Influência da nutrição pós-natal precoce
na retinopatia da prematuridade dos
recém-nascidos de extremo baixo peso
Apresentação: Roberta Rasssi Almeida
Coordenação: Joseleide Castro
Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de junho de 2011
1.INTRODUÇÃO
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Retinopatia da prematuridade (ROP) é o mais sério
problema oftalmológico em recém-nascido (RN) de
extremo baixo peso.
ROP tem etiologia multifatorial.
O O2 e seus metabólitos afetam o crescimento endotelial
vascular e irá influenciar no crescimento destes vasos.
A introdução da nutrição precoce pode afetar o balanço
oxidativo e com isso atingir o desenvolvimento da ROP.
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Nos últimos 5 anos o número de RN com extremo baixo
peso subiu muito e com isso a ROP severa também.
O leite humano é o principal nutriente dos recémnascidos pré-termos (RNPT) e contém fatores únicos
como imunológicos e enzimas que aumentam o potencial
antioxidativo comparado com fórmulas infantis.
O leite humano contém imunoglobulina A, vitamina A,C e
E e enzimas- catalase e glucantine peroxidase.
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Hylander descreveu a diminuição da gravidade de ROP
em RN de extremo baixo peso que receberam leite
humano.
No entanto esse efeito protetor não foi mostrado em um
estudo posterior que comparava a entrada do leite
humano com severidade da ROP.
A Academia Americana de Pediatria recomenda o leite
humano como fonte nutritiva para os RNPT.
Será conduzido um estudo retrospectivo,comparando a
nutrição precoce com o desenvolvimento de ROP,
com necessidade de intervenção cirúrgica nos RN de
extremo baixo peso.
 Os objetivos serão:
- Criar uma alta resolução de dados com início da nutrição
em RN de extremo baixo peso e identificar os fatores
nutricionais que levaram a cirurgia de ROP.
- Avaliar diariamente a administração de vitaminas
antioxidantes em relação as recomendações atuais.
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2.MÉTODOS
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População estudada
Triagem da retinopatia
Coleta de dados
Coleta de dados e definição
Análise dos dados
Poder analítico
POPULAÇÃO ESTUDADA
Foram coletados dados de RN em relação a nutrição e
clínica pulmonar.
 O estudo foi realizado no estado da Carolina do Norte
em Winston-Salem no período de 01/01/2002 à
30/09/2003.
 Os critérios de inclusão:
- Baixo peso ao nascer (700-1000g)
- Está entre o percentil 10-90 de peso pelo gráfico de
Fenton
- Tenha sobrevida de pelo menos 6 semanas
- Gemelar ou trigêmeos que preenchem os critérios podem
entrar no estudo.
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TRIAGEM DA RETINOPATIA
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O protocolo de exame oftalmológico realizado na
unidade neonatal foi adaptado pela Academia Americana
de Oftalmologia e pela Academia Americana de Pediatria.
Em resumo,o exame inicial era realizado com 4-6
semanas de vida e 30-32 semanas de idade gestacional
pós –concepção
O exame da retina era realizado por um oftalmologista
pediátrico e em alguns casos havia a participação do
cirurgião de retina.
A decisão de realizar cirurgia na retina era guiada pelo
Cryotherapy For Retinopathy Of Prematurity
Cooperative Group.
TRIAGEM DA RETINOPATIA
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A cirurgia era indicada em pacientes com estágio 3+
ROP,com 5 ou mais contíguos ou 8 cumulativo de horas
(30º setores) de ROP no estágio 3 em zona I ou II de
doença.
A cirurgia ROP foi escolhida como variável primária,uma
vez que é um “evento”,não relacionados com escalas de
classificação e representa o grau mais grave ROP
associado a graves complicações visuais como a perda
visual e diminuição da acuidade.
COLETA DE DADOS
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Realizado por um sistema interno eletrônico com base de
dados e através do prontuário médico.
O padrão nutricional era avaliado de acordo com o tipo e
o volume recebido.
Os tipos nutricionais avaliados seriam o leite humano ou
fórmulas infantis para prematuros( Similac Special CareRoss Laboratories,Columbus,OH);(Enfamil Premature FormulaMead Johson,Evansville,IN).
Por causa dos múltiplos benefícios,o leite humano era
providenciado como 1º opção em dietas enterais quando
possível.
COLETA DE DADOS
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Fortificante do leite humano( Mead Johnson) não era
iniciado até quando a dieta estava 100 ml/kg/dia.
Leite do banco de leite também foi excluído do estudo.
A nutrição parenteral deveria conter MVI Pediatric
(Aalpharma,Wilmington, NC) na dose de 2,5 ml/kg/dia.
Os dados da nutrição parenteral (NPT) eram coletados
pelo sistema chamado Neohal e através de prontuários
médicos.
Os dados pulmonares dos RNPT eram coletados pelo
sistema de base de dados.
COLETA DE DADOS
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O estudo foi aprovado pelo Wake Forest University Health
Sciences Institutional Review Board.
Os dados oftalmológicos foram coletados através de uma
revisão da oftalmologia pediátrica.
COLETA DE DADOS E DEFINIÇÃO
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A base de dados incluía idade gestacional,peso ao
nascimento,sexo e raça.
No sistema respiratório era avaliado o tempo de
ventilação mecânica.
A nutrição era avaliada tanto enteral quanto parenteral.
A enteral era avaliada se leite humano ou fórmula
infantil;presença ou não de fortificantes ou aditivos
nutricionais.
A parenteral era avaliada quanto a
composição:dextrose,aminoácidos,lipídeos,eletrólitos e
minerais.
COLETA DE DADOS E DEFINIÇÃO
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Diariamente ,doses de vitaminas A e E eram
recomendadas por expert no assunto e pela Sociedade
Americana de Nutrição Clínica (ASCN).
A dose diária de vitamina A administrada era
450ucgm/kg/dia e vitamina E 2,8 mg/kg/dia.
Segundo o protocolo de Tyson,a vitamina A poderia ser
administrada 3 x por semana IM,na dose de 5000
UI,independente do peso.
ANÁLISE DOS DADOS
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Os dados foram armazenados em um banco de dados
eletrônico mais Dbase 3 e analisados usando Crunch©
(Oakland,CA).
Para dados contínuos,o teste t foi aplicado para
comparar as médias de dados distribuídas normalmente e
Mann-Whitney para os dados não normalmente
distribuídos.
95% dos intervalos de confiança foram determinados para
as variáveis contínuas.
ANÁLISE DOS DADOS
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A p value de 0,05 foi considerada significativa.
Teste exato de Fisher foi aplicado para dados categóricos
com pequena dimensão das amostras no grupo da
cirurgia ROP.
Um modelo de ANOVA (análise de variancia) foi criado
usando fatores nutricionais como variáveis preditoras e
cirurgia ROP como variável dependente e utilizando o
método Backward.
A principal análise foi identificar os fatores de nutrição
pós-natal precoce associados com o desenvolvimento da
ROP necessitando de cirurgia.
ANÁLISE DOS DADOS
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A análise secundária envolveu a determinação diária de
vitamina A e E da ingestão enteral e intra-muscular.
Dias de ventilação mecânica foram coletados como um
marcador para o grau da doença.
A análise de regressão foi realizada utilizando leite
humano como a variável preditora e cirurgia da ROP
como variável dependente.
O leite humano e o consumo de fórmula infantil durante
o período pós-natal foram ajustados para os dias de
ventilação mecânica e comparados com 95% CI.
PODER ANALÍTICO
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Foram avaliados estudos similares,que publicaram a
relação entre nutrição pós-natal precoce e o
desenvolvimento da ROP para uma estimativa dos
números de estudos adequados.
No entanto não ocorreu outro estudo comparando a
nutrição pós-natal e a relação de cirurgia da ROP.
Todavia Hylander comparou o volume do leite humano
como variável categórica dos graus de ROP.
Em seus dados foram descritos ROP em 64% dos
pacientes que não receberam leite humano e 41% de
ROP dos que receberam.
PODER ANALÍTICO
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Foi criado 2 testes,usando 23% de diferença,uma alfa 0,05
e uma beta de 0,20 com 80% do poder aplicado no OneSample Inference for a Binomial Proportion from Rosner, com
estimativa de 35 pacientes.
3.RESULTADOS
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Durante a coleta de dados,389 RN de extremo baixo
peso foram internados na Unidade Neonatal.
Destes,85 tinham menos de 700 g e 203 eram maiores de
1000g.
7 morreram no período pós parto imediato.
13 eram PIG (pequeno para a idade gestacional) e 1 GIG
(grande para a idade gestacional)
Em 3 RN as informações não puderam ser coletadas
completamente.
Portanto a amostra foi de 77 crianças com extremo baixo
peso (867 ± 85 g)
A idade gestacional foi entre 26,3 ± 1,2 semanas.
3.RESULTADOS
11 pacientes com ROP necessitaram de cirurgia.
 66 pacientes não fizeram.
 Havia mais sexo masculino no grupo,no entanto não
houve diferença entre os grupos que realizaram ou não a
cirurgia em relação ao sexo ou raça.
 A análise do modelo de variância identificou 4 variáveis
associadas com o aumento da ROP submetidas a cirurgia:
- Dias de ventilação mecânica
- Volume de nutrição parenteral
- Doses diárias de vitamina E e leite humano.
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3.RESULTADOS
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A cirurgia da ROP foi realizada em pacientes que ficaram
na ventilação mecânica cerca de 33,6± 16,9 dias.E os RN
que ficaram 12,4±12,8 dias em ventilação mecânica não
realizaram cirurgia da ROP( p˂0,01)
3.RESULTADOS
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O volume da nutrição parenteral administrada no final do
1º mês de vida foi de 1648 ±667,5 ml e o volume
recebido na 2º semana de vida foi de 98,5 ±29,5
ml/kg/dia,que foram ambos elevados no grupo que
realizou cirurgia.
Ambos os grupos receberam pequenos volumes de leite
humano ou fórmula infantil durante o final da 1º
semana.No entanto, a ingestão de leite humano no grupo
de ROP que não realizou cirurgia foi maior 36,9±30,2
ml/kg/dia em comparação com o grupo da cirurgia ROP.
3.RESULTADOS
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O volume de dieta enteral entre os grupos da ROP que
foram submetidos a cirurgia foram comparados após o
ajuste para os dias de ventilação mecânica. Os dias de VM
pode ser um marcador para o grau de doença durante o
período pós-natal precoce e pode influenciar a
necessidade de cirurgia da ROP.
Não houve diferença entre os grupos para o volume
enteral total e cirurgia para ROP. 305,3±296,4 x 334,9
±247,1 ml.
3.RESULTADOS
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No entanto há uma diferença entre a quantidade de leite
humano consumido entre os dois grupos na 2º semana ;
RN submetidos a cirurgia consumiram 13,1±15,1
ml/kg/dia (95% CI:4.2-22.1) vs 36,9 ± 30,2 ml/kg/dia(30.543.0) p<0.05 com dados ajustados em relação aos dias de
ventilação mecânica.
Em um modelo de regressão logística,o ajuste para os
dias de VM,a ingestão de leite humano no período pósnatal foi um fator independente preditor para cirurgia da
ROP com odds ratio = 0,94.
3.RESULTADOS
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A análise diária da ingestão de vitaminas durante a 2º
semana pós-natal mostrou que a vitamina A está
recomendada.No entanto a combinação de
NPT,suplementos vitamínicos e dieta enteral são
insuficientes a recomendação diária de 450ucgm/kg/dia.
A administração 3x por semana IM de vitamina A,
mostrou-se ser necessária em 74% dos pacientes.
3.RESULTADOS
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Similarmente,a vitamina E também não cumpre a
recomendação atual de 2,8mg/kg/dia através da NPT e
dieta enteral.
RN com ROP que não realizaram cirurgia,receberam de
vitamina E 1,321-1,372 mg/kg/dia vs 0,362-0,717. 95 % CI
p˂0,05.
Nenhum suplemento de vitamina E foi administrado.
4.DISCUSSÃO
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A retinopatia da prematuridade é o mais grave problema
oftalmológico em RN.
E a maioria dos RNPT apresentam risco de adquirir esta
patologia.
Como houve um aumento da sobrevida nos últimos 20
anos,consequentemente aumentou o número de casos
de ROP.
Em 1988 Cryo –ROP relatou retinopatia da
prematuridade em 27% dos RN.Em 2004, este número
aumentou para 37%.
4.DISCUSSÃO
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Diferentes países confirmam este fenômeno do aumento
da sobrevida dos RN e também da severidade da ROP
principalmente em RN de extremo baixo peso.
No Brasil 48% dos RN de extremo baixo peso
desenvolveu ROP e 36% destes RN que sobreviveram
tiveram doença limiar.
Na China,o risco de ROP aumentou 77%.
Na Suiça,um país avançado na medicina,recentemente
relatou que 34,8% dos RNPT abaixo de 27 semanas
desenvolveram ROP e 20% destes necessitou de cirurgia.
4.DISCUSSÃO
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Resumindo, RN de extremo baixo peso que
realizam cirurgia da ROP,geralmente precisam de
mais dias na VM,mais dias de NPT.
Estes RN também recebem menos leite humano e menos
vitamina E.
Baseados nestes resultados,deveria ocorrer programas
que estimulam a alimentar estes RNPT de extremo baixo
peso com leite humano.
Oferecer doses adequadas de vitaminas (A e E).
Consultem também:
Retinopatia da prematuridade
Autor(es): Rodolfo Alves Paulo de Souza, Nilcéia Peclat Lessa/
Rosângela Cândido Marinho, Paulo R. Margotto
BOM DIA!!!!!!