AVISO DE SINISTRO
MORTE NATURAL
CNPJ/MF: 33.245.762/0001-07
NOME DA EMPRESA (SOMENTE QUANDO O SEGURO FOR FEITO PELA EMPRESA ONDE O SEGURADO (A) TRABALHA)
APÓLICE
SEGURADO (A) PRINCIPAL
CONTRATO
CPF
PROPOSTA
CASO O EVENTO NÃO TENHA OCORRIDO COM O SEGURADO (A) PRINCIPAL, IDENTIFICAR:
(
) ESPOSA (O)
(
) COMPANHEIRA (O)
(
) FILHOS
(
) PAIS
COBERTURA/ASSISTENCIA RECLAMADA:
(
) MORTE (
) ASSISTENCIA FUNERAL(SE HOUVER REEMBOLSO)
O (A) SEGURADO (A) ERA APOSENTADO (A)?
(
) SIM
(
(
) MORTE+ASSISTENCIA FUNERAL (SE HOUVER REEMBOLSO DA ASSISTÊNCIA)
QUAL MOTIVO?
DESDE QUANDO?
) NÃO
(
O (A) SEGURADO (A) ESTEVE AFASTADO (A) DO TRABALHO NOS ÚLTIMOS 3 ANOS?
FAVOR PREENCHER COM OS PERÍODOS DE AFASTAMENTO O QUADRO ABAIXO.
(
) TEMPO DE SERVIÇO (
) NÃO
(
) INVALIDEZ POR DOENÇA (
) INVALIDEZ POR ACIDENTE (
) POR IDADE
) SIM.
PERÍODOS:
_______/______/______
A
_______/______/______ MOTIVO:_________________________________________________________
_______/______/______
A
_______/______/______ MOTIVO:_________________________________________________________
RELATÓRIO MÉDICO
FOI MÉDICO DO SEGURADO (A)?
(
) NÃO
(
) SIM
TOMOU CONHECIMENTO DE ALGUM ATEDIMENTO MÉDICO ANTERIOR RELACIONADO AO ÓBITO?
(
) NÃO
(
) SIM, INFORMAR NOME DO NOME E CRM DO PROFISSIONAL
FOI MEDICO DO SEGURADO DURANTE A DOENÇA QUE O VITIMOU?
(
) NÃO
(
) SIM, INFORME A DATA DA 1ª CONSULTA E QUADRO CLÍNICO INICIAL.
INFORME AS CAUSAS DA MORTE, INCLUSIVE COM OS RESPECTIVOS CID’S:
PRIMÁRIAS:
SECUNDÁRIAS:
INFORME (SE HOUVER) OS ANTECEDENTES CLÍNICOS QUE POSSUEM NEXO CAUSAL COM O ÓBITO: DIAGNÓSTICOS, DATAS E TRATAMENTO REALIZADOS. (INCLUINDO DOENÇAS DE BASE E
DATAS DE SEUS DIAGNÓSTICOS).
HOUVE INTERNAÇÕES ANTERIORES? EM QUAIS DATAS E LOCAIS? POR QUAIS MOTIVOS?
QUAIS OS EXAMES REALIZADOS, DATAS E RESULTADOS?
O SEGURADO (A) TINHA CONHECIMENTO DAS DOENÇAS QUE O VITIMARAM? DESDE QUANDO?
DESDE QUANDO ESTEVE IMPOSSIBILITADO (A) DE TRABALHAR?
( ) NÃO TENHO CONDIÇÕES DE PRESTAR AS INFORMAÇÕES ACIMA, POIS APENAS ATESTEI O ÓBITO. SEGUEM NOMES, TELEFONES E ENDEREÇOS DOS MÉDICOS
ASSISTENTES DO SEGURADO (A):
Observação. Favor datar, assinar, informar CRM legível e carimbar este formulário, informando seus telefones, e autorizando o contato da
Assessoria Médica da Cia. Seguradora, para fins de esclarecimentos adicionais sobre os dados médicos registrados, caso necessário.
ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE E CARIMBO
LOCAL E DATA: _____________________________, ______/______/_______
NOME COMPLETO: ___________________________________________________________________ CRM: _____________________ ESPECIALIDADE:______________________________________
E MAIL: ________________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: _____________________________________________________________________________________________ TELEFONE: _________________________________________________
LOCAL E DATA
12.056-0 E- A.SNT- V5 Jan14.MN
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO
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CNPJ/MF: 33.245.762/0001-07
Nos seguros de Vida, onde o Estipulante (Banco/Consórcio/Administradora de Cartões etc.) não for o Beneficiário e o Segurado
(a) não ter indicado o(s) beneficiário(s), a indenização será paga com base no artigo 792 do Código Civil Brasileiro, o qual
transcrevemos abaixo:
“Na falta de indicação da pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o capital segurado será pago por
metade ao cônjuge não separado judicialmente, e o restante aos herdeiros do Segurado (a), obedecida a ordem da vocação hereditária.”
COM BASE NO ARTIGO MENCIONADO ACIMA, TEMOS:
SEGURADO
Casado (a) legalmente ou com companheira e filhos
Casado (a) legalmente ou com companheira e sem filhos
Solteiro (a), sem companheira e com filhos
Solteiro (a), sem companheira e sem filhos
Solteiro (a), sem companheira sem filhos e com os pais
falecidos em data anterior ao Segurado (a)
BENEFICIÁRIOS
50% esposa/companheira e 50% aos filhos divididos em partes iguais
50% esposa/companheira e 50% aos pais do Segurado dividido em partes iguais
100% aos filhos
100% aos pais
100% aos avos do Segurado (a). Se falecidos, 100% aos irmãos
EM CASO DE HERDEIROS (QUANDO O (A) SEGURADO (A) NÃO INDICAR BENEFICIÁRIOS NO CARTÃO PROPOSTA) E A BASE DE EXEMPLOS ACIMA NÃO FOREM
SUFICIENTES DEVE SER INFORMADO OS DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL.
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL
TELEFONE DE CONTATO
E-MAIL
DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS A ESTE FORMULÁRIO PREENCHIDO, E ENTREGUE NA SEGURADORA:
(
)
Formulário próprio de Aviso de Sinistro devidamente preenchido e assinado pelo Segurado (a) ou representante legal e Médico(com
Carimbo / CRM) e firma reconhecida;
(
)
Cópia autenticada da Certidão de Óbito;
(
)
Cópia autenticada da cédula de Identidade, do CPF e comprovante de residência do Segurado (a) (mês atual ou anterior);
(
)
Cópia simples do Resultado de Todos os Exames Realizados - Diagnóstico e de Controle (somente laudo), na falta, enviar o filme;
(
)
SENDO O SEGURADO (A) OFICIALMENTE CASADO: Cópia autenticada da Certidão de casamento com data atualizada, extraída
após o óbito, com averbações;
(
)
NÃO SENDO OFICIALMENTE CASADO: Cópia Autenticada da Escritura pública elaborada pela companheira (o) informando o
período do convívio e se este perdurou até o óbito e se dessa relação foram gerados filhos;
(
)
Original da Declaração de únicos herdeiros, com firma reconhecida somente da assinatura do declarante (vide alínea “d” do item
NOTA, abaixo);
(
)
Cópia autenticada da Certidão de Nascimento (se menor de idade), bem como RG, CPF e comprovante de residência atualizados
do(s) beneficiário(s) - maior(es) de idade - Em se tratando de beneficiário(s) com idade entre 16 anos e 18 anos de idade, acrescentar cópia
do CPF;
(
)
Cópia autenticada da interdição Judicial (Curatela) (Caso o(s) Beneficiário(s) tenha necessidade);
(
)
Original do modelo da autorização para crédito em conta-corrente bancária de titularidade do beneficiário. Lembrando apenas que
a conta informada não poderá estar em nome de terceiros (não beneficiário) (vide alínea “d” do item NOTA, abaixo);
(
)
Original do modelo do Registro de Informações Cadastrais Pessoa Física - Circular SUSEP 445/2012 preenchido pelos
beneficiários(vide alínea “d” do item NOTA, abaixo);
Observação: É dispensado o preenchimento do formulário de Registro de Informações Cadastrais quando o Estipulante (Banco) for o
Beneficiário deste.
(
)
SOMENTE NOS CASOS DE SEGURO EMPRESARIAL - Cópia simples do comprovante de vínculo empregatício do segurado,
(no mês do evento) tais como: Relação de FGTS onde conste o nome do segurado, holerite ou ficha de rescisão contratual.
(
)
Original do modelo do Registro de Informações Cadastrais Pessoa Física - Circular SUSEP 445/2012 preenchido pelos
beneficiários (vide alínea “d” do item NOTA, abaixo);
Observação: É dispensado o preenchimento do formulário de Registro de Informações Cadastrais quando o Estipulante (Banco) for o
Beneficiário deste.
(
)
SOMENTE QUANDO HOUVER REEMBOLSO DA ASSISTÊNCIA FUNERAL - Original das Notas Fiscais e recibos
referente as despesas com o funeral, bem como RG, CPF, comprovante de residência atualizado, autorização de pagamento através de
crédito em conta-corrente bancária e Original do formulário de Registro de Informações Cadastrais conforme circular SUSEP 445/2012,
relativo ao custeador das despesas (vide alínea “d” do item NOTA, abaixo);
NOTA:
a)
A entrega de toda documentação agiliza a análise do processo, procure dar entrada somente quando tiver todos os documentos
acima listados em mãos.
Para facilitar e verificar se todos os documentos necessários para abertura do processo foram entregues, assinale com “x” a frente
b)
da cada um deles.
Caso haja necessidade outros documentos poderão ser solicitados pela Seguradora.
c)
d)
Os formulários citados poderão ser impressos no site: www.grupopan.com.
CENTRAL DE ATENDIMENTO PAN SEGUROS
Para consultas e informações sobre apólices e sinistros: 0800-775-9191 - 2ª a 6ª feira, das 8h às 21h e Sábados, das 9h às 15h
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR
Para reclamações, cancelamentos, sugestões, elogios e informações gerais sobre produtos ou serviços: 0800-776-8000
Atendimento ao Deficiente Auditivo e de Fala: 0800-776-2200 diariamente, 24h
Ouvidoria: Caso não esteja satisfeito com a solução: 0800-776-9595 2ª a 6ª feira, das 9h às 18h
PANSEGUROS S.A - CNPJ 33.245.762/0001-07 - (DEPTO DE SINISTROS)
Endereço: Av. Paulista, 1.374 – 16º andar – Bela Vista - São Paulo, SP - CEP: 01310-100
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REGISTRO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS – PESSOA FISÍCA
CIRCULAR SUSEP 445/2012
O PREENCHIMENTO DESTE FORMULÁRIO É PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO DE SINISTRO, CONFORME ESTABELECE A CIRCULAR SUSEP 445/2012.
O CONTEÚDO DA CIRCULAR PODE SER CONSULTADO NA ÍNTEGRA DO ENDEREÇO: WWW.SUSEP.GOV.BR
DEVE SER ANEXADO A ESTE FORMULÁRIO UMA CÓPIA SIMPLES DOS SEGUINTES DOCUMENTOS:
- CPF
- COPROVANTE DE RESIDÊNCIA
DADOS DO SEGURADO
NOME
CPF
DADOS DO FAVORECIDO
NOME
CPF
ENDEREÇO
CIDADE
UF
CEP
PROFISSÃO
FAIXA DE RENDA MENSAL
SEM RENDA
ATÉ 2.500,00
DE 2.500,01 À 5.000,00
DE 5.000,01 À 10.000,00
ACIMA DE 10.000,00
ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)*
EM CASO DE RELACIONAMENTO PRÓXIMO COM PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE, INFORMAR OS DADOS DO PEP.
PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE*
SIM
NÃO
RELACIONAMENTO PRÓXIMO
SE RELACIOMENTO PRÓXIMO, NOME DAPESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE
GRAU DE RELACIONAMENTO
PAI / MÂE
FILHO (A)
ENTEADO (A)
COMPANHEIRO (A)
CPF
CÔNJUGE
OUTROS:
*PEP SIGLA UTILIZADA PARA SE REFERIR ÀS PESSOAS EXPOSTA POLITICAMENTE, DO INGLÊS POLITICALLY EXPOSED PERSON, EXPRESSÃO UTILIZADA PARA SE REFERIR A
PESSOAS QUE OCUPAM OU TENHAM OCUPADO, NOS ÚLTIMOS 5 ANOS, CARGO POLÍTICO OU POSIÇÃO RELEVANTE EM EMPRESAS PÚBLICAS OU PÚBLICO-PRIVADAS, NO
BRASIL OU NO EXTERIOR. CONSIDERA-SE COM RELACIONAMENTO PROXIMOS ÀS PEP’S SEUS PARENTES, SÓCIOS OU REPRESENTANTES.
OBS: O PREENCHIMENTO DESTE FORMULÁRIO NÃO IMPLICA EM RECONHECIMENTO DA SEGURADORA AO PAGAMENTO DA INDENIZAÇÃO, O QUAL DEPENDE DA ANÁLISE DO
SINISTRO E DA DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA.
NÃO DESEJO PRESTAR AS INFORMAÇÕES ACIMA
NÃO DESEJO ENTREGAR CÓPIA DO:
CPF
COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA
LOCAL E DATA
NOME
ASSINATURA
CENTRAL DE ATENDIMENTO PAN SEGUROS
Para consultas e informações sobre apólices e sinistros: 0800-775-9191 - 2ª a 6ª feira, das 8h às 21h e Sábados, das 9h às 15h
SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR
Para reclamações, cancelamentos, sugestões, elogios e informações gerais sobre produtos ou serviços: 0800-776-8000
Atendimento ao Deficiente Auditivo e de Fala: 0800-776-2200 diariamente, 24h
Ouvidoria: Caso não esteja satisfeito com a solução: 0800-776-9595 2ª a 6ª feira, das 9h às 18h
PANSEGUROS S.A - CNPJ 33.245.762/0001-07 - (DEPTO DE SINISTROS)
Endereço: Av. Paulista, 1.374 – 16º andar – Bela Vista - São Paulo, SP - CEP: 01310-100
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