Luís Gustavo Morato de Toledo
Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório
no tratamento da Incontinência Urinária de Esforço em
mulheres.
Tese
apresentada
Graduação
da
ao
curso
Faculdade
de
de
Pós-
Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Medicina.
São Paulo,
2012.
Luís Gustavo Morato de Toledo
Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório
no tratamento da Incontinência Urinária de Esforço em
mulheres.
Tese
apresentada
Graduação
da
ao
curso
Faculdade
de
de
Pós-
Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Prof. Dr. Tércio de Campos
Co-orientador: Prof. Dr. Marjo D. Cardenuto Perez
São Paulo,
2012.
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Toledo, Luís Gustavo Morato de
Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório no
tratamento da incontinência urinária de esforço em mulheres./ Luís
Gustavo Morato de Toledo. São Paulo, 2012.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Tércio de Campos
Co-orientador: Marjo Deninson Cardenuto Perez
1. Incontinência urinária de esforço 2. Slings suburetrais 3.
Prognóstico 4. Urodinâmica
BC-FCMSCSP/10-12 Dedicatória
Aos meus pais, Maria José Zoppellari de Toledo e Jorge Morato
de Toledo, que tanto abdicaram e se doaram para nos fornecer
educação moderna e nos preparar para o futuro independente. O que
mais me dá prazer é vos orgulhar.
Aos meus irmãos, Ana Paula, Jorge Humberto, Maurício José e
Ana Lívia pelo amor inabalável, inquestionável e sem igual que nos une.
À minha esposa Silvia M. Hashimoto Toledo e nossos filhos
Pedro e Caio por quem tenho dificuldade de expressar a intensidade de
meus sentimentos de amor, admiração e gratidão.
À VIDA
Escorre lenta, quente e espessa
Correndo pelas veias.
Leva consigo o medo, o temor
A igualdade, a diferença
A raridade: do um.
Só há um.
Tudo é um
Só há uma
A vida.
Escorre lenta, quente e espessa
E vai tão rapidamente...
É puro contraste
É arte!
Augusta Toledo de Freitas
Agradecimentos especiais
Ao Prof. Dr. Marjo Deninson Cardenuto Perez , Chefe do
Serviço de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, minha gratidão pelo
incentivo, auxílio, sábia orientação e principalmente pela confiança.
Agradeço também a oportunidade de aprender com sua experiência,
profissionalismo e bom senso, acompanhados de paciência e bom
humor.
Ao Prof. Dr. Tércio de Campos, Professor Assistente do
Departamento de Cirurgia da FCMSCSP, pela dedicação na orientação,
pelo exemplo de responsabilidade profissional, acadêmica e social, pelo
incentivo e amizade.
Agradecimentos
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e ao Departamento de Cirurgia por
valorizar o mérito, pela minha profissão e pelas amizades sólidas que aqui
conquistei.
À CAPES pelo apoio financeiro.
Ao Prof. Dr. João Fava, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de técnica cirúrgica
refinada, conhecimento médico, bom senso, humildade e pela honra de receber de
suas mãos o prêmio homônimo em 2001.
Ao Prof. Dr. Fares Rahal, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelo exemplo de liderança,
seriedade, ética e por compartilhar seus conhecimentos médicos e cirúrgicos
imensuráveis.
Ao Dr. Moacyr Fucs, Professor de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, por compartilhar sua vasta experiência urológica, pelo
exemplo de serenidade, segurança, humildade e pelo convívio sempre agradável.
Ao Prof. Dr. Sidney Glina, Professor Livre Docente, Chefe do Programa de PósGraduação da Faculdade de Medicina do ABC e Chefe da Clínica Urológica do
Hospital Ipiranga, pela liderança, academicismo e ética exemplar, pela orientação
metodológica, pelo estímulo à produção científica e por prover suporte estrutural
para a realização deste trabalho.
Ao Prof. Dr Adhemar Monteiro Pacheco Jr, Coordenador do Curso de PósGraduação em Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, exemplo de mérito reconhecido, de habilidade cirúrgica ímpar e de
capacidade de liderança, pelo estímulo para conclusão deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço
do Departamento de Cirurgia e ex-coordenador do Curso de Pós-
Graduação em Cirurgia Geral da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo, pelos ensinamentos médico cirúrgicos e por contribuir decisivamente
para a conclusão deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros, ex-diretor do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos
médicos e estímulo a realização deste trabalho.
Ao Dr. Lívio Beneduzzi Neto, Professor de Urologia do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por participar
direta e ativamente de minha formação urológica, pela confiança e por me mostrar
que humildade, respeito e paciência são imprescindíveis em nossa formação.
Ao Dr. Celso de Oliveira, Professor de Urologia do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, médico e ser-humano
que naturalmente se destaca por sua humildade, respeito ao próximo, ética e bom
humor, a quem devo meus conhecimentos de Urologia feminina e urodinâmica,
exemplo que procuro seguir na vida profissional e pessoal. Obrigado meu professor
e grande amigo.
Ao Prof. José Gustavo Parreira, Professor Assistente do Departamento de Cirurgia
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Prof. Dr. Carlos
Alberto Ricetto Sacomani, Doutor em Urologia pela FMUSP, Urologista do Hosp.
A.C. Camargo, Prof. Dr. José Tadeu Nunes Tamanini, Professor Adjunto e Chefe
do Serviço de Urologia da Faculdade de Medicina da UFSCAR e à Profa Dra Silvia
da Silva Carramão, Professora do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da
FCMSCSP, minha banca de qualificação, pelo carinho e profundidade com que
analisaram esta tese, pelas correções e sugestões na redação e na aula de
qualificação.
Ao Prof. Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani, Professor da PósGraduação do Hosp. A.C. Camargo, exemplo de humildade, solidariedade e
inteligência
extraordinária,
pela
inestimável
e
impagável
contribuição
na
interpretação e realização dos cálculos estatísticos mais apurados.
Ao Prof. Dr. João Eduardo Nunes Salles e Prof. Dr. Murilo Rezende Melo, pelos
comentários e sugestões pontuais e imprescindíveis para melhor expressar o
conteúdo desta tese.
Aos Drs. André Costa Matos, Pedro Henrique Oliveira Cabral e Susane Mei
Hwang, ex-residentes da Santa Casa de São Paulo, Hospital Ipiranga e Maternidade
Vila Nova Cachoeirinha, pela dedicação incansável e espontânea no recrutamento
das pacientes, preenchimento de protocolos, tabulação de dados, cálculos
estatísticos e resultados preliminares.
Ao Dr Roni Carvalho Fernades, Professor Assistente de Urologia do Departamento
de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, a
quem devo minha formação cirúrgica urológica, exemplo de objetividade,
organização, responsabilidade e versatilidade, pela participação decisiva para o
início de minha pós-graduação.
Aos Drs. Luiz Figueiredo Mello, Sandro Nassar de Castro Cardoso e Gabriel
Elias Politi, pelo auxílio no desenvolvimento prático do tabalho, pelo apoio e
amizade.
Ao Prof. Dr. João Carlos Mantese, Diretor de Ensino e Pesquisa e Dra Grecy Kenj
do HMME Vila Nova Cachoeirinha, pelo estímulo, confiança e apoio estrutural.
Aos Drs. Christian F. Fulhro, Márcio Rosa Pagan, Dalmo de Barros Silva e
Silvio R. Pires, pelos ensinamentos, incentivo e amizade.
Ao Dr. Mohamed I. Ali Taha cuja amizade sólida surgiu baseada em atos, condutas
em momentos difíceis, pelo companheirismo, lealdade e auxílio na confecção deste
trabalho.
Aos médicos assistentes e residentes da Santa Casa de São Paulo, Hospital
Ipiranga e Maternidade Vila Nova Cachoeirinha, que contribuíram de forma direta
ou indireta para realização deste trabalho, minha gratidão.
Aos amigos e professores da Universidade Estadual de Londrina, em especial à
Prof. Dra. Sandra O. Vargas Nunes a quem devo minha iniciação científica.
À Professora Nora Marta de Toledo Mussi, pela revisão gramatical.
Abreviaturas e Símbolos
CEP, Comitê de Ética em Pesquisa
cm, centímetros
dp, desvio padrão
Fr, french
H2O, água
HD, hiperatividade detrusora
IC, Intervalo de confiança
ICIQ-UI SF, International Consultation on Incontinence Questionnaire - Urinary
Incontinence Short Form
ICS, International Continence Society
IMC, índice de massa corporal
IEI, insuficiência esfincteriana intrínseca
ITU, infecção de trato urinário
IU, incontinência urinária
IUGA, International Urogynecological Association
IUM, Incontinência Urinária Mista
IUE, incontinência urinária de esforço
kg, quilograma
OR, Odds ratio
%, percentual
PO, pós-operatório
PPE, pressão de perda ao esforço
PV, parto vaginal
ROC, Receiver Operator Curve
TOT, sling transobturatório
TVT, Tension Free Vaginal Tape
TVTO, Tension Free Vaginal Tape Obturator
Sumário
1- INTRODUÇÃO ...................................................................
01
2- OBJETIVO .........................................................................
05
3- CASUÍSTICA E MÉTODO..................................................
06
3.1- Cálculo amostral ....................................................
06
3.2- Aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa ..
06
3.3- Tipo de estudo, critérios de inclusão e exclusão ...
06
3.4- Coleta de dados ....................................................
07
3.5- Cirurgia ..................................................................
07
3.6- Métodos de avaliação dos resultados ...................
08
3.7- Definição de sucesso ............................................
09
3.8- Análise Estatística .................................................
09
4- RESULTADOS ..................................................................
11
5- DISCUSSÃO ......................................................................
25
6- CONCLUSÃO.....................................................................
31
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................
32
FONTES CONSULTADAS..................................................
36
RESUMO............................................................................
37
ABSTRACT.........................................................................
39
LISTAS E APÊNDICE.........................................................
40
1- Introdução
A incontinência urinária (IU) constitui importante problema de saúde pública.
Sua repercussão compromete, principalmente, a qualidade de vida da população
afetada, já que sua morbidade física é baixa(1-3).
A prevalência da IU apresenta ampla variação na literatura, de 2 a 55%,
dependendo de sua definição, idade e sexo da população estudada, e metodologia
da pesquisa. A IU é mais frequente entre as mulheres, sendo duas vezes mais
prevalente neste gênero entre os mais velhos, e quatro a cinco vezes entre os
jovens e de meia idade. Ocorre em 34% das mulheres com mais de 60 anos, sendo
que 12% referem IU diária. Entre as mulheres de meia idade, a prevalência chega a
25%, sendo a incontinência urinária de esforço (IUE), isoladamente, responsável por
metade a dois terços dos casos (1-3).
A IUE é definida, segundo a International Continence Society (ICS) e
International Urogynecological Association (IUGA), como perda involuntária de urina
associada a esforço, exercício, tosse ou espirro. A IUE, no estudo urodinâmico, é
observada durante a fase de enchimento e definida como perda involuntária de urina
durante aumento da pressão intra-abdominal na ausência de contração detrusora (4).
Várias teorias surgiram ao longo do tempo para explicar a IUE
(5)
. Enhörning*
(1961), cuja teoria foi amplamente aceita, sugeria que a uretra proximal sairia da
cavidade abdominal durante o esforço e a pressão abdominal seria transmitida para
a bexiga e não para a uretra com consequente perda urinária (citado por Henriksson
et al.1978)(5). McGuire et al. (1976) introduziram o conceito de insuficiência
esfincteriana intrínseca (IEI), pacientes com uretra fixa e colo vesical aberto em
repouso(6). Com base nestas teorias a etiologia da IUE foi dividida em
hipermobilidade uretral e IEI(7). Neste contexto, McGuire e Litton reintroduziram o
sling aponeurótico principalmente para os casos de IEI, com o intuito de comprimir o
colo vesical e mantê-lo dentro do abdome(8).
Embora esteja presente na maioria das pacientes com IUE, a hipermobilidade
da junção uretrovesical está também presente em pacientes com outros sintomas
urinários e em grupos controle continentes
(9-11)
, indicando que a hipermobilidade da
uretra, isoladamente, não é causa de IUE.
*Enhörning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta chir scand
1961; 276.
Petros e Ulmsten (1993)(12), e DeLancey et al. (1994)(13), propuseram uma
nova teoria para explicar a IUE e outras disfunções do assoalho pélvico. Em relação
à IUE, dentre os fatores extrínsecos à uretra, o principal seria o suporte suburetral
oferecido por tecido conectivo que se estende de um arco tendíneo ao outro
(ligamento uretropélvico, "hammock hypothesis"). Em mulheres continentes, durante
o esforço, ocorre deslocamento caudal da uretra, que é comprimida contra este
tecido suburetral, associado à contração do feixe pubovisceral do músculo
levantador do ânus, provocando um leve acotovelamento no terço médio da uretra,
colabando-a e impedindo a saída da urina. A mobilidade da uretra deixa de ser
causa de IUE e passa a ser fisiologicamente necessária para a continência. A partir
deste conceito, os procedimentos cirúrgicos para tratamento da IUE deveriam não
mais elevar o colo vesical e uretra proximal para dentro do abdome, como indicava a
teoria de Enhörning, mas apenas fornecer suporte à uretra média, sem comprimí-la.
Sendo assim, o sucesso do tratamento cirúrgico passa a depender da mobilidade
uretral. Surgiu então o "Tension Free Vaginal Tape™" (TVT), sling sintético
(polipropileno monofilamentar) de uretra média, sem tensão e sem pontos de fixação
(14)
. O sling tornou-se simples, minimamente invasivo, com baixo índice de
complicações e excelentes resultados.
Quando pensava-se não ser possível progresso maior no tratamento da IUE,
Delorme em 2001, surpreende a comunidade uroginecológica com a via
transobturatória, evitando assim o espaço retropúbico, diminuindo ainda mais a
invasividade e as complicações como perfuração vesical, intestinal e vascular(15).
A mobilidade uretral pode ser avaliada radiograficamente, por ultrassonografia
e pelo teste do cotonete. Este teste foi introduzido por Crystle e colaboradores em
1971(16) e posteriormente padronizado por Karram et al.(17). Em sua descrição inicial,
Crystle et al. observaram que pacientes com bom suporte uretral apresentavam
ângulo de rotação menor que 20° e uma excursão uretral maior ou igual a 30° foi
considerada hipermobilidade do colo vesical(16). Entretanto, ainda existem poucos
dados para diferenciar valores normais e anormais para a mobilidade uretral(17).
Apesar do grande interesse no uso da ultrassonografia para avaliação da
hipermobilidade uretral, o teste do cotonete continua a ser o método mais simples,
reprodutível, de menor custo, de fácil aplicação e amplamente utilizado para
avaliação da mobilidade da uretra(18). A literatura é consensual na associação entre
mobilidade uretral reduzida e maior taxa de falha objetiva para o sling retropúbico(1921)
, mas esta relação ainda é controversa para o sling transobturatório (TOT)(22-24).
O conceito de pressão de perda ao esforço (PPE) surgiu em 1993 com
McGuire para tentar diferenciar, no estudo urodinâmico comum, sem fluoroscopia, as
pacientes com hipermobilidade uretral daquelas com insuficiência esfincteriana
intrínseca, e orientar a técnica cirúrgica a ser utilizada(25). McGuire observou que,
quando a PPE era maior que 90 cmH2O, todas as pacientes eram classificadas
como hipermobilidade e, quando a PPE era menor que 60 cmH2O, 76%
apresentavam IEI. Após o surgimento do TVT e similares, o sling passou a ser
utilizado para todos os tipos de IUE e a PPE perdeu importância na escolha da
técnica. Rodriguez et al. (2004), demonstraram não haver influência da PPE nos
resultados do sling retropúbico sintético, sugerindo que a PPE também não teria
importância prognóstica para esta técnica cirúrgica(26). A PPE também não
influenciou os resultados do sling aponeurótico e da colpossuspensão (Burch) em
estudo com critérios metodológicos bastante rigorosos(27). Em estudo prospectivo,
randomizado, multicêntrico comparando slings retropúbico e transobturatório, além
de não encontrarem diferenças nas taxas de sucesso, os autores também não
identificaram relação da PPE ou da pressão máxima de fechamento uretral com os
resultados das duas técnicas(28). Este mesmo grupo de autores, em outra publicação
com o mesmo banco de dados, observou, após regressão logística, que a
mobilidade uretral < 30º, aferida pelo teste do cotonete, foi fator preditivo,
independente, de insucesso tanto para a via retropúbica como transobturatória(20).
Há poucas séries prospectivas abordando fatores prognósticos para o sling
transobturatório. Alguns estudos indicam que os resultados do TOT são piores
quando a PPE é menor que 60 cmH2O
(29,30)
, porém não avaliaram a mobilidade
uretral. Por outro lado, outros autores estudaram a influência da mobilidade uretral
nos resultados do TOT com conclusões controversas, mas não avaliaram a PPE
24)
(22-
. Estes mesmos autores também não analisaram, através de regressão logística, a
influência de possíveis variáveis de confusão, não permitindo uma conclusão
definitiva sobre esta questão.
Há um conceito popularizado, porém sem suporte científico sólido, de que
deve-se evitar o TOT nos casos de PPE baixa, sem levar em consideração a
mobilidade uretral e outros fatores de risco. Isto nos motivou a pesquisar fatores
prognósticos, principalmente a PPE e a mobilidade uretral no mesmo grupo de
pacientes submetidas ao TOT.
2- Objetivo:
Avaliar
fatores
preditivos
de
insucesso
do
sling
transobturatório,
especialmente a pressão de perda ao esforço e a mobilidade uretral, no tratamento
da incontinência urinária de esforço em mulheres.
3- Casuística e Método:
3.1- Cálculo amostral:
O cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando as seguintes
premissas:
• Nível de significância alfa igual a 5%.
• Poder amostral de 80%.
• Proporção de indivíduos com sucesso entre os com mobilidade ≥ 30º da
ordem de 90%.
• Proporção de indivíduos com sucesso entre os com mobilidade < 30º da
ordem de 75%.
Considerando um nível de significância alfa de 5%, com um total de 118
indivíduos, seria possível evidenciar, com poder de 80%, diferença estatisticamente
significante entre os grupos (mobilidade ≥ 30º e mobilidade < 30º), quanto à
proporção de sucesso.
3.2- Aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa:
Este estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (nº 297/09), do Hospital
Municipal Maternidade Escola "Dr. Mário de Morais Altenfelder Silva" (nº 01/10) e
obteve aprovação para coleta de dados no Hospital Ipiranga (não havia CEP
constituído). Todas as pacientes compreenderam e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
3.3- Tipo de estudo, critérios de inclusão e exclusão:
Mulheres
com
IUE,
confirmada
por
estudo
urodinâmico,
incluindo
incontinência urinária mista (IUM) com predomínio de IUE, que optaram pelo
tratamento cirúrgico e que aceitaram participar do estudo foram incluídas neste
estudo prospectivo, tipo coorte, onde todos os sujeitos foram submetidos ao mesmo
tipo de intervenção, o sling transobturatório.
Foram excluídas as pacientes com bexiga neurogênica, prolapso vaginal,
anterior ou apical, maior que estádio I, retocele maior que estádio II (Pelvic Organ
Prolapse Quantification), malignidade em tratamento, fístulas uroginecológicas e
impossibilidade de seguimento de longo prazo. Pacientes que haviam recebido
tratamento cirúrgico prévio para IUE, mesmo que sling, não foram excluídas.
3.4- Coleta de dados:
No pré-operatório, dados antropométricos e epidemiológicos como idade,
índice de massa corporal (IMC), climatério, cirurgias anteriores e paridade foram
coletados.
A mobilidade uretral foi medida usando o teste do cotonete em posição
supina. Um swab longo estéril lubrificado foi colocado na bexiga através da uretra e
tracionado lentamente até que a resistência indicava o posicionamento correto na
junção uretrovesical. Com um transferidor de 180º sobre o períneo, o resultado foi
obtido subtraindo o ângulo de repouso da angulação máxima uretral à manobra de
Valsalva, conforme padronização da IUGA(18). A aferição foi feita pelo pesquisador
ou pelo residente mais graduado. Sempre que a mobilidade uretral foi menor que
30º, uma segunda aferição foi realizada pelo pesquisador antes da cirurgia.
Hipermobilidade foi definida como angulação uretral ≥ 30º(18).
A PPE foi aferida através do estudo urodinâmico multicanal, realizado pelo
residente do 3º ano de Urologia sob orientação ou pelo próprio pesquisador,
seguindo a padronização da International Continence Society
(31)
. Os aparelhos e
respectivos programas foram: Dynamed Dynapack MPX 816 (Dynamed, São Paulo,
Brasil) na Maternidade Cachoeirinha, Alacer Uranus II (Alacer Biomédica, São Paulo,
Brasil) na Santa Casa de São Paulo e Viotti Urosystem DS 5600 (Viotti
Equipamentos Médicos, São Paulo, Brasil) no Hospital Ipiranga. A medida da PPE
foi realizada preferencialmente por Valsalva e, quando não ocorria perda urinária
com esta manobra, por tosse progressivamente mais forte, a cada 100 ml, a partir de
200 ml infundidos com duas sondas uretrais (6 e 8 Fr) e ao final do enchimento, com
a bexiga confortavelmente cheia e uma sonda uretral 6 Fr. A PPE foi classificada
como alta quando > 60 cmH2O e baixa quando ≤ 60 cmH2O, de acordo com critérios
previamente estabelecidos(25, 32, 33).
3.5- Cirurgia:
De março de 2006 a julho de 2010, 171 mulheres foram submetidas ao sling
transobturatório, realizado por residentes orientados pelo mesmo cirurgião (LGMT),
em três diferentes serviços, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Hospital
Municipal Maternidade Escola "Dr. Mário de Morais Altenfelder Silva" e Hospital
Ipiranga.
As operações seguiram o conceito de Delorme(15), sendo, a passagem das
agulhas, de fora para dentro na grande maioria dos casos, sob anestesia espinhal. O
material utilizado foi tela de polipropileno monofilamentar recortada (Intracorp™,
Venkuri, Brasil) em 147 pacientes, Safyre T Plus™(Promedon, Argentina) em 17 e
TVT Obturator™( Ethicon, Somerville, NJ, USA) em sete pacientes. A tela utilizada
para recorte apresentava tamanho original de 30,5 x 30,5 cm, a partir da qual
recortamos 20 faixas de 1,2 x 30,5 cm em ambiente limpo sem contato com tecido
biológico. As faixas, em envelopes individuais, eram então encaminhadas para
esterilização em óxido de etileno. O recorte foi realizado no sentido de menor
elasticidade da tela. As agulhas helicoidais eram permanentes, de metal e
esterilizadas em autoclave. Para a conexão, a agulha perfura a extremidade da tela,
sendo esta fixada à ponta em gancho da agulha e tracionada para fora. O ajuste da
tensão foi feito em proclive com uma tesoura de Metzenbaum entre a tela e a uretra.
Cistoscopia foi realizada quando houve suspeita de lesão da bexiga ou uretra, pela
presença de hematúria durante o procedimento.
3.6- Métodos de avaliação dos resultados:
Os retornos pós-operatórios ocorreram em uma semana, 30 dias, 3 meses e
semestrais a partir de então. A partir de três meses as pacientes foram avaliadas
com entrevista e exame físico. Apenas a última avaliação foi utilizada para análise
dos resultados.
A satisfação com o resultado do procedimento foi graduada de acordo com
uma escala visual analógica de 0 a 10, onde zero significa totalmente insatisfeita e
10 satisfação plena(18).
A opinião da paciente quanto ao resultado do tratamento foi avaliada através
da seguinte questão: " Em relação ao seu problema de bexiga, como você se
considera agora comparado a antes da cirurgia ?" com seis possíveis alternativas
para resposta: "Curada", "Muito melhor", "Pouco melhor", "Inalterada", "Pouco pior" e
"Muito pior"(18).
A intensidade da incontinência e qualidade de vida foram avaliadas antes e
após
a
cirurgia
usando
o
International
Consultation
on
Incontinence
Questionnaire- Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF), validado no idioma
português para população brasileira(34).
O teste de esforço, manobra de Valsalva e tosse, em posição supina e em
pé, com a bexiga cheia foi considerado válido, se negativo, quando a paciente urinou
pelo menos 200 ml após o exame.
Métodos, definições e unidades de acordo com as normas recomendadas
pela ICS e IUGA, exceto quando especificamente indicado(4). Os parâmetros para
avaliação dos resultados seguiram as recomendações da IUGA(18).
3.7- Definição de sucesso:
Sucesso objetivo foi definido como ausência de perda urinária durante o
teste de esforço com a bexiga cheia.
Sucesso subjetivo foi alcançado quando a paciente se considerou muito
melhor ou curada (dentre as seis opções possíveis) e o nível de satisfação foi ≥ 8.
3.8- Análise estatística:
As taxas de sucesso objetivo e subjetivo foram correlacionadas com os
possíveis fatores prognósticos, com ênfase à mobilidade uretral e PPE. Análise
também foi feita dividindo as pacientes em subgrupos para aprofundar o estudo da
influência prognóstica destas duas variáveis:
•
subgrupo I: mobilidade < 30º e PPE ≤ 60 cmH2O
•
subgrupo II: mobilidade < 30º e PPE > 60 cmH2O
•
subgrupo III: mobilidade ≥ 30º e PPE ≤ 60 cmH2O
•
subgrupo IV: mobilidade ≥ 30º e PPE > 60 cmH2O
Análise estatística foi realizada por profissional capacitado, aplicando o Teste
t-Student ou Teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas, de acordo com a
distribuição, paramétrica ou não paramétrica. O Teste de Qui-quadrado de Pearson,
Teste Exato de Fisher ou sua extensão foram utilizados para variáveis categóricas.
Teste de McNemar ou Teste de Wilcoxon para as mesmas variáveis pré e pósoperatórias. Modelos de análise multivariada não exploratória foram construídos
para sucesso objetivo e subjetivo, para tanto utilizamos a regressão logística,
incluindo as variáveis de interesse, mobilidade uretral e PPE, e variáveis de ajuste
compulsório, idade, IMC e antecedente de cirurgia para IUE.
Para se estabelecer os pontos de corte das variáveis contínuas idade e IMC,
empregou-se a análise da curva ROC (Receiver Operator Curve)
Em todas as conclusões obtidas através das análises inferenciais foi utilizado
o nível de significância α igual a 5%.
As análises estatísticas foram realizadas com o software Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0 for Windows.
4- Resultados
Dentre as 171 pacientes submetidas ao TOT, oito não foram incluídas devido
a dados incompletos no pré-operatório (mobilidade uretral e/ou PPE), uma foi
excluída por apresentar fístula vesicovaginal recidivada logo após o procedimento e
seis não completaram três meses de seguimento. Assim, 156 pacientes foram
incluídas na análise estatística.
A média do tempo de seguimento foi 14,7 meses, variando de 3 a 47 meses,
sendo que 35 pacientes (22,4%) foram acompanhadas por mais de dois anos. As
características antropométricas, epidemiológicas e clínicas pré-operatórias são
apresentadas na tabela 1.
TABELA 1) Características antropométricas, epidemiológicas e clínicas préoperatórias das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média
(mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo, 2011.
Idade
53,4 (33 - 80/ 9,2)
Cor da pele autorreferida
•
Branca
113 (72,9%)
•
Parda e Negra
42 (27,1%)
IMC
27,9 (18,3 - 39,3/ 4,57)
Gestações
•
≥ 4 gestações
4,3 (0 - 14/ 2,7)
87 (55,8%)
Partos vaginais (PV)
2,8 (0 - 12/ 2,5)
≥ 4 PV
44 (28,2%)
•
Menopausa
85 (54,5%)
Tipo de Incontinência
•
IUE
71 (45,5%)
•
IU Mista
85 (54,5%)
Uso de absorventes
121 (77,6%)
Cirurgia prévia para IUE
43 (27,6%)
•
Kelly Kennedy
35 (22,4%)
•
Burch
9 (5,8%)
•
Sling
4 (2,6%)
IMC: Índice de massa corpórea; IUE: incontinência urinária de esforço
TOT: Sling transobturatório; PV: parto vaginal; IU: incontinência urinária
Os dados urodinâmicos e a mobilidade uretral estão apresentados na tabela
2.
TABELA 2) Dados urodinâmicos e mobilidade uretral das 156 pacientes submetidas
ao TOT. Dados apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%).
São Paulo, 2011.
PPE
•
77,1 (20 - 180/ 29,5)
PPE ≤ 60 cmH2O
Contração Involuntária
54 (35%)
20 (15,5%)
Mobilidade Uretral
•
Fixa
5 (3,2%)
•
< 30º
25 (16%)
•
30 a 60º
77 (49,4%)
•
61 a 90º
33 (21,1%)
•
> 90º
4 (2,6%)
•
≥ 30º sem graduação
12 (7,7%)
PPE: pressão de perda ao esforço; TOT: Sling transobturatório
O sucesso objetivo e subjetivo foi alcançado por 141 (90,4%) e 133 (85%)
pacientes respectivamente. A média do grau de satisfação foi 8,99. A média do
Escore Final do ICIQ-UI SF (0 a 21) passou de 17 no pré para 2,9 (p< 0,001) no pósoperatório. Não houve retenção urinária permanente ou necessidade de uretrolise.
Onze (7,1%) pacientes foram reoperadas, quatro (2,6%) foram submetidas a retirada
do segmento exposto da tela, quatro (2,6%) a sling retropúbico por recidiva ou
persistência da IUE, em duas (1,3%) foi tentado reajuste do sling e em uma (0,6%)
foi necessária a exérese da haste de silicone do Safyre™ proeminente na pele. Os
dados relacionados à cirurgia são apresentados na tabela 3.
TABELA 3) Dados cirúrgicos das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados
apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo,
2011.
Tempo de cirurgia (minutos)
49,3 (20 - 150/ 24,9)
Tempo de internação (horas)*
22,2 (11 - 168/ 14,8)
Tipo de material
•
Tela recortada
132 (84,6%)
•
Safyre T Plus™
17 (10,9%)
•
TVT Obturator™
7 (4,5%)
Cirurgia concomitante
39 (25%)
•
Perineoplastia posterior
•
Retocele
•
Laqueadura tubária
2 (1,3)
•
Curetagem de prova
2 (1,3)
•
Carúncula uretral
Complicação intraoperatória
30 (19,2%)
4 (2,6%)
1 (0,6%)
10 (6,4%)
•
lesão de mucosa vaginal
8 (5,1%)
•
lesão de bexiga
2 (1,3%)
Tempo de sonda vesical
•
< 24 horas
•
≥ 24 h a 3dias
5 (3,2%)
•
4 a 7 dias
2 (1,3%)
Complicação pós-operatória
149 (95,5%)
9 (5,77%)
•
extrusão (para vagina)
6 (3,85%)
•
erosão (para bexiga)
1 (0,64%)
•
hematoma
1 (0,64%)
•
silicone proeminente
1 (0,64%)
TOT: Sling transobturatório; TVT: Tension Free Vaginal Tape
* Tempo de internação pós-operatório.
Uma das oito pacientes (12,5%) em que houve lesão de mucosa vaginal
intraoperatória evoluiu com extrusão da tela, enquanto 5/148 (3,4%), daquelas sem
lesão, apresentaram a mesma evolução (p = 0,6).
Os sintomas de urgência miccional e incontinência de urgência reduziram
significativamente no pós-operatório. A tabela 4 mostra a prevalência de sintomas
antes e após a cirurgia.
TABELA 4) Prevalência de sintomas nas 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados
apresentados em média (mínima - máxima/ desvio padrão) ou n (%). São Paulo,
2011.
Sintomas
Pré-operatório
Pós-operatório
p
IUE
156 (100%)
21 (13,5%)
<0,001a
Incont. de urgência
85 (54,5%)
32 (20,5%)
<0,001 a
Urgência miccional
98 (63%)
46 (29,5%)
<0,001 a
•
Urgência de novo
De esvaziamento
Dispareunia
ITU
Uso de absorvente
ICIQ-UI SF Escore Final
15 (9,6%)
22 (14%)
24 (15,6%)
0,5 a
23 (14,7%)
11 (8,9%)
<0,001 a
38 (24%)
10 (6,5%)
<0,001 a
121 (77,6%)
18 (11,5%)
<0,001a
17 (9 - 21/3,0)
2,9 (0 - 21/5,5)
<0,001b
ITU: infecção do trato urinário; IUE: incontinência urinária de esforço
TOT: Sling transobturatório; ICIQ-UI SF: International Consultation on Incontinence
Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form
a
Teste de McNemar, bteste de Wilcoxon
A presença de hiperatividade detrusora pré-operatória não teve associação
com sintomas de urgência miccional ou incontinência de urgência no pós-operatório.
(Tab. 5)
TABELA 5) Correlação entre hiperatividade detrusora pré-operatória com sintomas
de urgência e incontinência de urgência pós-operatória nas 156 pacientes
submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, 2011.
Sintomas no pós-operatório
Incontinência de urgência
Urgência miccional
sem HD
com HD
Não
90
(81,8%)
15
(75%)
Sim
20
(18,2%)
5
(25%)
Não
82
(74,5%)
11
(55%)
Sim
28
(25,5%)
9
(45%)
p
0,538a
0,075b
TOT: Sling transobturatório; HD: Hiperatividade detrusora pré-operatória.
a
teste exato de Fisher b teste de Qui-quadrado de Pearson
O insucesso subjetivo mostrou clara associação com a presença de urgência
miccional e incontinência de urgência no pós-operatório (p< 0,001). Dentre as
pacientes com insucesso subjetivo, apenas 2/23 (9%) apresentavam IUE
exclusivamente,
8/23
(35%)
apresentavam
IUM
e
13/23
(56%)
somente
incontinência de urgência. Por outro lado, 5/15 (33%) das pacientes com IUE no
pós-operatório (falha objetiva) apresentaram sucesso subjetivo.
Dentre os fatores prognósticos analisados, a idade e IMC maiores e cirurgia
prévia para IUE tiveram associação com pior resultado. As taxas de sucesso foram
maiores quanto maior a mobilidade uretral. O grupo com mobilidade baixa (< 30º)
apresentou taxas de sucesso objetivo e subjetivo menores que o grupo de pacientes
com mobilidade ≥ 30º (p=0,010 e 0,018, para sucesso objetivo e subjetivo
respectivamente). A PPE não interferiu nas taxas de sucesso. (Tab. 6,7 e 8)
TABELA 6) Correlação entre variáveis categóricas e sucesso no tratamento das 156
pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, 2011.
Variável
Sucesso Objetivo
p
Sucesso Subjetivo
p
0,84a
75/87 (86,2%)
0,71a
Gestações
•
≥4
79/87 (90,8%)
•
<4
62/69 (89,9%)
58/69 (84,1%)
Parto Vaginal
•
≥4
41/44 (93,2%)
•
<4
100/112 (89,3%)
0,56b
38/44 (86,4%)
0,80a
95/112 (84,8%)
Menopausa
•
Sim
75/85 (88,2%)
•
Não
66/71 (93%)
Cirurgia prévia
0,32a
71/85 (83,5%)
0,50a
62/71 (87,3%)
para IUE
•
Sim
35/43 (81,4%)
•
Não
106/113 (93%)
0,03b
32/43 (74,4%)
0,019a
101/113 (89,4%)
Seguimento
•
≥ 24 meses
31/35 (88,6%)
•
< 24 meses
110/121 (90,9%)
0,75b
29/35 (82,8%)
0,64a
104/121 (85,9%)
Tipo da IU
•
IUE
61/71 (85,9%)
•
Mista
80/85 (94,1%)
0,084a
64/71 (90,1%)
69/85 (81,2%)
IU: Incontinência Urinária; IUE: Incontinência Urinária de Esforço
TOT: Sling transobturatório
a
Teste: Qui-Quadrado; b Teste exato de Fisher ou sua extensão
0,116a
TABELA 7) Correlação de mobilidade uretral e PPE com sucesso no tratamento das
156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo, 2011.
Variável
Sucesso Objetivo
p
Sucesso Subjetivo
p
• > 60 cmH2O
92/102 (90,2%)
0,913a
89/102 (87,3%)
0,333a
• ≤ 60 cmH2O
49/54 (90,7%)
PPE
44/54 (81,5%)
Mobilidade Uretral
0,064b
• Fixa
3/5 (60%)
• < 30º
20/25 (80%)
18/25 (72%)
• 30º a 60º
73/77 (94,8%)
68/77 (88,3%)
• 61º a 90º
30/33 (90,9%)
30/33 (90,9%)
4/4 (100%)
4/4 (100%)
• > 90º
3/5 (60%)
0,143b
Mobilidade Uretral
• ≥ 30º
118/126 (93,6%)
• < 30º
23/30 (76,7%)
Subgrupos Mobilidade +PPE
• ≥ 30º e > 60
81/87 (93,1%)
• ≥ 30º e ≤ 60
37/39 (94,8%)
• < 30º e > 60
11/15 (73,3%)
• < 30º e ≤ 60
12/15 (80%)
0,010b
112/126 (88,9%)
0,018b
21/30 (70%)
0,039b
}>0,999b
}
0,044b
}>0,999
b
78/87 (89,6%)
0,059b
34/39 (87,2%)
11/15 (73,3%)
10/15 (66,7%)
PPE: Pressão de Perda ao Esforço; TOT: Sling transobturatório
a
teste de Qui-quadrado de Pearson; b teste exato de Fisher ou sua extensão
Quando analisamos os subgrupos de associação entre mobilidade e PPE,
observamos que não houve diferença no sucesso objetivo quando comparamos
diferentes categorias de PPE dentro da mesma categoria de mobilidade (p>0,999).
No entanto, o grupo com mobilidade alta e PPE baixa apresentou melhor resultado
que o grupo com baixa mobilidade e alta PPE (p=0,044). (Tab. 7)
TABELA 8) Correlação entre variáveis contínuas e sucesso no tratamento das 156
pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em média. São Paulo, 2011.
Variável
Sucesso Objetivo
SIM
NÃO
Idade
52,8
59,7
IMC
27,6
Gestação
p
Sucesso Subjetivo
p
SIM
NÃO
0,005a
53,1
55,2
0,36a
31,1
0,006a
27,5
27,7
0,88a
4,2
4,5
0,98b
4,2
4,3
0,65b
P. Vaginal
2,7
2,9
0,56b
2,8
2,6
0,33b
PPE
76,6
80,9
0,59a
77,9
72,4
0,41a
Seguimento*
14,7
14,4
0,83b
14,7
14,6
0,79b
IMC: Índice de Massa Corpórea; PPE: Pressão de Perda ao esforço
P. Vaginal: Parto Vaginal; TOT: Sling transobturatório
a
Teste T Student; b Teste de Mann-Whitney; * Meses
Com o intuito de verificar a real importância prognóstica da mobilidade uretral,
comparamos e encontramos importantes diferenças quanto às características dos
grupos de mobilidade ≥ 30º e < 30º. (Tab. 9)
Modelos de análise multivariada não exploratória foram construídos para
predizer o insucesso objetivo e subjetivo, incluindo as variáveis de interesse,
mobilidade uretral e PPE, e de confusão, idade, IMC e cirurgia prévia para IUE. Não
foi possível a inclusão de mais variáveis em virtude do baixo número de eventos
(insucessos). A PPE não apresentou significância em nenhum dos modelos.
A
mobilidade uretral permaneceu significante quando em conjunto com a idade e IMC
como variáveis numéricas (Tab. 10 e 11).
TABELA 9) Comparação de importantes características entre os grupos de
mobilidade uretral. Dados apresentados em média (desvio padrão) ou n (%). São
Paulo, 2011.
Variável
Mobilidade uretral
≥ 30º
p
< 30º
Idade (anos)
51,62 (8,317)
60,93 (9,059)
< 0,001a
IMC (kg/m2)
27,5 (4,6)
27,3 (4,6)
0,793a
Gestações
3,9 (2,2)
5,8 (3,9)
0,017a
Partos Vaginais
2,5 (2,2)
3,9 (3,4)
0,043a
79,5 (28,5)
67 (32)
0,036a
Menopausa
59/126 (47%)
26/30 (87%)
< 0,001b
Cirurgia prévia p/ IUE
26/126 (21%)
17/30 (57%)
< 0,001b
PPE
IMC: Índice de Massa Corpórea; PPE: Pressão de Perda ao Esforço
IUE: Incontinência Urinária de Esforço
a
Teste T Student; b teste de Qui-quadrado de Pearson
TABELA 10) Análise multivariada não exploratória para predizer o risco de
insucesso objetivo após o tratamento cirúrgico, com idade e IMC como variáveis
contínuas. São Paulo, 2011.
Variável
Categoria
N
OR
IC 95%
Mobilidade
uretral
≥ 30°
122
1,00
Referência
< 30°
27
5,06
1,15 – 22,33
0,033
Idade
(variável numérica)
149
1,03
0,96 – 1,11
0,399
IMC
(variável numérica)
149
1,20
1,05 – 1,38
0,010
IMC: Índice de Massa Corpórea
Número de eventos considerados no modelo = 14; OR: Odds ratio
IC 95%: Intervalo de confiança de 95%
p
TABELA 11) Análise multivariada não exploratória para predizer o risco de
insucesso subjetivo após o tratamento cirúrgico, com idade e IMC como variáveis
contínuas. São Paulo, 2011.
Variável
Categoria
N
OR
IC 95%
Mobilidade
uretral
p
≥ 30°
122
1,00
Referência
< 30°
27
5,49
1,71 – 17,61
0,004
Idade
(variável numérica)
149
0,98
0,93 – 1,04
0,552
IMC
(variável numérica)
149
1,02
0,92 – 1,13
0,709
IMC: Índice de Massa Corpórea
Número de eventos considerados no modelo = 21; OR: Odds ratio
IC 95%: Intervalo de confiança de 95%
Os pontos de corte das variáveis contínuas, idade e IMC, foram determinados
através da análise da curva ROC. Para tanto, considerou-se como evento
discriminador a presença ou ausência de sucesso objetivo. No caso da idade, a área
sob a curva foi igual a 0,687 (p=0,0356) e o ponto de corte igual a 59 anos. Para o
IMC, a área sob a curva foi igual a 0,713 (p=0,0067) e o ponto de corte igual a 30
kg/m2 (Fig. 1). Houve expressiva redução na taxa de sucesso objetivo nas pacientes
com 60 anos ou mais (96% x 74%, p< 0,001) ou IMC > 30 kg/m2 (95,5% x 76,3%, p=
0,001). Não encontramos um ponto de corte para estas mesmas variáveis quanto ao
sucesso subjetivo.
Refizemos a análise multivariada com idade e IMC categorizadas. Neste
modelo a mobilidade uretral não manteve significância, permanecendo a idade, IMC
e cirurgia prévia para IUE como preditores independentes de insucesso objetivo
(Tab. 12). Quanto ao insucesso subjetivo, nenhuma outra variável se manteve
significante na análise multivariada após a inclusão, no modelo, de incontinência de
urgência no pós-operatório (Odds ratio: 71,3; Intervalo de confiança 95%: 14,6 –
349,7; p< 0,001).
FIGURA 1) Curva ROC para IMC e idade. Área sob a curva para IMC foi igual a
0,713 (p=0,0067) e o ponto de corte igual a 30 kg/m2. Área sob a curva para Idade
foi igual a 0,687 (p=0,0356) e o ponto de corte igual a 59 anos.
TABELA 12) Análise multivariada não exploratória para predizer o risco de
insucesso objetivo após o tratamento cirúrgico.
Etapa Variável
1
2
N
OR
IC95% (OR)
p
≥ 30°
< 30°
126
30
1,0
4,5
Referência
1,5 – 13,6
0,008
≥ 30°
< 30°
126
30
1,0
4,8
Referência
1,5 – 15,0
0,007
> 60 cmH2O
≤ 60 cmH2O
102
54
1,0
0,7
Referência
0,2 – 2,3
0,570
≥ 30°
< 30°
123
27
1,0
7,4
Referência
2,1 – 26,7
0,002
≤ 30 kg/m2
> 30 kg/m2
112
38
1,0
8,2
Referência
2,3 – 29,1
0,001
≥ 30°
< 30°
122
27
1,0
3,5
Referência
0,8 – 15,2
0,095
≤ 30 kg/m2
> 30 kg/m2
111
38
1,0
7,6
Referência
2,1 – 27,8
0,002
< 60 anos
≥ 60 anos
112
37
1,0
4,4
Referência
1,1 – 18,0
0,042
≥ 30°
< 30°
122
27
1,0
2,7
Referência
0,6 – 12,9
0,202
≤ 30 kg/m2
> 30 kg/m2
111
38
1,0
14,7
Referência
3,1 – 70,8
0,001
< 60 anos
≥ 60 anos
112
37
1,0
3,7
Referência
0,8 – 16,4
0,089
Cirurgia prévia p/
incontinência
Não
Sim
109
40
1,0
5,9
Referência
1,3 – 26,9
0,022
IMC
≤ 30 kg/m2
> 30 kg/m2
111
38
1,0
13,6
Referência
3,0 – 61,8
0,001
< 60 anos
≥ 60 anos
112
37
1,0
5,8
Referência
1,5 – 21,7
0,010
Mobilidade uretral
Mobilidade uretral
Pressão de perda
3
Mobilidade uretral
IMC
4
Mobilidade uretral
IMC
Idade
5
Mobilidade uretral
IMC
Idade
6
Idade
Categoria
Cirurgia prévia p/
Não
109
1,0
Referência
incontinência
Sim
40
6,4
1,5 – 28,1
Número de eventos considerados no modelo = 14; OR: Odds ratio
IMC: Índice de Massa Corpórea; IC95%: Intervalo de confiança de 95%
0,013
Analisamos a correlação da idade e mobilidade uretral com sucesso objetivo
e observamos que dentre as 30 pacientes com mobilidade < 30º, 12 apresentavam
idade menor que 60 anos e todas estavam curadas da IUE, enquanto apenas 11/18
(61%) das pacientes com 60 anos ou mais apresentaram cura objetiva (p= 0,024),
mostrando que a mobilidade uretral diminuída foi fator preditor de falha objetiva
apenas nas pacientes com 60 anos ou mais (Tab. 13). Dentre as pacientes com
cirurgia prévia para IUE, as taxas de cura objetiva foram de 88,5%(23/26) e
70,6%(12/17) para mobilidade ≥ 30º e < 30º respectivamente (p= 0,284).
TABELA 13) Correlação de mobilidade uretral e idade com sucesso no tratamento
das 156 pacientes submetidas ao TOT. Dados apresentados em n (%). São Paulo,
2011.
Variável
Mob. Uretral
• < 30º
• ≥ 30º
Suc. Objetivo
p
Suc. Subjetivo
p
≥ 60
11/18 (61,1%)
0,024b
12/18 (66,7%)
0,935a
< 60
12/12 (100%)
≥ 60
18/21 (85,7%)
< 60
99/104 (95,2%)
Idade
9/12 (75%)
0,258a
18/21 (85,7%)
0,911a
93/104 (89,4%)
a
teste de Qui-quadrado de Pearson; b teste exato de Fisher ou sua extensão.
TOT: Sling transobturatório
Calculamos, por fim, o impacto da associação dos fatores de risco
independentes sobre a taxa de sucesso objetivo, criando um escore de risco de
insucesso. (Tab. 14)
TABELA 14) Distribuição dos casos de acordo com o número de fatores preditores
de insucesso objetivo após o tratamento cirúrgico. São Paulo, 2011.
Número de fatores
de risco *
Com sucesso
Sem sucesso
Total
0
66 (98,5%)
1 (1,5%)
67 (100,0%)
1
49 (94,2%)
3 (5,8%)
52 (100,0%)
2
20 (74,1%)
7 (25,9%)
27 (100,0%)
3
≥ 30º
12 (85,7%)
2 (14,3%)
14 (100%)
< 30º
8 (61,5%)
5 (38,5%)
13 (100%)
0 (0,0%)
3 (100,0%)
3 (100,0%)
Qui-quadrado de tendência linear: P<0,001.
* Fatores de risco: Idade ≥ 60 anos, IMC > 30 kg/m2 e cirurgia prévia para
incontinência urinária.
5- Discussão
Os resultados deste trabalho reiteram a eficácia do TOT para o tratamento da
IUE e são comparáveis aos publicados anteriormente por outros autores(35,36). Não
obstante, como o número de cirurgias realizadas aumenta progressivamente no
cenário contemporâneo dos procedimentos minimamente invasivos, os cirurgiões,
não raramente, enfrentam a difícil situação de uma paciente, com altas expectativas,
persistindo incontinente após a cirurgia. A necessidade de identificar, com mais
precisão, os fatores prognósticos para TOT nos motivou a realizar este estudo para
lançar luz sobre os determinantes do resultado pós-operatório, considerando que
eles são mal compreendidos para o TOT e que há controvérsia sobre sua eficácia
em pacientes com insuficiência esfincteriana(23,29,30,37,38).
As poucas séries prospectivas abordando fatores prognósticos para o TOT
apresentam resultados contraditórios(20,28,37-39). Minaglia et al. (22) e Karateke et al. (23)
encontraram associação entre mobilidade uretral baixa e maiores taxas de
incontinência urinária pós-operatória, enquanto Paick et al.
(24)
observaram que a
taxa de cura não foi significativamente menor no grupo com mobilidade uretral baixa
(< 30º). Nenhum deles analisou, concomitantemente, o papel da PPE, embora o
último mostrou que a PPE média foi semelhante nas pacientes com e sem
hipermobilidade. Dois outros estudos concluíram que a PPE foi determinante do
prognóstico, mas a mobilidade uretral não foi avaliada(29,30). Em estudos
prospectivos, randomizados, comparando os slings retropúbico e transobturatório,
além de não haver diferença nos resultados quanto às taxas de sucesso objetivo e
subjetivo, a PPE não interferiu nos resultados(28,37). Richter et al.(20), em estudo do
Urinary Incontinence Treatment Network, com nível de evidência II, comparando os
slings retropúbico e transobturatório, observou que dentre fatores clínicos e
demográficos, os únicos preditores independentes de insucesso foram a mobilidade
uretral < 30º e cirurgia prévia para IUE, não havendo diferença entre as técnicas
quanto aos resultados nestes grupos de risco.
Para analisar mais adequadamente a interação entre a mobilidade da uretra e
a disfunção intrínseca do esfíncter (indicado por PPE ≤ 60 cmH20), foram
comparados os subgrupos e observamos que a hipermobilidade uretral associa-se a
sucesso, mesmo quando a PPE é baixa indicando um esfíncter, teoricamente, mais
disfuncional. Baixa mobilidade uretral associou-se a maior taxa de fracasso objetivo
(p=0,010), mesmo em mulheres com PPE alta, sem deficiência intrínseca do
esfíncter (p=0,044), mas ainda assim, os índices de sucesso permaneceram
aceitáveis. Um estudo contemporâneo turco com 65 pacientes submetidas ao TOT,
observou
que
a
hipermobilidade
uretral
associa-se
a
melhor
resultado
independentemente da PPE, obteve pior resultado no grupo com mobilidade e PPE
baixas, o que seria esperado, porém não analisou o grupo de pacientes com
mobilidade baixa e PPE alta(40). Tal estudo, além de incluir um número baixo de
participantes, não fez análise multivariada, sendo que havia diferença entre os
grupos quanto a prevalência de cirurgia prévia para IUE. Em nosso estudo, o grupo
com mobilidade < 30º e PPE > 60 cmH2O apresentou menor taxa de sucesso que as
pacientes com hipermobilidade e PPE baixa (73,3% versus 94,8%, respectivamente,
p=0,044). Este achado evidencia que a mobilidade uretral é mais importante que a
função esfincteriana para o sucesso do TOT. No entanto, esta relevância não se
mantém no modelo de análise multivariada, permanecendo a idade ≥ 60 anos, IMC >
30 kg/m2 e cirurgia prévia para IUE como fatores preditores, independentes, de
insucesso objetivo. Calculamos um escore de risco de falha objetiva com base
nestes 3 fatores e observamos um incremento linear de 4 vezes no risco de
insucesso para cada fator associado, chegando a 100% de falha quando os 3
fatores estavam presentes.
A associação entre cirurgia prévia para IUE e falha no tratamento cirúrgico da
recidiva (sling retropúbico e transobturatório) está bem estabelecida(20,21,39). A idade
avançada também prevalece como preditor de insucesso na maioria das
publicações(21,39,41). A relação entre obesidade e maior prevalência de IUE está bem
documentada(42), como também está o emagrecimento com a melhora dos
sintomas(43), porém a influência prognóstica do IMC nos resultados dos slings ainda
é controversa. Alguns autores encontraram associação entre maior IMC e piores
resultados(41,44), enquanto outros não observaram a mesma relação(21,39,45). Em
estudo
multicêntrico
do
Urinary
Incontinence
Treatment
Network,
citado
previamente, a idade e IMC foram fatores preditores de insucesso apenas na análise
univariada, não permaneceram no modelo de regressão logística, onde somente a
mobilidade < 30º e o antecedente de cirurgia para IUE foram preditores
independentes de insucesso(20). A comparação entre os estudos é dificultada pela
variabilidade de metodologia e definições de cura e sucesso.
A baixa mobilidade uretral apresentou nítida associação com a idade ≥ 60
anos e cirurgia prévia para IUE. Não houve diferença estatisticamente significante
nas taxas de sucesso das pacientes com antecedente de cirurgia para IUE quanto à
mobilidade uretral. Apesar de não haver significância estatística, acreditamos que a
mobilidade uretral reduzida é o mecanismo pelo qual a cirurgia prévia reduz as
chances de sucesso no tratamento da IUE, porém nosso estudo não foi projetado
para confirmar esta hipótese. A prevalência de mobilidade < 30º foi 46% entre as
pacientes com 60 anos ou mais e 10% entre as com menos de 60 anos. Assim
correlacionamos a mobilidade e idade com sucesso objetivo. Todas as 12 pacientes
com mobilidade baixa e menos de 60 anos apresentaram sucesso objetivo,
enquanto apenas 61% (12/18) daquelas com a mesma categoria de mobilidade
porém com idade ≥ 60 anos não apresentavam IUE no pós-operatório. Esta
diferença de sucesso não se repetiu dentro do grupo de pacientes com
hipermobilidade. Estes achados nos sugerem que a mobilidade baixa pode ser um
fator de mau prognóstico apenas para as pacientes com 60 anos ou mais. Possível
explicação seria uma maior flexibilidade tecidual nas mulheres mais jovens, o que
permitiria o acotovelamento uretral durante o esforço mesmo com mobilidade menor.
Por outro lado, o enrijecimento tecidual consequente do envelhecimento, deficiência
estrogênica e atrofia vaginal exigiria maior mobilidade da uretra para provocar seu
colabamento. Estudo com maior casuística nesta faixa etária, análise da mobilidade
uretral por método de imagem e eventualmente exame anatomopatológico do tecido
periuretral poderia confirmar esta hipótese. Outro ponto de interesse em estudos
futuros seria a comparação dos resultados do TOT versus sling retropúbico nos
grupos de risco, mobilidade uretral < 30º e idade ≥ 60 anos, além de IMC ≥ 30 e
antecedente de cirurgia para IUE, visto que isto não foi foco de nossa pesquisa e
não podemos, com nossa metodologia, sugerir outra técnica cirúrgica nos casos de
risco de insucesso para o TOT.
Quanto à etiologia da IUE, a evidência atual sugere não só que a
hipermobilidade da uretra ocorre também em mulheres continentes ou com outros
sintomas do trato urinário que não IUE, mas também que a deficiência esfincteriana
intrínseca e hipermobilidade uretral podem coexistir e não definem classes distintas
de pacientes com IUE(9-11,32). Além disso, relatos anteriores demonstram que a
correção da hipermobilidade não é necessária para se obter a continência, tanto
para o sling retropúbico como para o transobturatório(35,46).
Por todas estas razões, hipermobilidade uretral não deveria ser considerada
etiologia da incontinência, pois a perda de urina ao esforço implica sempre em
algum grau de insuficiência esfincteriana. Este termo, hipermobilidade, surgiu há
cerca de meio século, quando os procedimentos de suspensão do colo vesical eram
a regra, de acordo com a teoria de que a incontinência resultava do movimento
descendente excessivo da uretra, saindo da cavidade abdominal, sendo a pressão
abdominal transmitida à bexiga e não à uretra(5). O termo em si é incorreto porque
"hipermobilidade" implica em uma mobilidade que excede os valores normais
sugerindo anormalidade ou patologia e, na realidade, estes valores não são
estabelecidos e todas as evidências indicam que alta mobilidade não causa
incontinência(32,38,47). Assim, pacientes com IUE podem ser caracterizadas pela PPE
e mobilidade uretral, mas não classificadas etiologicamente por estes fatores.
Entretanto não há consenso sobre esta questão(33).
Teoricamente, o sling bem sucedido restaura a continência, não através do
aumento da pressão uretral de repouso, mas fornecendo suporte à uretra média
enquanto a uretra proximal desce durante o aumento da pressão abdominal, o que
permite transmissão segmentar de pressão e, mais importante, um leve
acotovelamento da uretra durante o esforço(38,48,49). Quando a uretra não se move
bem, este acotovelamento não ocorre. Este é o mecanismo defendido para a
mobilidade uretral como fator prognóstico.
Propomos um gráfico para ilustrar como a PPE e a mobilidade uretral
interagem para determinar o prognóstico do tratamento da IUE (Fig. 2). Gráfico
semelhante foi desenvolvido por Palma PCR et al. (2008)*, relacionando-o com o
ajuste da tensão do sling, sendo que quanto menor mobilidade da uretra, maior a
tensão aplicada à tela, e nas pacientes com uretra fixa e deficiência esfincteriana
grave o sling espiral seria uma alternativa.
* Palma PCR. 2008. Comunicação pessoal. FIGURA 2) Interação prognóstica entre a mobilidade da uretra e disfunção do
esfíncter em mulheres com IUE. Note que algum grau de disfunção do esfíncter é
necessário para que ocorra a incontinência.
Esta pesquisa também aborda melhora subjetiva e, curiosamente, as
diferenças favorecendo a mobilidade uretral como fator prognóstico foram menos
expressivas quando as taxas de sucesso subjetivo foram comparadas. Embora isto
possa parecer inicialmente discordante, a análise de sucesso subjetivo permite
avaliação mais ampla e profunda da resposta ao tratamento, uma vez que leva em
conta a satisfação da paciente e suas opiniões. As menores taxas de sucesso
subjetivo podem ser explicadas por expectativas da paciente que não foram
atingidas com a cirurgia. Percebemos que a principal causa de falha subjetiva foi a
presença de incontinência de urgência no pós-operatório, mesmo as pacientes
estando livres da IUE. Tal achado é constante na literatura(20,21,50). Portanto, um fator
importante para a satisfação da paciente com o resultado do tratamento é o
adequado esclarecimento quanto aos objetivos da cirurgia.
A falta de um avaliador independente, imparcial, pode ter influenciado o
resultado subjetivo. A avaliação da satisfação com o tratamento feita pela própria
equipe que assistiu à paciente pode interferir no resultado. Outro fator limitante deste
trabalho foi o baixo número de eventos, insucessos, que não permitiu a análise
multivariada em subgrupos como pacientes com mais de 60 anos ou cirurgia prévia
para IUE.
Por fim, a PPE não deve ser considerada fator prognóstico para o TOT, assim
como não o é para as outras técnicas atuais de correção da IUE. A idade ≥ 60 anos,
IMC > 30 kg/m2, antecedente de cirurgia para IUE e mobilidade < 30º são fatores
que devem ser incluídos na informação à paciente quanto às expectativas para o
tratamento cirúrgico da IUE. Até o momento não há evidência para preferir uma via,
retropúbica ou transobturatória, nas pacientes com um ou mais fatores de risco, já
que estes fatores impactam de forma semelhante as duas técnicas(20,21,28,39,41,44,45).
6- Conclusão
Idade ≥ 60 anos, IMC > 30 kg/m2 e cirurgia prévia para IUE são fatores
preditivos, independentes, de falha objetiva para o sling transobturatório.
Incontinência de urgência no pós-operatório foi o único fator preditivo, independente,
de insucesso subjetivo.
A mobilidade uretral < 30º é fator preditivo de insucesso objetivo para o sling
transobturatório em mulheres com 60 anos ou mais .
Não encontramos associação entre pressão de perda ao esforço e resultados
pós-operatórios do sling transobturatório.
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Resumo
TÍTULO: Fatores preditivos de insucesso do sling transobturatório no tratamento da
Incontinência Urinária de Esforço em mulheres.
AUTOR: Luís Gustavo Morato de Toledo.
Tese de Doutorado em Medicina, Concentração em Cirurgia Geral, Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, 2012.
INTRODUÇÃO: O sling transobturatório (TOT) é uma técnica bem estabelecida para
o tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço. No entanto, os
mecanismos pelos quais a continência é obtida, e os determinantes prognósticos,
não são totalmente compreendidos. Foram analisados fatores preditivos de
insucesso,
clínicos
e
urodinâmicos,
para
os
resultados
pós-operatórios.
CASUÍSTICA E MÉTODO: Estudo prospectivo incluindo 156 pacientes submetidas
ao TOT de março de 2006 a julho de 2010. Hipermobilidade uretral foi definida como
a mobilidade ≥ 30° no teste do cotonete, e a pressão de perda ao esforço foi
classificada como maior que 60 cmH2O ou ≤ 60 cmH2O no estudo urodinâmico préoperatório. Sucesso objetivo foi definido como ausência de perda urinária durante a
manobra de esforço com a bexiga cheia, enquanto o sucesso subjetivo foi alcançado
quando a paciente se considerou muito melhor ou curada e o nível de satisfação ≥ 8
(escala visual analógica de 0 a 10). A qualidade de vida foi analisada pelo ICIQ- UI
SF. Análise estatística foi realizada e os resultados considerados significativos se p
<0,05. RESULTADOS: As pacientes com hipermobilidade da uretra apresentaram
maiores taxas de sucesso objetivo e subjetivo quando comparadas àquelas com
baixa mobilidade (93,6% versus 76,7%, p= 0,010 para sucesso objetivo e 88,9%
versus 70%, p= 0,018 para sucesso subjetivo). A PPE não influenciou as taxas de
sucesso objetivo ou subjetivo (p = 0,913 e 0,333, respectivamente). Na análise de
subgrupos, as pacientes com baixa mobilidade e alta PPE apresentaram pior
resultado objetivo em comparação ao grupo com hipermobilidade e PPE baixa
(73,3% x 94,8%% respectivamente, p= 0,044). A idade ≥ 60 anos, IMC > 30 kg/m2 e
cirurgia prévia para IUE foram fatores, independentes, preditivos de falha objetiva
após análise multivariada. CONCLUSÃO: Idade ≥ 60 anos, IMC ≥ 30 kg/m2 e
cirurgia prévia para IUE são fatores preditivos, independentes, de falha objetiva para
o TOT. A mobilidade uretral é um fator prognóstico para os resultados do sling
transobturatório em mulheres com 60 anos ou mais . Incontinência de urgência no
pós-operatório foi o único fator preditivo, independente, de insucesso subjetivo. Não
encontramos associação entre PPE e resultados pós-operatórios do sling
transobturatório.
Palavras-chave: Incontinência urinária de esforço, slings suburetrais, prognóstico,
urodinâmica.
Abstract
TITLE: Factors predictive of transobturator sling failure in the treatment of female
stress urinary incontinence.
AUTHOR: Luís Gustavo Morato de Toledo.
INTRODUCTION: The transobturator sling (TOT) procedure is a well-established
technique for the surgical treatment of stress urinary incontinence (SUI).
Nonetheless, the mechanisms through which continence is obtained, and thereafter
the prognostics determinants, are incompletely understood. We analyzed factors
predictive of failure, especially urethral mobility and Valsalva leak point pressure
(VLPP), on postoperative outcomes. METHODS: A prospective cohort was
conducted including 156 patients submitted to TOT from March 2006 to July 2010.
Urethral hypermobility was defined as mobility ≥30° on Q-tip test, and VLPP was
classified as greater than 60 cmH2O or 60 and less on preoperative urodynamics.
Postoperative objective success was defined as absence of any urinary loss during
full bladder stress test, while subjective success was achieved when the patients
considered themselves much better or cured and the level of satisfaction was ≥ 8
(according to a visual analogical scale from 0 to 10). Quality of life was analyzed by
ICIQ-UI SF. Statistical analysis was accomplished and the results rendered
significant if p< 0.05. RESULTS: Patients with urethral hypermobility presented
higher objective and subjective success rates compared to those with low mobility
(93,6% versus 76,7%, p= 0,010 for objective success and 88,9% versus 70%, p=
0,018 for subjective success). VLPP did not influence either objective or subjective
postoperative success rates (p= 0,913 e 0,333, respectively). In the subgroup
analysis, those with low mobility and high VLPP presented worse objective success
rate in comparison to the group with hypermobility and low VLPP (73,3% x 94,8%
respectively). Age ≥ 60 years, Body Mass Index > 30 kg/m2 and previous
incontinence surgery were independent predictors of objective failure after
multivariable logistic regression analysis. CONCLUSIONS: Age ≥ 60 years, Body
Mass Index > 30 kg/m2 and previous incontinence surgery were independent
predictors of objective failure. Urethral mobility < 30º predicts overall failure mainly in
patients over 60 years old. Postoperative urgency incontinence was the single
independent factor predictive of subjective failure. VLPP was not associated to TOT
outcome.
Key-words: Stress urinary incontinence, suburethral sling, prognostic, urodynamics.
Listas e Apêndices
1) Aprovação no CEP da Santa Casa de São Paulo.
2) Aprovação no CEP do Hosp. Municipal Maternidade Escola "Dr. Mário de Morais
Altenfelder Silva"
3) Autorização para inclusão das pacientes da Clínica Urológica do Hospital
Ipiranga.
4) ICIQ-UI SF, versão nacional.
5) Protocolo da Pesquisa
PROTOCOLO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE I.U.E. 1. IDENTIFICAÇÃO 1.1 NOME:_________________________________________ 1.2 RG:__________ 1.3 IDADE:_________ 1.4 ALTURA:_______ 1.5 PESO:__________ 1.6 RAÇA: _________ 1.7 I.M.C. _________ 1.8 TEL:_____________________ 1.9 DATA:___/___/______ 2.
ANTECEDENTES: 2.1 GESTAÇÕES n( ) PARTOS NORMAIS n( ) CESARIANAS n( ) FORCEPS n( ) ABORTOS n( ) 2.2 MENOPAUSA (CLIMATÉRIO): ( ) NÃO ( ) SIM, HÁ ____ ( ) MESES ( ) ANOS 2.3 REPOSIÇÃO HORMONAL: NÃO ( ) SIM ( ) : SISTÊMICA ( ) TÓPICA VAGINAL ( ) 2.4 DOSAGEM: FSH=__________ ESTRADIOL=__________ 2.5 CIRURGIAS PRÉVIAS P/ IUE: ( ) NÃO ( ) SIM : ( ) KK+CPP HÁ ____ ANO(S) ( ) COLPOSSUSP. SUPRAPÚBICA HÁ___ANO(S) ( ) SLING : QUAL?_______________HÁ___ANO(S) 2.6 OUTRAS CIRURGIAS PÉLVICAS: -­‐ HISTERECTOMIA: ( ) TOTAL ( ) SUBTOTAL HÁ___ANO(S) ( ) ABDOMINAL ( ) VAGINAL -­‐ OUTRAS:__________________________________________________ 2.7 OUTROS:_____________________________________________________ 3.
AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ OPERATÓRIA: 3.1 USO DE “FORRO”: ( ) SIM ( ) NÃO TIPO: ( ) PROTETOR CALCINHA ( ) ABSORVENTE NÚMERO: 1-­‐( ) NÃO DIARIAMENTE ( ) PANO/TOALHA 2-­‐( ) 1a 2 POR DIA ( ) FRALDA 3-­‐( ) 3 a 4 POR DIA 4-­‐( ) > 4 POR DIA 3.2 SINTOMA PERDA URINÁRIA: ( ) IUE EXCLUSIVAMENTE ( ) INCONTINÊNCIA MISTA (urge-­‐incontinência + IUE) 3.3 SINTOMAS OBSTRUTIVOS ou DE ESVAZIAMENTO: ( ) SIM ( ) NÃO 3.4 SINTOMAS “IRRITATIVOS” ou DE ARMAZENAMENTO (URGÊNCIA): ( ) SIM ( )NÃO 3.5 INFECÇÃO URINÁRIA REPETIÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO 3.6 DISPAREUNIA: ( ) SIM ( ) NÃO 3.7 ICIQ-­‐SF (IUE):______________ ICIQ-­‐VS (Prolapso):___________ (Questionários na última página do protocolo) 3.8 EXAME FÍSICO: TROFISMO VAGINAL: ( ) normotrófico ( ) hipotrófico COMPARTIMENTO INFERIOR: Uretra : ( ) móvel: ____º IUE: ( ) Sim ( ) Não ( ) fixa Corpo perineal: ( ) íntegro ( ) rotura parcial ( ) rotura completa COMPART. MÉDIO:( ) normal ( ) prolapso parede ant.: Aa (3 cm do meato uretral):___cm Ba (ponto de maior prolapso anterior):___cm ( ) prolapso parede post: Ap (3 cm da carúncula himenal):___cm Bp (ponto de maior prolapso posterior):___cm COMPART. SUPERIOR: ( ) normal ( ) prolapso de cúpula vaginal: ponto C :___cm ( ) prolapso uterino: ponto C (lábio anterior do colo uterino):___ cm ponto D (fundo vaginal posterior):___cm Comprimento vaginal (ponto D, com útero, ou ponto C, sem útero, até a carúncula himenal): ___cm ESTADIO DO PROLAPSO GENITAL (POP-­‐Q): 0( ) I ( ) II( ) III( ) IV( ) EXAME NEUROLÓGICO: ( ) normal ( ) alterado:_____________________ EX. ABDOMINAL: ( ) normal ( ) alterado:___________________________ 3.9 PAD TEST: _____ mg 3.10 AVALIAÇÃO URODINÂMICA: DATA:___/____/_____ FLUXOMETRIA LIVRE : Qmáx: _____ ml/seg Qmédio: ____ ml/seg Volume: _____ ml CAPACIDADE CIST. MÁX.:_______ ml CONTRAÇÃO INVOLUNTÁRIA: ( ) ausente ( ) presente : fásica ( ) isolada ( ) vol infundido para 1º contração: ____ml PERDA URINÁRIA POR CI: ( ) Não ( )Sim SENSIBILIDADE: ( ) normal ( ) aumentada ( ) diminuida COMPLACÊNCIA:__________ml/cm H2O PRESSÃO PERDA C/ ESFORÇO:________ cm H2O PRESSÃO ABERTURA:_______ cm H2O PRESSÃO MICÇÃO MÁX:_______ cm H2O PRESSÃO NO Q MÁX:_______ cm H2O Q MÁXIMO:_______ ml/seg Q MÉDIO:______ ml/seg VOLUME RESIDUAL:______ ml CONCLUSÃO:_______________________________________________________ 4. CIRURGIA 4.1 DATA DA CIRURGIA: ___/___/___ 4.2 TEMPO CIRÚRGICO: ____ ( ) min. ( ) horas 4.3 TIPO DE SLING: ( ) pubo-­‐vaginal ( ) trans-­‐obturatório ( ) tela de prolene recortada ( ) aponeurótico ( ) Comercial :________________________ 4.4 CISTOSCOPIA: ( )Sim ( ) Não 4.5 FIOS P/ AJUSTE: ( ) Não ( ) Sim: ( ) P/ apertar ( )P/ afrouxar 4.6 TEMPO DE INTERNAÇÃO PÓS OPERATÓRIA : ______ horas 4.7 CIRURGIA CONCOMITANTE: ( )Não ( )Sim:___________________ 4.8 COMPLICAÇÕES PERI-­‐OPERATÓRIAS: ( ) Não ( ) Sim ( ) Lesão de bexiga ( ) Lesão de uretra ( ) Transfusão Outras:_______________________________________________________ 4.9 TEMPO DE SVD OU CATETERISMO INTERMITENTE: ( ) até 12 horas ( ) 12 a 24 horas ( )>24h até 3 dias ( ) 4 a 7 dias ( ) 8 a 30 dias ( ) mais de 30 dias 4.10 NECESSIDADE DE REOPERAÇÃO (mesmo que tardia): ( ) NÃO ( ) SIM MOTIVO: _______________________ CIRURGIA REALIZADA: ____________________Tempo de PO:_________ 5. AVALIAÇÃO CLÍNICA PÓS OPERATÓRIA: 5.1 TEMPO DE PÓS-­‐OPERATÓRIO: ( ) meses , [ ] meses, { } meses 5.2 USO DE “FORRO”: ( ) [ ] { } SIM ( ) [ ] { } NÃO TIPO: ( ) [ ] { } PROTETOR CALCINHA ( ) [ ] { } ABSORVENTE ( ) [ ] { } PANO/TOALHA ( ) [ ] { }FRALDA NÚMERO: 1-­‐( ) [ ] { } NÃO DIARIAMENTE 2-­‐( ) [ ] { }1a 2 POR DIA 3-­‐( ) [ ] { }3 a 4 POR DIA 4-­‐( ) [ ] { }> 4 POR DIA 5.4 SINTOMA PERDA URINÁRIA: ( ) [ ] { }NÃO ( ) [ ] { }SIM ( ) [ ] { }IUE ( ) [ ] { }INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA 5.5 SINTOMAS OBSTRUTIVOS ou DE ESVAZIAMENTO: ( ) [ ] { } Sim ( ) [ ] { } Não 5.6 SINTOMAS “IRRITATIVOS” ou DE ARMAZENAMENTO (URGÊNCIA): ( ) [ ] { } SIM ( ) [ ] { }NÃO 5.7 DISPAREUNIA OU QUEIXA SEXUAL RELACIONADA À TELA: ( ) [ ] { }SIM ( ) [ ] { }NÃO 5.8 INFECÇÃO URINÁRIA REPETIÇÃO: ( ) [ ] { }NÃO ( ) [ ] { }SIM 5.9 EXAME FÍSICO: TROFISMO VAGINAL: ( ) [ ] { }normotrófico ( ) [ ] { }hipotrófico COMPARTIMENTO INFERIOR: Uretra : ( ) [ ] { }móvel: ( ) [ ] { } º Períneo:___________________ ( ) [ ] { }fixa TESTE DE ESFORÇO COM BEXIGA CHEIA. PERDE URINA? PACIENTE EM PÉ (VALSALVA E TOSSE ) ( ) [ ] { } SIM ( ) [ ] { }NÃO COMPART. MÉDIO:( ) [ ] { }normal ( ) [ ] { }prolapso parede ant.: ( ) [ ] { }Aa:__ cm ( ) [ ] { }Ba:__ cm ( ) [ ] { }prolapso parede post: ( ) [ ] { }Ap:__ cm ( ) [ ] { }Bp:__ cm COMPART. SUPERIOR: ( ) [ ] { } normal ( ) [ ] { }prolapso de cúpula vaginal: ( ) [ ] { }ponto C:__ cm ( ) [ ] { }prolapso uterino: ( ) [ ] { }ponto C:__ cm ( ) [ ] { }ponto D:__ cm Comprimento vaginal: ___cm ESTADIO DO PROLAPSO GENITAL (POP-­Q): 0( ) I ( ) II( ) III( ) IV( ) EXAME NEUROLÓGICO: ( ) [ ] { }normal ( ) [ ] { }alterado:_________ EX. VAGINAL: ( ) [ ] { }normal ( ) [ ] { } alterado:_______________ Extrusão (p/ vagina): ( ) [ ] { }Sim ( ) [ ] { }Não Erosão (p/ bexiga ou reto): ( ) [ ] { }Sim ( ) [ ] { }Não 5.10 FLUXOMETRIA PÓS OPERATÓRIA: ( ) [ ] { } Q máximo ( ) [ ] { } Qave ( ) [ ] { }VOLUME 5.11 PAD TEST ( ) [ ] { } mg 6. OPINIÃO DA PACIENTE: 6.1 Em relação ao seu problema de bexiga, como você se considera agora comparado a antes da cirurgia ? ( ) [ ] { } CURADA ( ) [ ] { } INALTERADA ( ) [ ] { } MUITO MELHOR ( ) [ ] { } PIOR ( ) [ ] { } POUCO MELHOR ( ) [ ] { } MUITO PIOR 6.2 GRAU DE SATISFAÇÃO: ( ) [ ] { } 6.3 ICIQ-­‐SF PRÉ PÓS OP A) Com que freqüência você perde urina ? Nunca ( ) ( ) [ ] { } 0 Uma vez por semana ou menos ( ) ( ) [ ] { } 1 Duas ou três vezes por semana ( ) ( ) [ ] { } 2 Uma vez ao dia ( ) ( ) [ ] { } 3 Diversas vezes ao dia ( ) ( ) [ ] { } 4 O tempo todo ( ) ( ) [ ] { } 5 B) Gostaríamos de saber a quantidade de urina que você pensa que perde. Nenhuma ( ) ( ) [ ] { } 0 Uma pequena quantidade ( ) ( ) [ ] { } 2 Uma moderada quantidade ( ) ( ) [ ] { } 4 Uma grande quantidade ( ) ( ) [ ] { } 6 C) Em geral, quanto que perder urina interfere em sua vida diária? Por favor, circule um número entre 0 (não interfere) e 10 (interfere muito). PRÉ PÓS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ( ) ( ) [ ] { } Não interfere Interfere muito ESCORE: Pré op: ____ Pós op: (___) [___] {___}