Capítulo 28
Terapia
Nutrológica
Enteral e
Parenteral
Julio Sérgio Marchini
Isolda Prado
Antonio Carlos Iglesias
Fernando B Chueri
Vivian M M Suen
Paciente crítico: CUIDADO
• Exame
clínico sugestivo de Marasmo
emagrecimento
ingestão de nutrientes diminuida
perda de nutrientes aumentadas
fistulas digestiva
queimado
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL
• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor
anasarca
ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)
perda protéica aumentadas
sangramento
oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado)
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia < 3 g/dL
Paciente crítico: CUIDADO
• Exame clínico sugestivo de
Marasmo
emagrecimento
ingestão de nutrientes diminuida
perda de nutrientes aumentadas
fistulas digestiva
queimado
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL
• Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor
anasarca
ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo)
perda protéica aumentadas
sangramento
oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado)
septicos (?)
neoplásicos (?)
albuminemia < 3 g/dL
Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses
• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias
• ↓ potássio, fósforo e magnésio
• Qualquer sinal de doença crítica:
febre
anorexia
apatia
perdas anormais de nutrientes
etc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônia
• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)
• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)
• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral
Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses
• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias
• ↓ potássio, fósforo e magnésio
• Qualquer sinal de doença crítica:
febre
anorexia
apatia
perdas anormais de nutrientes
etc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônica
• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)
• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)
• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral
Paciente crítico: CUIDADO
• Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses
• Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias
• ↓ potássio, fósforo e magnésio
• Qualquer sinal de doença crítica:
febre
anorexia
apatia
perdas anormais de nutrientes
etc
• história de etilismo, diabetes ou doença crônica
• IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +)
• IMC 17-18 kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral)
• IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial
• IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral
Tempo trânsito < 15 minutos
D-xilose < 4g/5 horas
Gordura fecal >10 g/dia
Via de Alimentação
parenteral
Ou
enteral
Terapia nutricional parenteral
Via de acesso:
cateterização venosa profunda
controle radiológico obrigatório
via única e exclusiva
curativos com técnica asséptica
nunca usar mesma via para verificar PVC
na presença de febre suspeitar de contaminação
Via de administração
Complicações
1. Metabólicas
2. Técnicas
3. Infecciosas
{
Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP): 32, 478-85, 1999
Unamuno, Marchini, 2002
Paciente cirúrgico
Terapia nutrológica
Paciente
Consciente
ou não
Paciente
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
Paciente
Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
Paciente que chega na urgência
Consciente ou não
Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular
Cuidado com infusão
de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias.
Se...
Paciente que chega na urgência
Consciente ou não
Traumatismo
Crâniano,
Com lesão vascular
Cuidado com infusão
de soluções hipertônicas,
incluindo glicose
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
24- 48 horas
Solução de glicose 50%
Solução de glicose 50%
3900 mOsmol
Solução de glicose 50%
50 g glicose
100 mL =>
400 kcal = 1672 kJ
3900 mOsmol
Solução de glicose 50%
50 g glicose
100 mL =>
400 kcal = 1672 kJ
Cuidado com a bula.
as vezes "glicose hidratada"
1 g = 3,4 kcal
3900 mOsmol
Solução de glicose 50%
50 g glicose
100 mL =>
400 kcal = 1672 kJ
Cuidado com a bula.
as vezes "glicose hidratada"
1 g = 3,4 kcal
3900 mOsmol
24- 48 horas
Paciente
Paciente
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
Paciente
Qualquer outro
Trauma
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
Paciente, primeiras 24 horas
Qualquer outro
Trauma
Evitar hipoglicemia
Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
Paciente
Qualquer outro
Trauma
Evitar hipoglicemia
Manter hidratação
Corrigir distúrbios eletrolíticos
Primeiro:
Condições cardiorespiratórias
24- 48 horas
Evitar hipoglicemia
Evitar hipoglicemia
Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea
Evitar hipoglicemia
100 g /dia
ou
400 kcal
Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea
Evitar hipoglicemia
100 g /dia
ou
400 kcal
Efeitos colaterais, agudos,
secundários a hipoglicemia são
mais graves que os devido a
hiperglicemia
Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea
Evitar hipoglicemia
100 g /dia
ou
400 kcal
Efeitos colaterais, agudos,
secundários a hipoglicemia são
mais graves que os devido a hiperglicemia
Glicose é fonte
exclusive de energia
SN e hemácea
24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Água de oxidação
= 300 mL
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Água de oxidação
= 300 mL
Perdas:
Fístulas
Diurese, etc
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
Água de oxidação
= 300 mL
Perdas:
Fístulas
Diurese, etc
Equilíbrio entre
entradas (ofertas)
e perdas
24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Na e K
são observados
com mais freqüência
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Cuidado especial
com os
intracelulares
Na e K
são observados
com mais freqüência
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Cuidado especial
com os
intracelulares
Mg (200-300 mg/d)
P (800-1000 mg/d)
Ca (800-1000 mg/d)
Na e K
são observados
com mais freqüência
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Cuidado especial
com os
intracelulares
Mg (200-300 mg/d)
P (800-1000 mg/d)
Ca (800-1000 mg/d)
Na e K
são observados
com mais freqüência
24- 48 horas
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Por exemplo:
correção de
hipofosfatemia
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Estimar défict
pela volemia
e oferecer 1/3 dose/12horas
e reavaliar
Por exemplo:
correção de
hipofosfatemia
1- Evitar hipoglicemia
2- Manter hidratação
3- Distúrbios de eletrólitos
Estimar défict
pela volemia
e oferecer 1/3 dose/12horas
e reavaliar
Soluções de:
fosfato de Na
fosfato de K
Por exemplo:
correção de
hipofosfatemia
24- 48 horas
Sulfato de Magnésio DARROW
Composição: Cada ml contém:
Sulfato de magnésio 7H2O 0,1232 g.
Água para injeção q.s.p.
Apresentação: Amp. plást. c/10 ml.
Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?
MgSO4.7H2O (MOLsal = 246)
MOLsal(g) QQelemento(g)
 QQsal(g)
MOLelemento(g)
QQsal( g )
 VOLUMEsal ml
ConcentraçãoSolução(g/ml)
246  0,250
 2,562 g MgSO 4.7 H 2O
24
2,562g
 20,79  20 ml
0,1232(g/ml)
• Quantos mls para fornecer 250 mg de
Magnésio?
MOLsal(g) QQelemento( g )
 VOLUMEsolução ml
MOLelemento(g) ConcentraçãoSolução(g/ml)
246(g)  0,250( g )
 20,79  20 ml
24 (g)  0,1232(g/ml)
MgSO4.7H2O (MOLsal = 246)
• Quantos mEq de Mg++ equivalem a 250 mg de
Mg++?
QQelemento( g )  valênciado elemento
 Eqelemento
MOLelemento(g)
0,250( g )  2
 0,02083Eqelemento  20,83 21mEqelemento
24 (g)
Pós 24/48 horas
Pós 24/48hs
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
maior que 7 dias
Pós 24/48 horas
Iniciar
terapia
nutricional via parenteral
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
maior que 7 dias
Pós 24/48 horas
Iniciar
terapia
nutricional via parenteral
Fazer cálculos
usando peso
atual do paciente
(iniciar com metade)
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
maior que 7 dias
Pós 24/48 horas
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional:
1- Exame físico, edema
2- IMC
3- Albumina sérica
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional:
1- Exame físico, edema
2- IMC
3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:
IMC > 18 kg/m2
jejum e reavaliar em 24 horas
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional:
1- Exame físico, edema
2- IMC
3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:
IMC 15 - 18 kg/m2
Albumina > 3,5 g/dL
jejum e reavaliar em 24 horas
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional:
1- Exame físico, edema
2- IMC
3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:
IMC 15 - 18 kg/m2
Albumina < 3,0 g/dL
Iniciar Nutrição Parenteral
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas
Avaliar estado nutricional:
1- Exame físico, edema
2- IMC
3- Albumina sérica
Considerar, por exemplo:
Iniciar Nutrição
Parenteral
(quanto pior o estado nutriconal mais
precoce a indicação de parenteral)
Previsão:
Impossibilidade de uso
do tubo digestivo
até 5 dias
Pós 24/48 horas da urgência
Sem suspeita de
de má-absorçao
(ausência de esteatorréia, etc)
1- Dieta via oral
2- Sondas gástricas
3- Sondas enterais
Previsão:
Possibilidade imediata
de uso do tubo
digestivo
Pós 24/48 horas da urgência
Pacientes jovens,
com função
motora gástrica
preservada
Pós 24/48 horas da urgência
Sondas
gástricas
Iniciar 200 mL 3/3horas.
Antes da segunda infusão
verificar resíduo (se > 100 mL, repensar)
Pacientes jovens,
com função
motora gástrica
preservada
Pós 24/48 horas
Pacientes idosos,
ou com função
motora gástrica
comprometida
Pós 24/48 horas
Sondas
enterais (terceira-quarta
porção duodeno) Passar a
sonda até o estomago, usar estimulador de
peristaltismo gástrico e verificar posição 4
horas após
.
Iniciar 300 mL, gota a gota,
em 12 horas. Reavaliar ritmo de
infusão, diarréia, vômitos, peristaltismo
Pacientes idosos,
ou com função
motora gástrica
comprometida
Pós 24/48 horas
Primeiro dia:
verificar aceitação.
Só prescrever não é
suficiente
6 refeiçõs /dia
Dietas via oral
Pós 24/48 horas
Se
comprometimento
de digestão/absorção
dietas pré-digeridas
Sem comprometimento
de digestão/absorção
dietas integrais
Dietas por sonda
Pós 24/48 horas
Modificar conforme
a patologia
de base
Hepatopatas
Nefropatas
......
Dietas via oral
ou
Enteral
ou
Parenteral
Pós 24/48 horas
1- Oferta Calórica
2- Oferta Protéica
3- Balanço hídrico
4- Minerais/vitaminas
Qualidade
Quantidade
Necessidades
diferente de
Recomendação
Pós 24/48 horas
Iniciar o
Cálculo
pela oferta
calórica
Qualidade
Quantidade
Oferecer o suficiente
para cobrir o gasto basal
(se necessário prolongar solicitar
especialista)
Gasto energético de pacientes
1 g proteína
consome 966,3 ml O2 produz 773, 9 ml CO2 CR=0,801
1 g gordura
consome 2019,3 ml O2 produz 1427,3 ml CO2 CR=0,707
1 g açúcar consome 828,8 ml O2 produz 828,8 ml CO2 CR=1,0
1 g N2, urina: consome 5939,0 ml O2 produz 4757,0 ml CO2 CR=0,801
Gasto energético total = E
E = 4,825 x Vo2 (L/min) e CR estimado de 0,82
E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min)
E = 3,941 x Vo2 (L/min) + 1,106 x Vco2 (L/min) - 2,17 x Nu (g/min)
Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31: 13-21, 199
Implicações respiratórias da terapia nutricional
•
C6H12O6 + 6O2 = 6CO2 + 6H2O
•
•
CO2 / O2 = 1
•
1 kcal  187 mL O2 e 187 mL CO2
CH3(CH2)14COOH + 23O2 = 16CO2 + 16H2O
•
CO2 / O2  16/23  0,7
•
1 kcal  240 mL O2 e 166 mL CO2
• e se ocorre lipogenese a
partir de glicose
–
4glicose + 1O2  1 ac. palmítico + 8CO2 + 4H2O
Picos febris
Cultura de sangue central e periférica
Parar a terapia nutricional
Remover cateter????
Origem da infecção
conhecida
Origem da infecção
desconhecida
Cateter
Extra cateter
Condição Clínica
Instável
Tratar e
reiniciar parenteral
"BLOQUEAR"
(14-21 dias)
Remover cateter??
Reiniciar parenteral
Tratar e
reiniciar parenteral
Monitorização da terapêutica
Na, K, glicemia = diariamente até estabilização => semanal
Demais eletrólitos = valor basal e semanal.
Uréia e creatinina = valor basal e cada quinze dias.
Indicadores função hepática = basal e mensal.
Esta terapia nutricinal
dura 24- 48 horas
Oferta calórica exclusiva
0
-5
Nitrogênio
Urinário
-10
-15
0
25
50
Kcal dia / 24 a 48 horas
100