FACULDADE DE MEDICINA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Diagnóstico da Retinopatia da Prematuridade
e
Protocolo para a Triagem
João Borges Fortes Filho
MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTORANDO EM OFTALMOLOGIA
PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
PROROP INVESTIGATIVE GROUP ON ROP - BRASIL
NEOVASCULARIZAÇÃO INDUZIDA PELA HIPÓXIA
Retina periférica
avascular
Crista / Ridge
A NEOVASCULARIZAÇÃO OCORRE NA JUNÇÃO
ENTRE A RETINA VASCULAR E A RETINA AVASCULAR
A ROP GRAVE PODE SER PREVENIDA OU TRATADA
DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA DA ROP GRAVE
A ROP PODE SER CONTROLADA
•
•
•
•
OTIMIZAÇÃO E CONTROLE RÍGIDO DA OXIGENIOTERAPIA
CONTROLE ADEQUADO SOBRE OS FATORES DE RISCO
OTIMIZAÇÃO SOBRE NPT PADRÃO PN < 1250 g
EXAMES OFTALMOLÓGICOS PARA DETECÇÃO E TRATAMENTO DA ROP
Nº TRATAMENTOS ROP
2002
% ROP TRATÁVEL
2003
2004
5,6% 6,1% 5,2%
2005
2006
6,2% 6,7%
2007
5,2%
2008
0,0%
2009 2010
0,0% 0,0%
2011
0,0%
DIAGNÓSTICO
A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS
• NEM TODOS OS PREMATUROS ESTÃO EM RISCO !
• COMO IDENTIFICAR OS QUE ESTÃO EM RISCO PARA A ROP ?
• FATORES DE RISCO PARA A ROP
• TRIAGEM NEONATAL
NA BUSCA DA DOENÇA
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO PARA A ROP
• IG
• PN
• USO DE OXIGÊNIO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
GEMELARIDADE
SER PIG (<10 percentil)
BAIXO GANHO DE PESO PÓS-NASCIMENTO
PRESENÇA DE HEMORRAGIA INTRACRANIANA
PRESENÇA DE SEPSE
PRESENÇA DE MENINGITE
PERSISTÊNCIA DO DUCTO-ARTERIOSO
NECESSIDADE DE TRANSFUSÕES SANGÜÍNEAS
USO DE SURFACTANTE
USO DE INDOMETACINA
USO DE ERITROPOETINA
USO DE DOPAMINA
USO DE CORTICÓIDES
?
FATORES GENÉTICOS
FATORES MATERNAIS
O BAIXO GANHO DE PESO POSTNATAL PREDIZ
MELHOR A ROP GRAVE DO QUE O PN E A IG
Graefes’s Arch Clin Exp Ophthalmol 2009
Low weight gain by 6th week of life in an important and independent risk factor for severe ROP
and is capable to predict the development of severe ROP in most patients needing treatment.
PN ≤ 1.000 g
OR 4,708
IC: 1,890 - 11,726
P < 0,001
PN > 1.000 g OR 3,102
IC: 1,556 - 6,184
P < 0,001
J Pediatr 2010
Fortes Filho JB, Costa MC, Eckert GU, Santos PGB, Silveira RC, Procianoy RS.
J Pediatr 2010
TRIAGEM NEONATAL PARA A BUSCA DA ROP
CRITÉRIOS VARIAM ENTRE PAÍSES OU ENTRE REGIÕES
Arq Bras Oftalmol 2007
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes
brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).
Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.
A TRIAGEM NEONATAL NA BUSCA DA DOENÇA
DEVERÃO SER EXAMINADOS PARA A ROP
PN ≤ 1.500 gramas e/ou ≤ 32 semanas IG
Bebês maiores serão examinados por solicitação do Neonatologista
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes
brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).
Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.
EXAMES OFTALMOLÓGICOS
REALIZADOS ENTRE A 4ª E A 6ª SEMANA DE VIDA NA UTI Neo
OFTALMOSCOPIA BINOCULAR INDIRETA
LENTE Nikon ® ou Volk ® 28 Dioptrias
MIDRÍASE: Tropicamida 0,5% + Fenilefrina 2,5%
BLEFAROSTATO: Alfonso Eye Speculum, Storz ®
INDENTAÇÃO ESCLERAL: Proximetacaína 0,5%
Fortes Filho JB. Retinopatia da prematuridade. Artigo de revisão.
Rev Bras Oftalmol 2006; 65(4):246-58.
ROP 3
EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS
28 Dioptrias
30 Dioptrias
40 Dioptrias
Alfonso Eye Speculum (Storz, Bausch & Lomb, USA)
É NECESSÁRIO TREINAMENTO
O EXAME É TECNICAMENTE DIFÍCIL
NECESSITA PRÁTICA, CONHECIMENTO
RAPIDEZ E ATENÇÃO PERMANENTE
NO COMPORTAMENTO DA CRIANÇA
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE 1984/1987
ESTADIAMENTO 1
Linha de demarcação entre a retina
vascularizada e a retina periférica avascular
ROP 1
ROP 2
ESTADIAMENTO 2
Linha de demarcação mais larga com crista
elevada por sobre a linha
ESTADIAMENTO 3
(ROP LIMIAR 38ª IPC)
Formação de tecido fibrovascular elevado
por sobre a crista, fora do plano da retina
ESTADIAMENTO 4
Descolamento da retina
4A sem envolvimento macular
4B com envolvimento macular
ESTADIAMENTO 5
Descolamento total da retina
ROP 3
ROP 3
An international classification of retinopathy of prematurity. The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity.
Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1130-4.
CLASSIFICAÇÃO ET-ROP 2003
DOENÇA PRÉ-LIMIAR - IPC > 36 semanas e < 38 semanas
• Zona I - Qualquer estadiamento
• Zona II - ROP 2, com doença plus
• Zona II - ROP 3, menos severa do que a Doença Limiar
ROP TIPO 1 - Doença pré-limiar de alto risco (resultado desfavorável > 15%)
• Zona I - Qualquer estadiamento com doença plus
• Zona I - ROP 3 sem doença plus
• Zona II - ROP 2 ou 3 com doença plus
ROP TIPO 2 - Doença pré-limiar de baixo risco (resultado desfavorável < 15%)
• Zona I - ROP 1 or 2 sem doença plus
• Zona II - ROP 3 sem doença plus
Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised Indications for the Treatment of
Retinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 2003;212:1684-96.
PERIODICIDADE DOS EXAMES NA UTIN
SEM ROP, COM PERIFERIA AVASCULAR
Exames quinzenais ou na alta da UTIN dependendo dos fatores de risco
ROP 1 - Exames quinzenais até a alta da UTIN
ROP 2 - Exames semanais até a estabilização durante a internação na UTIN
ROP PRÉ-LIMIAR - Dependendo dos fatores de risco, exames semanais ou
menos para escolha do melhor momento para o tratamento
ROP LIMIAR - Indicação para tratamento imediato
NÃO DESCONTINUAR AS AVALIAÇÕES
ATÉ PELO MENOS 42-45 SEMANAS DE IPC
Zin A, Florêncio T, Fortes Filho JB, Nakanami CR, Gianini N, Graziano RM et al. Proposta de diretrizes
brasileiras para a detecção e o tratamento da retinopatia da prematuridade (ROP).
Arq Bras Oftalmol 2007; 70(5):875-83.
MOMENTO IDEAL PARA O TRATAMENTO ?
A ROP NÃO OCORRE ANTES DE VÁRIAS SEMANAS
Considerar a data do nascimento
IPC = IG + Semanas de vida
IG
Semanas de vida
IPC 30
IPC 32
Fase 1
IPC 38 = Momento para ROP limiar
IPC 34
Fase 2
4 semanas
4 semanas
6 semanas
IPC 42 Final ROP
IG 28
IPC 32
IPC 34
IPC 37 Momento para tratamento pelo laser
IPC 35 Momento para tratamento anti VEGF
PROROP Website www.prorop.com
disponibiliza muitas informações sobre a ROP
João Borges Fortes Filho
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Hospital de Clínicas de Porto Alegre