzido
Controverso em
relação a eficácia
a longo prazo
Tempo reduzido
Maior risco de
retenção urinária
Menor risco de
lesão vesical
Lesão de nervo
obturatório,
hematomas, dor
ao deambular
Tendência não
comprovada
estatisticamente
de maior eficácia
a longo prazo
Lesão de vasos
ilíacos, maior risco
de lesão vesical
Sem necessidade
de cistoscopia
Mais difundido
que o
transobturatório
Necessidade de
cistoscopia
Menor risco de
retenção urinária
Maior experiência
literatura
Caso Clínico 1
• Minisling – pouca experiência na literatura, não é
tratamento padrão
• Mais indicado em casos refratários à cinesioterapia
• IUE leve (PPE acima de 90 cmH20)
• Contra-indicado em obesas
Caso Clínico 1
Nossa conduta nesse caso
•Sling transobturatório – não apresenta cirurgias prévias para
incontinência urinária, PPE acima de 30 cmH20, o fluxo é adequado,
maior curva de aprendizado.
•Treinamento vesical (orientação sobre hábito miccional)
•Alterar horário de uso de diurético
•Diário miccional
•Paciente assintomática para distopia genital (rotura perineal) – não
operamos
Algoritmo
Incontinência Urinária de Esforço
PPE ?
Fluxo bom ? IMC ? Co-morbidades ?
Sem história de cirurgia anti-incontinência ?
Minisling ou cinesioterapia – IUE
com baixo impacto na QOL, PPE
> 90cmH20
Sling TO – primeira opção!
PPE > 30 cmH20
Sling retropúbico – recidiva pós
Sling TO; PPE < 30 cmH20
Caso Clínico 2
•
•
•
•
•
•
60 anos
G6P6A0C0F2
Menopausa aos 45 anos
Tabagismo (2 maços/dia)
Nega patologias
Nega uso de medicamentos
Caso Clínico 2
• Refere sensação de peso na vagina há 2 anos
com piora progressiva
• Sensação de esvaziamento incompleto –
realização de manobras de redução da área
protrusa vaginal para dentro
• Nega frouxidão vaginal. Refere atividade sexual
regular.
• Nega perdas urinárias. Nega cirurgias
uroginecológicas.
Caso Clínico 2
5,5 cm
1 cm
2,5 cm
2,5 cm
Vaginometria = 8 cm / Compartimento Posterior = sem alterações
Cúpula vaginal a 4 cm da carúncula himenal
Caso Clínico 2
Aa
não aferido
Ba
+1
C
+2,5
hg
5,5
cp
2,5
cvt
8
Ap
-3
Bp
-3
D
-4
Classificação POP-Q para prolapso genital – Cistocele (Defeito de Compartimento
Anterior) grau II e Prolapso Uterino (Defeito de Compartimento Central) grau III
Caso Clínico 2
• Hipótese Diagnóstica
- Distopia Genital Combinada
- Defeito de compartimento anterior (cistocele POP-Q grau II)
- Defeito de compartimento apical (prolapso uterino POP-Q grau III e
de cúpula POP-Q grau I)
Conduta:
1 – Pessário ?
2 – Cirurgia convencional sitio-específica ?
3 – Telas sintéticas ?
4 – Colpocleise ?
Caso Clínico 2
• Cirurgias convencionais ainda são o padrão-ouro para o
tratamento da distopia
• Só tratar a distopia se paciente sintomática, a não ser que o
prolapso seja significativo (POP-Q grau 2 em diante)
• Telas sintéticas – recidiva de prolapsos
Caso Clínico 2
• Pessários – tratamento conservador – opção para pacientes
que não desejam operar ou com alto risco cirúrgico
• Colpocleise – muito idosas – sem atividade sexual !
Nossa conduta nesse caso
Cirurgia convencional sítio-específica
(Colpoperineoplastia anterior) + Histerectomia vaginal
com técnica para prolapso
Algoritmo
Prolapso genital presente
Sintomático
Prolapso recorrente ?
Cirurgia
obliterativa
(colpocleise)
Assintomático
Tem condições
de operar ?
Pessário
Sim
S
i
m
Outra técnica sítioespecífica ou tela
sintética
Não
Sim
Não
Não
Tem atividade sexual ?
Correção sítio-específica
Tem recidiva
importante do prolapso ?
Muito obrigado !
Chefe do Setor (UROGIN-RAO):
Prof. Dr. Maurício Mesquita
Sabino-de-Freitas
Médicos Assistentes:
Dr. Heitor Leandro P. Rodrigues
Dr. Luiz Gustavo O. Brito
Dra. Maria Ângela C. R. Carvalho
Dr. Pedro Sérgio Magnani
Fisioterapia Uroginecológica:
Dra. Annelise B. Franco
Dra. Maira M. Franco
Profa.Dra. Cristine H. F. Jorge
Enfermagem:
Ana Lucia Fernandes
Fabiana Fazio
Maria Teresa Amado
[email protected]