FARMACOVIGILÂNCIA EM TERAPIA
NUTRICIONAL PARENTERAL
Profa. Dra. Márcia Passos
Prof. Adjunto. Depto. De Medicamentos-FF-UFRJ
FARMACOVIGILÂNCIA
• “ Ciência relativa a
detecção, avaliação,
compreensão, prevenção
dos efeitos adversos ou
quaisquer problemas
relacionados a
medicamentos (WHO2002)
Monitoração dos eventos e reações adversas dos medicamentos na etapa
de Pós- comercialização
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
• Vigilância Epidemiológica • Vigilância Sanitária
Conjunto
de
Ações
que
proporcionam o conhecimento, a
detecção ou prevenção, de
qualquer mudança nos fatores
determinantes e condicionantes
da saúde individual e coletiva,
com a finalidade de recomendar
e adotar medidas de prevenção e
controle das doenças.
Conjunto de ações capazes de
eliminar, diminuir ou prevenir
riscos a saúde, e de intervir
nos problemas sanitários de
correntes do meio ambiente,
da produção e da circulação
de bens e da prestação de
serviços de interesse da
saúde.
FARMACOVIGILÂNCIA
OBJETIVOS DOS SISTEMAS
DE VIGILÂNCIA
 Identificar novos problemas de saúde pública;
 Documentar a disseminação de doenças;
 Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por
determinados agravos;
 Identificar fatores de risco que envolvem a ocorrência de doenças;
 Recomendar, com bases objetivas e científicas, as medidas necessárias
para prevenir ou controlar a ocorrência de específicos agravos à saúde;
 Avaliar o impacto de medidas de intervenção por meio de coleta e
análise sistemática de informações relativas ao específico agravo, objeto
dessas medidas;
 Avaliar a adequação de táticas e estratégias de medidas de intervenção,
com base não só em dados epidemiológicos, mas também nos referentes à
sua operacionalização.
COMPONENTES DOS SISTEMAS
DE VIGILÂNCIA
Os sistemas de vigilância apresentarão,
obrigatoriamente, três componentes:
• coleta de dados;
• análise;
• ampla distribuição das informações analisadas
a todos aqueles que as geraram e que delas
necessitam tomar conhecimento. O instrumento
de divulgação das informações analisadas será o
Boletim Epidemiológico.
FARMACOVIGILÂNCIA
•
•
desvios
da
qualidade
de
produtos
farmacêuticos;
erros de administração de medicamento;
•
notificações de perda da eficácia;
•
uso de fármacos para indicações não
aprovadas, que não possuem base científica
adequada;
•
notificação de casos de intoxicação aguda ou
crônica por produtos farmacêuticos;
•
avaliação de mortalidade;
•
abuso e uso errôneo de produtos;
•
Efeitos adversos, interações de fármacos com
substâncias químicas, outros fármacos e
alimentos.
QUEIXA TÉCNICA
• notificação feita pelo profissional de saúde
quando observado um afastamento dos
parâmetros de qualidade exigidos para a
comercialização ou aprovação no processo
de registro de um produto farmacêutico.
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
- RAM
Qualquer efeito prejudicial ou indesejado
que se apresente após a administração de
doses normalmente utilizadas no homem
para profilaxia, diagnóstico ou tratamento
de uma enfermidade (Organização Mundial da
Saúde, 1972).
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
A MEDICAMENTOS
Qualquer lesão leve ou grave, não
intencional, que ocorre na assistência ao
paciente, relacionada ao uso (ou falta)
de medicamentos (American Society of HealthSystem Pharmacists, 1998).
Por quê a Terapia de Nutrição Parenteral deve
ser objeto de interesse da Farmacovigilância?
A Nutrição Parenteral é realizada com
soluções extemporâneas (de uso em até
48h), de alta complexidade e que não sofre
controle de qualidade do produto final.
Portanto,
torna-se
fundamental
o
monitoramento
epidemiológico
de
sua
aplicação com
vistas a aumentar a
percepção de possíveis desvios de qualidade
na sua indicação, formulação, transporte e
aplicação.
REGULAMENTAÇÃO SANITÁRIA DA
NUTRIÇÃO PARENTERAL
A
Terapia
com
Nutrição
Parenteral
é
regulamentada no Brasil através da portaria
272 da ANVS/MS de 1998.
4.1.2.3
Compete
ao
farmacêutico:
a) garantir a aquisição de produtos farmacêuticos, correlatos
e materiais de embalagem com qualidade assegurada.
Não contempla a cobertura dos riscos que esta terapia
apresenta, sendo necessário entre outros, mecanismos
complementares no sentido de aumentar a sua
segurança.
Fatores de Riscos associados a Terapia de Nutrição
Parenteral
Indicação
Prescrição
Ligados a Prescrição;(Indicação
, incompatibilidades)
Preparação
Ligados a Preparação:(Contaminação,
erro no preparo, estabilidade)
Administração
Ligados a Administração; (Infecção,
Sepses)
Utilização
Morbidade - Mortalidade
•Ligados a Evolução; (RA´s,
•Interações Medicamentosas)
Reações Adversas associadas a NTP
• Parenteral nutrition-induced anaphylaxis. [JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1987];
• Case report of an allergic reaction to parenteral nutrition in a
pediatric patient. [JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990];
• Parenteral nutrition-associated anaphylaxis in a 4-year-old child.
[J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1998];
• [Immediate
hypersensitivity
reactions
to
parenteral
glucocorticoids? Analysis of 14 cases] [Schweiz Med Wochenschr.
2000];
• Urticaria associated with parenteral nutrition. [JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2005]
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 29, No. 6, 2005 451-453
• Urticaria Associated With Parenteral Nutrition
•
James S. Scolapio, MD, Marcus Ferrone, PharmD, MS and Robert A. Gillham, MD
• We report a 53-year-old female patient with short bowel syndrome
who developed urticaria after administration of cyclic parenteral
nutrition (PN). The urticaria occurred 2 hours into the 12-hour
nocturnal infusion and resolved completely 1 hour after
discontinuation of the PN infusion. The urticaria occurred despite
removing lipids from the 3-in-1 PN solution. The urticaria did not
occur when the multivitamin preparation was removed from the PN.
Upon rechallenge with a PN solution containing a multivitamin, the
urticaria reoccurred. Prick skin testing using the multivitamin in
increasing aliquots was negative. Serum tryptase and 12-hour urinary
histamine level during PN infusion containing the multivitamin was
unchanged compared with baseline measurements. The patient had no
allergic reaction using a similar dose of an oral multivitamin. This case
illustrates that allergic reactions from PN infusion may occur and that
the multivitamin preparation can be the cause.
Epidemiologia da Terapia Nutricional
Parenteral – Grupos de Risco
• Existem 3 tipos de desordens Hepatobiliares associadas a TNP:
(Esteatose,Colestase e Colelitíase);
• Taxas de Prevalência variam de 25 a 100%, e existem grandes
diferenças entre pacientes adultos e pediátricos;
• Fatores de Risco Associados: História de hemorragia enteral,
eventos sépticos, prematuridade (baixo peso);
• Fatores etilógicos especialmente relacionados a formulação ou
nutrientes da NP: Caloria excessiva, razão glicose/lipidio, dose de
aa, deficiência de taurina, deficiência de carnitina e deficiência de
colina.
•
(Kumpf VJ “Parenteral nutrition-associated liver disease in adult and pediatric patients”
: Nutr Clin Pract. 2006 Jun;21(3):279-90)
Epidemiologia da Terapia Nutricional
Parenteral
• Existem 3 tipos de desordens Hepatobiliares associadas a TNP:
(Esteatose, Colestase e Colelitíase);
• A Patofisiologia e Patogenesia destas foram pouco estudadas até o
momento;
• A mais comum é a Colestase, que pode ocorrer em crianças e
progredir para insuficiência hepática.
• A etiologia é Multifatorial: Prematuridade (baixo peso); Terapia
de longa duração, motilidade intestinal, síndrome do intestino
curto.
•
“Parenteral nutrition-associated liver complications in
children ” : Pharmacotherapy. 2002 Feb;22(2):188-211)
(Btaiche IF; Khalidi N
Evento infeccioso
• A infecção da corrente sangüínea associada
à inserção e manutenção de cateter venoso
é a mais grave complicação, prolongando a
hospitalização e aumentando os custos da
assistência.
• Atinge índices de até 30%;
• As bactérias associadas (gram positivas e
gram negativas)
Uso de cateteres venosos totalmente implantados para
nutrição parenteral: cuidados, tempo de permanência e
ocorrência de complicações infecciosas
• As infecções relacionadas aos cateteres
venosos são as complicações mais
temidas e sua incidência varia de 3% a
20%, aumentando em pacientes mais
graves.
O QUE DEVE SER CONSIDERADO NA
OPERACIONALIZAÇÃO DA
Farmacovigilância em NTP
•Boas Práticas na Aquisição, Recebimento e Estocagem:
• Ex:
• Inadequação sanitária
fornecedor;
• Laudo de qualidade
produto
• Registro;
• Rotulagem e;
• Embalagem do produto;
do
do
Problemas relacionados à Prescrição:
• EX:
• Inadequação a
legislação sanitária;
• inviabilidade
farmacotécnica;
• Incoerência
farmacoterapêutica;
• Abuso e uso errôneo de
produtos;
Problemas relacionados aos Medicamentos
• EX: desvios da
qualidade de produtos
farmacêuticos;
• Erros de administração
de medicamento;
• Incompatibilidades
internas;
• Interações
medicamentosas,
• efeitos adversos
• Incompatibilidades com
outros fármacos e
alimentos.
Procedimento diante de um Desvio de
Qualidade (Queixa Técnica)
•
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•
Confirmar produto suspeito da QT
Registrar os dados do PRODUTO suspeito:
(Identificação, Material de
acondicionamento e rotulagem, número de lote, validade, Nome do Fabricante e
Registro no MS)
Descrever a queixa técnica ou desvio de qualidade;
Descrever a situação em que ocorreu a observação do desvio de qualidade (fotografar o
problema identificado);
Conhecer a quantidade de entrada e saída do estoque do produto suspeito.
Conhecer o quantitativo de pacientes expostos ao lote do produto suspeito no período.
Divulgar a informação e recolhimento do lote interditado para os setores através de
documento pertinente (circular padrão de recolhimento).
Recolher todo o lote do produto suspeito e coloca-lo em quarentena a disposição da
VISA, demonstrando através de uma ficha o motivo da interdição;
Separar quantidade necessária para o envio de 3 amostras do produto (prova e contraprova conforme orientação da VISA)
Notificar para VISA a queixa técnica ou desvio de qualidade do produto suspeito;
Procedimento diante de uma RAM
•
•
•
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•
Identificar casos através de busca ativa ou passiva
Preencher formulário de investigação de caso de
acordo com o roteiro de investigação
Identificar ocorrência de casos semelhantes
Notificar para VISA através de formulário padrão
Dar feedback para o profissional notificante.
Roteiro de investigação de RAM´s
METODOLOGIA ADAPTADA (Boston Collaborative Drug Surveillance Program)
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•
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•
Confirmar a administração da NTP antes do evento adverso
Conhecer a composição e quantidade da NTP suspeita usada
Descrever a RA, os sinais e sintomas, testes de laboratório anormais, e concentrações
plasmáticas anormais.
Conhecer os tempos transcorridos até o aparecimento dos sinais e sintomas de reações
adversas.
Conhecer as características de evolução a partir da suspensão do medicamento suspeito,
é importante conhecer se a reação adversa diminui ou desaparece totalmente, depois de
descontinuar o medicamento aplicado.
Conhecer as características de evolução depois da re-administração do medicamento,
com o objetivo de verificar se quando da exposição novamente do paciente ao
medicamento o efeito adverso reaparece.
Estudar outras possíveis causas do efeito adverso, entre elas outros medicamentos que
podem causar a mesma reação e enfermidades concomitantes que podem cursar com
mesma sintomatologia.
Ter antecedentes sobre exposições prévias ao mesmo medicamento.
Eventos Adversos
• Qualquer ocorrência médica não desejável, que pode estar
presente durante um tratamento com um produto farmacêutico
sem necessariamente possui uma relação causal com o tratamento.
Todo evento adverso pode ser considerado como uma suspeita de
reação adversa a um medicamento (COBERT & BIRON, 2002).
• Exemplos de Eventos Adversos;
• 1- Erro de Indicação de medicamentos;
• 2Erro de Administração de Medicamentos com relação a via;
ou troca de medicamentos;
• 3- Erro de Diluição e/ou Estabilidade do medicamento;
Vantagens da Farmacovigilância em
NTP
•
Permite a detecção precoce de agravos relacionados a NTP;
• Aumenta a sensibilidade de detecção de agravos infecciosos e
metabólicos em pacientes usuários de soluções de nutrição parenteal
(TN), a citar: flebite, bacteremia/fungemia e sepse;
• Permite identificar os mesmos agravos em situações nas quais os
resultados das culturas de soluções de Terapia Nutricional (TN)
apresentam crescimento de microorganismo, correlacionando os
dados microbiológicos e clínicos;
•
Aprofunda a relação entre o setor técnico produtor da TN e os
resultados clínicos através da geração de relatórios periódicos sobre
resultados.
• “Primum non nocere”
• Buscar o máximo de benefício com o
mínimo de dano.
(Hipócrates)