Limpar
Seguro de Vida
Solicitação do Segurado
Código
5310
Díg
4
Código
Díg
Destino
Bradesco Vida e Previdência - Matriz/Departamento Operacional Vida
Procedência
Dados do Produto (Preenchimento Obrigatório em Letra de Forma)
Descrição do Produto
Data
Sucursal
Certificado
Apólice
Dados do Segurado/Empresa (Preenchimento Obrigatório em Letra de Forma)
Nome/Razão Social
Documento de Identificação
CPF/CNPJ
Órgão Expedidor
Tipo
Proposta
UF
Data de Expedição
Contr.
Data de Nascimento
Telefone
Alteração de Dados Cadastrais
(*)Nome
(*)CPF/CNPJ
Sexo
(*)Data de Nascimento
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Contr.
Ocupação
Casado
Viúvo
Desquitado/Divorciado
Endereço
Bairro
Cidade
UF
Telefone Residencial
CEP
Telefone Comercial
(*) Para estas alterações será obrigatório o envio de cópia do documento.
Alteração de Dados de Cobrança
Forma de Pagamento
Débito em Conta
Banco
Agência
Díg.
Conta
Díg.
Data do Vencimento
Boleto de Cobrança
Autorização de Débito:
Eu
, portador do CPF
, autorizo o Banco Bradesco S.A.
a debitar em minha conta acima especificada a(s) parcela(s) do seguro em referência, bem como a debitar nas datas de vencimento as parcelas subseqüentes.
Assinatura do Titular da Conta (anexar cópia de documento)**
Observação:
Somente será efetuada alteração se o segurado estiver em dia com os pagamentos dos prêmios conforme descrito nas condições gerais.
(**) No caso de Conta Jurídica, assinatura do representante da conta sob carimbo CNPJ ou cópia do contrato social.
Alteração de Beneficiário (Preencher em Letra de Forma)
Em substituição à indicação feita na proposta que originou a apólice supracitada, a partir desta data meus Beneficiários passam a ser os seguintes:
Nome
Cancelamento do Seguro
Total
Grau de Parentesco
Parcial
% Participação
Nº de módulos:
Estou ciente de que o cancelamento total desta apólice isentará a Seguradora da responsabilidade quanto ao pagamento de indenização de qualquer natureza, ou ainda
da devolução de prêmios já pagos acrescidos ou não de correção monetária. No cancelamento parcial, haverá a redução do capital segurado contratado e da provisão
matemática, na proporção dos módulos cancelados (no caso de Seguros Resgatáveis).
Outras Solicitações:
Carimbo de Recepção
Assinatura
Segurado/Empresa sob carimbo CNPJ
Mod. 13.00.10-5E
Versão 02/2012
1ª via - Departamento Operacional Vida
Seguro de Vida
Solicitação do Segurado
Código
5310
Díg
4
Código
Díg
Destino
Bradesco Vida e Previdência - Matriz/Departamento Operacional Vida
Procedência
Dados do Produto (Preenchimento Obrigatório em Letra de Forma)
Descrição do Produto
Data
Sucursal
Certificado
Apólice
Dados do Segurado/Empresa (Preenchimento Obrigatório em Letra de Forma)
Nome/Razão Social
Documento de Identificação
CPF/CNPJ
Órgão Expedidor
Tipo
Proposta
UF
Data de Expedição
Contr.
Data de Nascimento
Telefone
Alteração de Dados Cadastrais
(*)Nome
(*)CPF/CNPJ
Sexo
(*)Data de Nascimento
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Contr.
Ocupação
Casado
Viúvo
Desquitado/Divorciado
Endereço
Bairro
Cidade
UF
Telefone Residencial
CEP
Telefone Comercial
(*) Para estas alterações será obrigatório o envio de cópia do documento.
Alteração de Dados de Cobrança
Forma de Pagamento
Débito em Conta
Banco
Agência
Díg.
Conta
Díg.
Data do Vencimento
Boleto de Cobrança
Autorização de Débito:
Eu
, portador do CPF
, autorizo o Banco Bradesco S.A.
a debitar em minha conta acima especificada a(s) parcela(s) do seguro em referência, bem como a debitar nas datas de vencimento as parcelas subseqüentes.
Assinatura do Titular da Conta (anexar cópia de documento)**
Observação:
Somente será efetuada alteração se o segurado estiver em dia com os pagamentos dos prêmios conforme descrito nas condições gerais.
(**) No caso de Conta Jurídica, assinatura do representante da conta sob carimbo CNPJ ou cópia do contrato social.
Alteração de Beneficiário (Preencher em Letra de Forma)
Em substituição à indicação feita na proposta que originou a apólice supracitada, a partir desta data meus Beneficiários passam a ser os seguintes:
Nome
Cancelamento do Seguro
Total
Grau de Parentesco
Parcial
% Participação
Nº de módulos:
Estou ciente de que o cancelamento total desta apólice isentará a Seguradora da responsabilidade quanto ao pagamento de indenização de qualquer natureza, ou ainda
da devolução de prêmios já pagos acrescidos ou não de correção monetária. No cancelamento parcial, haverá a redução do capital segurado contratado e da provisão
matemática, na proporção dos módulos cancelados (no caso de Seguros Resgatáveis).
Outras Solicitações:
Assinatura
Carimbo de Recepção
Segurado/Empresa sob carimbo CNPJ
Mod. 13.00.10-5E
Versão 02/2012
2ª via - Cliente