Simpósio: Prolapso
Retal
Thaís M. Sagula
Residente de 4º Ano
Gastroenterologia Pediátrica
EPM - UNIFESP
Definição

Prolapso retal:
transtorno da estática do reto
 saída completa ou parcial de seguimento retal pelo
orifício anal, podendo ser aparente ou oculto
 anomalia relativamente incomum
 etiologia pouco conhecida
 multiplicidade de fatores de diferentes patogenias.

SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
N. A. Wijffels et al. Natural history of internal rectal prolapse. The Association of Coloproctology
of Great Britain and Ireland, 2010.Colorectal Disease, 12, 822–830
Definição

Goligher - 1984: utiliza o termo procidência
(descida de alguma parte do corpo para fora do
seu lugar - sinônimo de caída ou de prolapso)
para diferenciar o prolapso completo (toda a
espessura da parede do reto) do incompleto ou
"parcial" em que somente a mucosa passa pelo
canal anal.
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Definição

Wexner e cols - 2004: definem o prolapso
como sendo uma invaginação do reto que pode
ser classificado em oculto (interno), mucoso e
completo:
oculto (ou interno): não há a saída pelo ânus;
 mucoso: saída apenas da mucosa;
 completo: quando há saída de toda a espessura do
reto, não importando o tamanho do segmento
exposto através do ânus.

SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Introdução
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Prolapso retal é uma patologia que causa grande
sofrimento para os pacientes da faixa etária
pediátrica e para seus pais e cuidadores.
A história natural do prolapso retal pode variar de
leve e intermitente com resolução espontânea
ou pode ser um quadro mais pronunciado e
persistente.
Para muitos pais, o quadro persistente do prolapso
provoca grande ansiedade e torna-se algo
inaceitável.
CHAN, WKY. Injection Sclerotherapy in the Treatment of Rectal Prolapse in Infants and Children.
Journal of Pediatric Surgery, vol 33, nº 2 (February), 1998: pp 255-258.
Epidemiologia

Pode ocorrer em qualquer faixa etária.

Espera-se maior incidência no paciente idoso.

Na criança aparece nos primeiros três anos de
vida, mais comum no sexo masculino.
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Epidemiologia
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Ao contrário do que ocorre na infância, nos
adultos, 85% dos pacientes com prolapso do
reto são mulheres.
Nos adultos do sexo masculino, tem distribuição
semelhante em diferentes faixas etárias, em sua
maioria em jovens.
Nas mulheres a incidência atinge seu pico após
os 60 anos de idade, sem relação com a paridade
(43% das pacientes são nulíparas).
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Etiologia
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Este é um problema relativamente frequente em
crianças de baixa idade.
A maioria dos casos é de origem idiopática e
ocorre durante o choro ou esforço.
A condição é comum em crianças com
neuropatia que afeta o períneo secundária à
mielomeningocele e em crianças com extrofia
vesical nas quais o púbis é amplo e o ânus é mais
anteriorizado.
HENDREN WH. Pediatric Rectal e Perineal Problems. Pediatric Clinics of North America, 1998.
Pediatric Surgery for the Primary Care Pediatrician, Part II. 1364-1365.
Etiologia

O prolapso também pode ser visto como uma
consequência da doença diarréica,
desnutrição, ou de uma síndrome consuptiva.
HENDREN WH. Pediatric Rectal e Perineal Problems. Pediatric Clinics of North America, 1998.
Pediatric Surgery for the Primary Care Pediatrician, Part II. 1364-1365.
Fatores associados – adultos e
crianças
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Fatores que aumentam a pressão intraabdominal:
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Constipação
Diarréia
Hipertrofia benigna da próstata
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Fibrose cística
Tosse crônica
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Fatores associados – adultos e
crianças
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Transtorno da função do assoalho muscular da pelve
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Decorrentes das infecções parasitárias intestinais:
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Amebíase
Esquistossomíase
Tricuríase
Associados aos aspectos anatômicos :
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Anatomia da pelve infantil
Profundidade do fundo de saco de Douglas
Má fixação posterior do reto
Reto e sigmóide redundantes
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Fatores associados – adultos e
crianças
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Neurológicos:
Trauma pélvico-lombar
 Síndrome da cauda eqüina
 Tumores espinais
 Esclerose múltipla
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Estado Nutricional
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Fibrose Cística
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É comum em crianças com fibrose cística.
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O prolapso retal pode ser o único sintoma presente.
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Portanto, é frequente a solicitação de teste do suor
para excluir a doença.
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A base deste prolapso é o espessamento das fezes,
que se tornam grossas e viscosas, o que tende a
puxar a mucosa retal durante a defecação.
HENDREN WH. Pediatric Rectal e Perineal Problems. Pediatric Clinics of North America, 1998.
Pediatric Surgery for the Primary Care Pediatrician, Part II. 1364-1365.
CHAN, WKY. Injection Sclerotherapy in the Treatment of Rectal Prolapse in Infants and Children.
Journal of Pediatric Surgery, vol 33, nº 2 (February), 1998: pp 255-258.
Anatomia da pelve infantil

Condições anatômicas na infância que podem
predispor ao quadro:
Configuração vertical da pelve e sacro;
 Mobilidade grande do cólon sigmóide;
 Mucosa retal frouxamente ligada ao tecido muscular
subjacente.

QVIST N et al.Rectal Prolapse in Infancy: Conservative Versus Operative Treatment.
Journal of Pediatric Surgery, VoF 21, No 10 (October), 1986: pp 887-888.
Diagnóstico
Essencialmente clínico!
Quadro clínico


Os sinais e sintomas dependem do estágio de
desenvolvimento do quadro.
É provável que o esforço durante a evacuação, a
sensação de plenitude retal e de evacuação
incompleta, a eliminação de muco e, às vezes, de
pequeno sangramento estejam associadas à fase
inicial do prolapso, época em que o fenômeno é
oculto.
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Quadro clínico
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sensação de ânus protruso
sensação de protrusão de tecido através do canal anal
(frequentemente confundido com hemorróidas)
incontinência fecal (presente em 30 a 80% dos pacientes)
escoriação perianal
sensação persistente de pressão e peso no reto
caracterizam o prolapso parcial ou total do reto
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Exame físico
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O exame local, a identificação da anomalia e sua classificação
(oculto, mucoso ou total) são procedimentos obrigatórios
antes de estabelecer o tratamento.
•
Hemorróidas, úlceras solitárias, neoplasias benignas,
neoplasias malignas, cistocele, incontinência urinária, retocele,
enterocele, prolapso vaginal e uterino ou qualquer tipo de
hérnia perineal são doenças que devem ser afastadas, para que
o prolapso fique claramente definido, sem nenhum outro fator
patológico associado.
•
A presença eventual de qualquer outro tipo de doença obriga
o tratamento concomitante ou separado.
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
Exame físico
•
O exame físico é o único formalmente indicado
para o diagnóstico.
•
Qualquer outro tipo de investigação caracteriza a
busca de doenças que podem, eventualmente, estar
associadas ao prolapso.
•
Porém, os exames acrescentados, também podem
ser utilizados para planejar o tratamento.
SANTOS JR. JC. Prolapso do Reto Aspectos Clínicos e Cirúrgicos. Rev bras Coloproct, 2005;25(3): 272-278.
N. A. Wijffels et al. Natural history of internal rectal prolapse. The Association of Coloproctology
of Great Britain and Ireland, 2010.Colorectal Disease, 12, 822–830.
N. A. Wijffels et al. Natural history of internal rectal prolapse. The Association of Coloproctology
of Great Britain and Ireland, 2010.Colorectal Disease, 12, 822–830.
Trichuris trichiura
Tricuríase
Tratamento
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Na infância, no prolapso leve e intermitente, com o tratamento
conservador o quadro cessa em poucas semanas.
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No prolapso mais pronunciado e persistente (semanas a meses),
principalmente nos quadros que cursam com escoriaçoes e ulcerações
da mucosa, faz-se necessário o tratamento cirúrgico.
•
A injeção de soluções de agentes esclerosantes (dextrose 50%) na
submucosa por vezes é considerada método de primeira escolha
devido ao fato da maioria dos casos na infância serem caracterizados
por um prolapso somente mucoso.
•
Nos casos em que o tratamento conservador e a terapia com agentes
esclerosante não obterem êxito, indica-se a cirurgia.
QVIST N et al.Rectal Prolapse in Infancy: Conservative Versus Operative Treatment.
Journal of Pediatric Surgery, VoF 21, No 10 (October), 1986: pp 887-888.
Tratamento
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Tenta-se fazer a redução manual de forma suave,
antes que se torne edematoso.
Introduz-se laxantes para evitar o esforço durante a
evacuação.
Alguns médicos circundam o canal anorretal com
um fio subcutâneo na tentativa de amenizar o
quadro.
Alguns autores são contrários a qualquer
procedimento cirúrgico local que altere a estrutura
anorretal devido o prolapso ser uma condição
benigna.
HENDREN WH. Pediatric Rectal e Perineal Problems. Pediatric Clinics of North America, 1998.
Pediatric Surgery for the Primary Care Pediatrician, Part II. 1364-1365.
Técnica de Delorme
Técnica da Retopexia
Conclusão
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Anamnese e exame físico detalhados são essenciais
para o diagnóstico e a classificação da patologia.
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O tratamento do prolapso retal deve ser baseado
em bom senso.
•
A correção cirúrgica do prolapso não deve ser
usada antes de se esgotarem os meios razoáveis,
não-cirúrgicos.