Prematuridade extrema:
Desfechos neonatais
Perspectivas para o século 21
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PREMATURIDADE - DEFINIÇÕES
Pré –Termo : concepto nascido < de 37 semanas completas
ou < de 259 dias a partir da DUM [OMS, 1972]
Baixo peso ao nascer
< 2.500g low birthweight
Muito baixo peso ao nascer
< 1.500g very-low birthweight
Extremo baixo peso ao nascer < 1.000g
extreme-low birthweight
Prematuridade
extrema é um
desafio
Determinação exata da idade gestacional
Objetivo
classificar o RN
- pré-termo < 37 sem
pré-termo limítrofe 36 - 36 6/7
pré-termo moderado 31 - 35 6/7
pré-termo extremo < 30 6/7
- termo entre 37 e 42 sem
- pós-termo > 42 sem
antecipar a possibilidade de afecções
mais frequente em cada grupo
Avaliação
do risco
perinatal
Prematuridade
13 milhões de partos pré-termo anual em todo o mundo
 75-90% de todos os óbitos neonatais não devidos a MF
 RPM / TPP responsáveis por 70% dos partos pré-termo
 UTI neonatal, altos custos

12
10,2
10
8
9,8
10,6
7,8
6
5,8
5,8
Europa
Oceania
4
2
0
Brasil e
América
Latina
África
Ásia
América do
Norte
Villar et al, 1994
Causas de prematuridade
Patologia Materna associada à RN < 1500g
35
17
40
16
3
15
RPM
TPP
HAS
GEMELAR
L Amn
OUTROS
Marino WT, 2001
Nº e porcentagens de RN únicos e múltiplos em hospitais
privados de São Paulo – nascidos vivos
S Luiz
Única
Pró Matre
jan 2004 a jun 2005
Sta.
Catarina
Einstein
8.455
[95]
6.398
[95]
5.344 [97]
3.587 [91]
Gêmeo
362 [4.0]
224 [3.3]
152 [2.7]
259 [6.6]
Trigêmeo ou
+
44 [ 0.4]
54 [0.8]
09 [0.1]
71 [1.8]
8.862
6.676
5.506
3.917
4.1%
3.8 %
8.4%
Total NV
Taxa RN
4.4%
*
Gemelar
* elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001
Fonte : SINASC/SMS, junho de 2005
Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade,
baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004
651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003
520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos
Gêmeo
Trigêmeo
Quadrigêmeo
IG [m±DP]
35.5 [±3.3]
31.8 [±3.4]
30.1 [±3.5]
Peso [m±DP]
2304 [±537]
1616 [±545]
1340 [±510]
< 2500g
55%
93%
100%
< 1500g
6%
40%
75%
90
80
70
60
ÚNICA
Gemelar
3 ou +
50
40
30
20
Khan,2003
10
0
< 32 SEM
< 35 SEM
< 37 SEM
Trigemelares: 272/7 semanas
RN múltiplos:
60,6 % UTIN neonatal;
33,2 % das internações em UTI
Fonte: 2004 Depto Perinatologia – HIAE
Economic consequences of preterm birth and low
birthweight. Petrou S – Br J Obstet Gyneacol. 2003;
114(4)
21 estudos < 1000g
15 estudos entre 1000 e 1500g
04 estudos > 1500g
Tabela 1. Custos hospitalares com cuidados neonatais (1998)
PESO
< 1000 g
1000 – 1499 g
 1500 g
CUSTO MÉDIO
R$ 186.188,80
R$ 106.295,92
R$ 43.417,17
CUSTO MÍNIMO
R$ 143.667,60
R$ 69.697,60
R$ 20.253,80
CUSTO MÁXIMO
R$ 228.710,00
R$ 142.894,23
R$ 66.580,54
Taxa de sobrevivência de 1 ano de RN
Pré-Termo Extremo
A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de
permanência in utero entre 23 e 26 semanas !
Evolução da sobrevida de
pré-termo extremo - EUA
80
%
60
40
20
0
22
23
24
25
Idade
Gestacional
1987-88
1989-96
1989-97
Hack M e col, 1991 / Hack M e Fanaroff AA, 1999 / O’Shea TM e col, 1997
1900...
2000...
RN EXTREMO BAIXO PESO

•
SOBREVIDA
CUIDADOS BÁSICOS
• NUTRIÇÃO
• CORTICOESTERÓIDE
ANTE-NATAL
PÓS-NATAL
• SURFACTANTE EXÓGENO
• VENTILAÇÃO MECÂNICA
Taxa de sobrevida por Idade Gestacional em 173 RN com PN < 1000g
(MacGill Hospital (Canada 93-97)
IG(sem)
Total Nascimentos
Sobrevida(%)
<24
24-246/7
24
35
8 (33)
9(38)
25-256/7
26
21(58)
26-266/7
34
27(79)
27-276/7
28-286/7
18
16
17(94)
14(88)
29-296/71
>30
10
8(80)
10
10(100)
Sobrevida Neonatal por faixa de peso
2002/2003
Peso
RN
Obito
%
<500
04
04*
100
500-749
10
03
30
750-999
21
02
9.5
90
1000-1249
29
0
0
80
1250-1499
38
1
2.6
1500-1749
62
0
0
1750-1999
83
0
0
2000-2499
344
1
0.3
> 2500
5.055
03*
0.06
Total
5.646
14
0.2
98,6
100
98,8
99,93
90,5
70
70
60
50
40
30
CMN corrigido = 1.2/1000 nv
20
10
0
0
<500g
500749
750999
1000- 1500- >2500
1499 2499
Impacto das gestações múltiplas nas taxas de prematuridade,
baixo peso e mortalidade neonatal – R Brock & AD Deutsch, 2004
651 RN de gestações múltiplas, jan 2001 a dez 2003
520 gêmeos, 111 trigêmeos, 20 quadrigêmeos
Gêmeo
Trigêmeo
Quadrigêmeo
IG [m±DP]
35.5 [±3.3]
31.8 [±3.4]
30.1 [±3.5]
Peso [m±DP]
2304 [±537]
1616 [±545]
1340 [±510]
< 2500g
55%
93%
100%
< 1500g
6%
40%
75%
 elevação de 100% trigêmeos em relação à 2001!
Sobrevida
500 a 749 g
54%
750 a 999 g
87%
1000 a 1500g
99%
Mortalidade
Asfixia
Hemorragia intra-craniana
Hemorragia pulmonar
Sepse tardia
Reação dos pais
aos riscos imediatos e em longo prazo
Estar preparado para comunicação efetiva
• Conhecer família – Pais preferem estar juntos
• Abordagem direta com simpatia e clareza
• Ambiente privacidade e tempo disponível
• Evitar, neste momento lista de sequelas
Diagnóstico  Não demorar para contar aos pais
Prematuridade Extrema:
Reanimação
Quando não iniciar:
Idade gestacional ≤ 23 sem.
Peso ≤ 400g
Improvável resultar em sobrevida ou sobrevida sem
sequelas graves
Quando cessar:
PCR sem circulação espontânea
Após 10 min de assistolia, improvável resultar em
sobrevida ou sobrevida sem sequelas graves
(classe IIb, NDE 5)
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:
International Consensus on Science
Pediatrics 2000;106;29
Causas de mortalidade do
RN Pré-Termo Extremo
Neonatal Precoce 7 d
SDR
46%
Asfixia Perinatal
24%
Sepse precoce
15%
Malformação
11%
Neonatal Tardia > 7 d
Sepse tardia
Enterocolite N
RBPN,2000
91%
08%
Taxas de Ventilação mecânica
% VM
100
80-90
50-60
<=24
25-26
27-28
0
semanas de gestação
Bardin, 1999
INCIDÊNCIA DE CANAL ARTERIAL PERSISTENTE (%)
IDADE PÓS NATAL(horas)
IG (sem)
>40
38-40
34-37
30-33
 29
0-24
saudável SDR
55
85
96
87
87
80
88
24-48
Saudável SDR
0
50
42
31
56
40
84
48-72
Saudável SDR
0
5
12
13
25
20
77
72-96
Saudável SDR
0
0
4
0
11
7
65
CLYMAN, R.L., 2000
PCA com repercussão, de acordo com o peso de nascimento
PESO DE NASCIMENTO (g)
% PCA
500-999
42
1000-1499
21
1500-1750
7
Ellison R.C., et al., 1983
Persistência de canal arterial - HIAE
-RN PN <1500g e IG <32s
diagnóstico de PCA ao Ecocardiograma
UTIN- HIAE no período de 1/10/01 a 30/04/04
Tipo de estudo: Coorte histórica.
Critérios de exclusão:
anomalia congênita maior, morte nas primeiras 24 horas de vida, ausência de PCA
. Métodos
RN divididos de acordo com a idade gestacional em:
grupo 1 - < 28 s
grupo 2 - > 28 s
Persistência de canal arterial - HIAE
100
1(<28s)
2 (>28s)
80
60
% RN
40
20
0
Cirurgia
DBP
ROP
Causas de mortalidade do
RN Pré-Termo Extremo
Neonatal Precoce 7 d
SDR
46%
Asfixia Perinatal
24%
Sepse precoce
15%
Malformação
11%
Neonatal Tardia > 7 d
Sepse tardia
Enterocolite N
RBPN,2000
91%
08%
ECN - INCIDÊNCIA
1 - 5 % das admissões em UTI Neonatal
1 - 3 / 1000 nascidos vivos
62 - 94% são pré-termos
relação inversa com PN e IG
< 1000g
1000-1500g
1501-2500g
> 2500g
42 casos / 1000nv
39 casos / 1000nv
3,8 casos / 1000nv
0,11 casos / 1000nv
Wilson, 1981
ECN - INCIDÊNCIA
Em relação à IG
Geralmente < 35-36semanas
Sexo / raça
não há associação consistente
Idade de início
idade média
varia com a IG
20 dias
13,8 dias
5,4 dias
 30 semanas
31-33 semanas
 34 semanas
Stoll, 1980
Nos  28 semanas: o risco persiste até que atinja 35-36 sem.
incidência: 5 – 14% (< 25 s)
C.N.Network,2001
ECN – Aspectos Radiológicos
ECN – Aspectos Radiológicos
ECN – Aspectos Radiológicos
ECN – Aspectos: Ressonância magnética
ECN – Tratamento
Clínico
Jejum
Descompressão Abdominal
•Cirúrgico
•Coordenação adequada entre neonatologista/cirurgião
ECN
• ECN é doença de causa multifatorial
• não completamente esclarecida
• prevenir a prematuridade ainda é o melhor tratamento
Desafios do RN Pré-Termo Extremo
Displasia broncopulmonar
Crises de apnéia
Sepse
Enterocolite necrosante
Desafios do RN Pré-Termo Extremo
Persistência de canal arterial
Displasia broncopulmonar
Crises de apnéia
Retinopatia da prematuridade
Enterocolite necrosante
Doença Metabólica Óssea
Retinopatia da prematuridade
Objetivo
Avaliar a prevalência, gravidade da ROP e patologias associadas entre os
RNMBP admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) do
HIAE.
Metodologia
Estudo retrospectivo de RNMBP com idade gestacional (IG)≤ a 32
semanas (s) admitidos na UTIN que sobreviveram após a 4ª semana
de vida. Divididos em:
Grupo 1: com ROP
Grupo 2: sem ROP
Período: 01/12/01 a 31/12/03
Exame do fundo de olho: realizado por um único oftalmologista:
1o exame realizado entre a 4ª e 6ª semanas de vida.
As avaliações seguintes foram feitas de acordo com protocolo de
atendimento e determinadas pelas alterações encontradas no FO em
prévio exame.
Características da população estudada
Características
RN com ROP
n = 29
RN sem ROP
n = 85
PN (g)
903,7 ± 233,6
1373,8 ± 285,9
p < 0,01
26,7 ± 1,9
30,1 ± 2,0
p < 0,01
16/13
45/40
p = 0,994
Gemelaridade
20 (69%)
58(68%)
p = 0,874
Fertilização
20(69%)
47(55%)
p = 0,313
Corticoide Pré-natal
17(58%)
53(63%)
p = 0,781
IG (semanas)
Sexo (M/F)
Idade média do aparecimento da ROP foi de 49,2 ± 13,3 dias.
Características da população estudada segundo
os fatores de risco e a presença ou não de ROP
RN com ROP
n = 29(%)
RN sem ROP
n = 85(%)
Uso de surfactante
25(86%)
34(40%)
p < 0,001
Acidose metabólica
6(21%)
23(27%)
p < 0,01
Insuficiência renal
5(17%)
8 (9%)
p = 0,42
PCA
21(72%)
22(26%)
p < 0,01
Clipagem de CA
15(52%)
3(3%)
p < 0,001
Corticoide Pós-natal
19(66%)
9(11%)
p < 0,001
DBP
22(76%)
14(16%)
p < 0,01
Sepse
27(93%)
37(44%)
p < 0,001
Transfusões
24(83%)
50(59%)
p = 0,035
HIC
10(34%)
3(4%)
p < 0,001
Hipo/hiperglicemia
18(62%)
24(28%)
p = 0,002
Fatores de risco presente
(n;%)
Características da população estudada segundo
peso ao nascer e a presença ou não de ROP.
Nº de
RN
80
78
70
60
50
com ROP
40
30
sem ROP
20
10
21
7
8
0
Peso < 1.000g
Peso = ou > 1.000g
Doença Pulmonar Crônica
RNEBP
Tempo médio de ventilação mecânica: 32 dias
oxigênio: 60 dias
Até 70%
DPC
- necessidade de O2
70% com 28 dias
36% com 36sem
- 5 -10% alta hospitalar com O2
(após 40s IG corrigida)
Re-internações no 1º ano de vida
Bardin, 99; Canadá
Taxas de Disfunções major*
*Paralisia cerebral, amaurose, surdez e retardo mental
% afetados
Hack & Fanaroff, 1999
30
20
10
23
24
25
0
semanas de gestação
HEMORRAGIA PERINTRAVENTRICULAR
INCIDÊNCIA
ANOS
CRITÉRIOS INCLUSÃO
Nº RN
INCIDÊNCIA (%)
FINAL 70/ 80
PT vários PN e IG
~1200
35-50
FINAL 80
<1501g
~800
20
METADE 90
<1501g
~400
15
EPM (94-98)
<1501g
368
39
RBPN (99)
<1500g
1413
(26%)
VOLPE, 2000
HEMORRAGIA PERIINTRAVENTRICULAR
INCIDÊNCIA
60
I
50
N
C
40
I
D
% 30
Ê
N
20
C
I
10
A
0
EPM (94-98)
Sheth (86-95)
500- 750- 1000- 1250- 1500- 1750- 1550750 1000 1250 1500 1750 2000 2250
PESO DE NASCIMENTO (g)
Taxas de Disfunções Major*
Variável conforme metodologia estudos, características população
Ausente
35 - 80%
Leve-moderada 8 - 57%
Grave
6 - 20%   50% Microprematuros (< 26s)
Seqüelas graves
Retardo mental
Paralisia cerebral
Cegueira
Surdez
10 - 20%
5 - 15%
2 - 11%
1 - 9%
PT < 1000g
Defic. Neurossensorial 28%
Problema Visual
57%
PC
 10%
Como avaliar o crescimento e
desenvolvimento do prematuro ?
Idades importantes
4m IC  Catch-up crescimento e intervenção
8m IC  Desenvolvimento e Paralisia cerebral
18-24m  Desenvolvimento mental (Bayley)
3 anos  Cognição e linguagem
4 anos  Alter. sutís, visuomotoras, comportamento
>5a
 Desempenho escolar
Problemas no desenvolvimento RNPT
1os 2 anos
Escolar
Distonia transitória
Deficiência cognitiva, motora
< escores desenv.
Problema visual
Paralisia cerebral
Hiperatividade  atenção
 visão audição
Deficiência auditiva
Atraso linguagem
Sintomas psiquiátricos
Necessidade escola especial