Nutrição durante o TMO
Maria Eugenia Vicente Ribeiro de Paiva
Nutricionista Clínica HSL - Oncologia e TMO
Atualizando nosso conhecimento...
Conhecendo
nutricionais
a
doença
e
seus
aspectos
Suplementos Nutricionais no pré e pós TMO
Protocolo GVHD
Orientação Nutricional específica para TMO
Introdução
O transplante de medula óssea (TMO), ou
mais
apropriadamente
denominado
transplante de células hematopoiéticas (TCH),
é o tratamento para inúmeras doenças
geralmente envolvendo a medula óssea e
alguns tipos de câncer em uso desde a
década de 70
Nos últimos 10 anos foram realizados no
Brasil 11.590 TMO. Destes, 41,5% foram
alogênicos e 58,5% autólogos(1)
Conduta Dietoterápica TMO
Tipos de TMO :
Autólogo
células mãe da medula óssea são retiradas do
próprio paciente, armazenadas e transfundidas após altas doses
de QT (condicionamento) a fim de eliminar células doentes e
reconstituir a medula óssea
Singênico
gêmeos idênticos
é o transplante de medula óssea entre irmãos
Alogênico
células-tronco ou células mãe do sangue são
recebidas de um doador selecionado por testes de compatibilidade
(HLA). Esse pode ser: aparentado, doador voluntário não
aparentado, cadastrado em bancos de medula óssea ou em
bancos de cordão umbilical
Cuidado nutricional na internação
 Como o paciente chega...
 Avaliação Inicial:
 Perda de peso
 Ingestão alimentar
 Aversões e intolerâncias
 Hábito intestinal
 Reações após QT
 Mucosite, odinofagia
 Uso de suplemento nutricional
Cuidado nutricional na internação
Outros sintomas interferem na ingestão
alimentar
Fadiga, dor, saciedade precoce, disfagia,
alterações de paladar e olfato
Estado Emocional
Cuidado nutricional na internação
 Intervenção nutricional: prescrição médica x







prescrição dietoterápica
Adequação do esquema alimentar: aversões e
intolerâncias
Incentivo às orientações fornecidas no
ambulatório e prática das mesmas
Cardápio diferenciado para situações especiais
Prescrição de suplementos nutricionais
Equipe multiprofissional e Cuidados Paliativos
Atuação junto à EMTN em casos de Terapia
Nutricional Enteral e Parenteral
Orientações de alta
Conduta Dietoterápica TMO
Infecção e GVHD:
maiores causas de morbi-mortalidade
Atuação do Nutricionista é Fundamental!
Dieta para Neutropenia
Protocolo GVHD
Conduta Dietoterápica TMO
Dieta para Neutropênico (neutrófilos < 500/mm³)
Infecções representam maior risco de morbi-mortalidade
para pacientes neutropênicos
TMO – neutropenia acentuada e prolongada
Dieta com o menor teor de microorganismos:
Estratégias de Profilaxia
Exclusão de qualquer tipo de alimento cru ou módulo com
probiótico
Frutas de casca grossa: menores chances de apresentarem
seu fruto contaminado, por isso seu consumo pode ser
liberado, desde que as práticas de higienização tenham sido
atendidas
Alimentação  fonte de preocupação para
estes pacientes, pois eles acreditam que a
dieta e a nutrição influenciam de alguma
forma o seu tratamento
METZ, CLAGHORN e SWEENEY-CORDIS et al., 2005
Assistência
nutricional
Alteração do paladar – aversões
Motivo: efeito da QT sobre o funcionamento das células
sensoriais do paladar  processo de renovação celular reduzido 
diminuição da sensibilidade  alteração do gosto (elevado limiar
para doce, ácido e salgado e diminuição do limiar para o amargo e
intensificação do olfato)  aversão
Principais aversões: café, chá, chocolate, carne vermelha
Intervenção:
Preparações (alimento  troca do alimento); gosto metálico
(especial água, carne vermelha  substituição do líquido para
hidratação e do tipo de proteína)
Cheiros  servir a dieta mais fria
BERTERETCHE et al 2004, FRANKMANN 2000
Saciedade precoce
Motivo:  produção da secreção digestiva, atrofia da
mucosa e músculo gástrico   velocidade de
esvaziamento gástrico (gastroparesia)
Intervenção: fracionamento da dieta
FRANKMANN 2000
Náuseas/vômitos
Motivo: estímulos vagais provenientes do TGI em resposta
a distensão abdominal, fenômenos irritativos e
inflamatórios da mucosa gástrica  estímulo centro
emético e do vômito
Intervenção: diminuição de molhos, evitar altas
temperaturas, inclusão de picolés de frutas e água de
côco, de forma fracionada, ao esquema alimentar
Chá de gengibre (anti-inflamatório)  funcional
Hidratar-se em horários diferentes aos das refeições
GIMENES 2003, COTRIM 2003
Diminuição da ingestão alimentar/perda de peso
Inclusão de suplementos alimentares, em pó ou líquidos,
módulos de nutrientes em forma de vitaminas ou milk
shakes
Concentração de nutrientes em menores volumes 
aumento da ingestão calórica-protéica
Mucosite
Motivo: QT interfere no ciclo celular das células da mucosa,
alterando sua integridade, modificando a microbiota oral e
maturação epitelial
Locais: mucosa oral e faríngea, esôfago, estômago e
duodeno
Intervenção: Exclusão de alimentos ácidos e picantes da
dieta e adequação da sua consistência
Uso de gelatina com xylocaína
Uso de chá de camomila
Uso da glutamina - pré TMO
KENNEDY e DIAMOND 1997; ANELLI 2002; GIMENEZ 2003
Xerostomia
Motivo: QT interfere no ciclo celular das células da mucosa,
alterando a quantidade e composição salivar
Intervenção: inclusão de alimentos macios, acrescido de
molhos, caldos, sopas. Aumentar consumo de líquidos, de
forma fracionada
KENNEDY e DIAMOND 1997; ANELLI 2002; GIMENEZ 2003
Diarréia
Intervenção:
 Hidratação
 Exclusão de alimentos ricos em fibra e fermentativos
 Uso de probióticos – com exceção aos pacientes
neutropênicos
Estudo em TMO com utilização de FOS: aumenta a
quantidade de bifidobactérias nas fezes do grupo
suplementado, diminui pH fecal (menor crescimento de
bactérias patogênicas)
Telma Búrigo: Uso de prebióticos (FOS) em neo hematológico. Rev Nutr Camp 2007; 20(5): 491. III
Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer, International Conference of Nutritional Oncology – Ganepão
2008
Obstipação
Intervenção:
 Hidratação
 Inclusão de alimentos ricos em fibras
 Inclusão de módulos com fibras e de alimentos com
probióticos – com exceção aos pacientes neutropênicos
Estudos Científicos
A correspondência entre o grau de recomendação e a
força de evidência científica está resumida a seguir:
A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor
consistência
B - Estudos experimentais ou observacionais de menor
consistência
C - Relatos de casos estudos não controlados
D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em
consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais
Evidências Científicas
O transplante de células hematopoiéticas
(TCH) influencia a estado nutricional e o
metabolismo?
Pacientes sob TCH apresentam risco de
desnutrição devido a quimioterapia e/ou
radioterapia
prévios,
que
determinam
manifestações
digestivas
indesejáveis,
aumentos das necessidades energéticas e
internação prolongada (Grau D)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
A conseqüência desta associação de fatores é a piora
progressiva do estado nutricional. Aumento da morbidade
(4-6) e mortalidade (6) estão relacionados a desnutrição
em pacientes submetidos a TCH
Embora o gasto energético possa diferir entre transplante
autólogo ou alogênico, existe consenso de que as
necessidades energéticas variam de 130 a 150% do gasto
energético basal (7-10)
ou 30 a 35 kcal/kg/dia. A
necessidade protéica deve variar de 1,4 a 1,5 g/kg de
peso (11-13)
Cerca de 50% dos pacientes permanecem com alteração
nutricional por até um ano após o TCH (14)
Fonte: Projeto diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Nutrição enteral (TNE) é recomendada no TCH?
TNE deve ser usada ser usada nos pacientes com
trato gastrointestinal funcionante se dieta oral
for inadequada para alcançar suas necessidades
nutricionais (grau C)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
A toxicidade intestinal induzida pela agressividade do tratamento
é caracterizada por mucosite, náusea, vômito e diarréia
A conseqüência é o impacto negativo na ingestão e absorção de
alimentos, expondo os pacientes a elevado risco de desnutrição
(15). Entretanto, o uso de nutrição enteral, mesmo com sondas
nasojejunais podem não ser toleradas (16)
Desafio  estabelecer um acesso enteral seguro após terapia
mieloablativa em razão dos distúrbios de coagulação, risco de
pneumonia aspirativa, sinusite, diarréia, íleo, dor abdominal,
gastroparesia e vômito. (17)
Após recuperação dos neutrófilos e plaquetas, e das complicações
digestivas, a NE é segura como transição da NP para a dieta oral
Fonte: Projeto diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Em Transplante de Célula Hematopoiética (TCH) é
importante a restrição de certos alimentos durante o
período de neutropenia?
Pacientes devem receber aconselhamento dietético a
respeito de alimentos que podem envolver risco de
infecção ou usados com segurança durante o período de
neutropenia (grau C)
Pacientes submetidos a TCH neutropênicos devem evitar
consumir alimentos associados com risco de infecção,
embora o efeito de dieta estéril ou com baixa carga
microbiana seja desconhecido (18, 19)
Fonte: Projeto diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Gardner e col (2008) (23) em estudo randomizado e controlado
avaliaram 153 pacientes com leucemia mielóide aguda tratados
em ambiente protegido contra infecção (sala com fluxo
laminar), profilaxia com antifúngico, antiviral e antibacteriano,
para receber terapia de indução. Os pacientes foram
randomizados para receber dieta sem frutas e vegetais crus
(dieta cozida) e dieta com frutas e vegetais crus (dieta de
crus). Neste estudo, a dieta neutropênica não preveniu infecção
ou mortalidade
São necessários novos estudos com maior número de
pacientes. Parece prudente entretanto, manter restrito
alimentos de alto risco de infecção durante o período de
neutropenia
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Terapia de Nutrição parenteral (TNP) é
recomendado no transplante de células
Hematopoiéticas (TCH)?
Sim, a terapia de nutrição parenteral deve ser
indicada em casos de mucosite grave, íleo ou
vômito intratável (grau B)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
As manifestações gastrointestinais graves provocadas pela QT
e/ou RDT que geralmente são bastante agressivas, excluem o
uso de dieta oral ou de terapia de nutrição enteral (TNE) nestes
pacientes, pelo menos no período mais crítico da evolução (em
geral 7 a 14 dias), o que expõe o paciente a maior risco de
desnutrição
Prevenção  terapia nutricional precocemente, em geral TNP
Hidratação parenteral, dieta oral ou NE devem ser escolhas
preferenciais, e a NP deve ser reservada para os casos de
falência intestinal grave, associada ao uso de glutamina (24)
Fonte: Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Quando a nutrição parenteral (NP) deve
ser iniciada no transplante de células
hematopoiéticas (TCH)?
Não há consenso no manuseio destes
pacientes. A NP deve ser mantida até que
o paciente tolere 50% das necessidades
nutricionais via oral ou enteral (grau C)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Glutamina deve ser indicada no TCH?
A glutamina via parenteral em doses
farmacológicas
pode
beneficiar
pacientes sob TCH (grau B)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Inúmeros estudos (nível II) têm avaliado o impacto da
glutamina enteral (13, 31-33) e parenteral (13, 34-40), no
TCH. Os estudos com glutamina enteral não mostram redução
da morbidade ou mortalidade (13, 32, 33)
A glutamina parenteral está associada a melhora do balanço
nitrogenado (40), redução da permanência hospitalar (39, 40)
e redução da morbidade (24, 35, 39, 40) . A glutamina
parenteral, mas não enteral, também se associou a redução
da incidência de mucosite grave (38)
A dose preconizada de glutamina na maioria dos estudos
variou de 20 a 30g/dia ou 0,6. (41)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Qual a melhor conduta nutricional na doença do enxerto
contra o hospedeiro (DECH)?
Terapia nutricional deve ser indicada para pacientes
submetidos a TCH que desenvolvem a DECH de moderada
a grave, quando apresentam baixa ingestão oral e/ou
malabsorção (grau C)
Poucos estudos avaliam a eficácia da terapia nutricional na
incidência da DECH (12, 15, 42-44)
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Evidências Científicas
Weisdorf e col (1987) (44) analisaram o impacto da NP durante
a terapia de citoredução e por 4 semanas após o TCH - o grupo
que recebeu NP por período prolongado de tempo apresentou a
longo prazo melhora da sobrevida, do tempo para recidiva, e de
sobrevida sem doença, mas não apresentou diferença com
relação ao enxerto, tempo de hospitalização e ocorrência de
DECH e bacteremia
Uma vez instalado a DECH a manutenção da dieta oral como
única opção de cuidado nutricional torna-se um desafio, estando
indicado
complementação
ou
substituição
por
terapia
nutricional, para manter ou melhorar as condições nutricionais
até resolução desta complicação
Fonte Projeto Diretrizes SBNPE
Protocolo GVHD
TMO alogênico
agudo ou crônico;
GVHD (graft-versus-host disease)
reação imunológica iniciada pelo linfócito T
doador contra os órgãos alvo do
hospedeiro: pele, TGI, fígado e pulmão;
Manifestação inicial TGI –
abdominal e íleo paralítico;
diarréia
evoluir
com
dor
Protocolo GVHD
TGI - náuseas, vômitos, diarréia secretória (até
10 litros/dia), grande perda de nitrogênio,
edema de parede intestinal, alteração
integridade mucosa intestinal,
Jejum vo – repouso intestinal – NPP exclusiva;
Desvantagens NPP – maior risco de infecções e
hiperglicemia – aumento da mortalidade
Imunossuprimi
do
Protocolo GVHD
Avaliação – início a dieta vo:
• mínima dor TGI;
• diarréia < 1000 ml/dia;
• aumento do tempo de trânsito intestinal;
• vômitos e náuseas infreqüentes.
Vantagens dieta vo:
• manutenção das funções digestiva e
absortiva
• melhora da função imune
Protocolo GVHD - HSL
Comparação de protocolos
embasamento científico
internacionais
Adaptado a realidade brasileira
Sete etapas
Descreve sintomas das fases e de intolerância
Coluna exclusiva para definição da NPP
e
Protocolo GVHD - HSL
Etapas
Conduta Nutricional
Etapa zero
Repouso Intestinal (jejum)
Etapa 1
Dieta líquida isotônica, sem lactose, pobre em resíduos
Etapa 2
Dieta pastosa ou branda conforme tolerância, sem lactose, sem
irritantes gástricos, pobre em gorduras, resíduos e isenta de carnes
Etapa 3
Introdução da carne branca.
Aumento gradativo da ingestão de gorduras
Etapa 4
Dieta branda, introdução da carne vermelha
Etapa 5
Introdução de alimentos pobres em lactose
Etapa 6
Dieta geral, introdução de leite e preparações ricas em lactose
Protocolo GVHD - HSL
Critérios:
A evolução das etapas é baseada na melhora dos sintomas
clínicos e tolerância à dieta
A evolução da dieta acontece aumentando a consistência e
densidade de cada alimento e nutriente
Cada passo deve ser mantido por no mínimo 3 dias e
evoluído quando houver confirmação de estabilidade dos
sintomas
Pode-se retroceder a etapa quando o paciente apresentar
intolerância ou exacerbação dos sintomas de GVHD
Orientação de Alta no TM0
PRÁTICAS QUE DEVEM SER EVITADAS
Experimentar alimentos
Degustação de alimentos em mercados ou feiras
Alimentos vendidos nas ruas, bares, ambulantes
Amendoins, nozes, castanhas ou qualquer outro tipo de oleaginosas
Consumo de mel
Comprar somente mel pasteurizado e com registro no SIF (Serviço de
Inspeção Federal) garantindo qualidade e procedência do produto
Consumo de embutidos
Ao comprar embutidos, evite os cortados na hora, prefira os que
venham embalados A VÁCUO. Além disso, após aberto, estes devem ser
consumidos em até 2 dias
Orientação de Alta no TM0
Restaurantes
Evitar:
Fazer as refeições em locais com muitas
pessoas, em horários de “pico”, especialmente
em restaurantes em que o serviço é selfservice ou buffets, preferindo as preparações
cozidas e à la carte
Refeições que você desconhece como foram
preparadas ou quanto tempo estavam em
temperatura ambiente
Refrigerantes, sucos ou sorvetes de máquinas
devido à possível ausência de cuidado do
estabelecimento na higienização das mesmas
Orientação de Alta no TM0
Leites, queijos, iogurtes
Queijos com bolor ou mofo, como: queijo gorgonzola,
roquefort, camembert, brie, entre outros
Iogurte ou leites fermentados contendo lactobacilos vivos,
como: Activia, Yakult, entre outros
Atenção ao consumo de alimentos lácteos: ao consumir leite,
preferir UHT, ou seja, aqueles que são esterilizados; quanto
aos queijos brancos, prefira os pasteurizados, como
Frescatino®, Danúbio® devido ao processo de fabricação;
iogurte, somente os industrializados
Ervas e chás
Suplementos nutricionais não tradicionais, tais como ervas ou
chás devem ser evitados, pois podem conter impurezas tóxicas
como fungos, leveduras ou bactérias
Orientação para elaboração e transporte de alimentos para
pacientes internados (dieta via oral)
A condições higiênico-sanitárias dos alimentos que
ingerimos é de extrema importância, pois evita que
tenhamos alguma infecção alimentar importante.
Quando estamos internados, esta responsabilidade
aumenta, já que estamos mais suscetíveis aos
microrganismos patogênicos. Muitas vezes, o preparo
dos alimentos está correto, porém o transporte pode
não estar adequado. Por isso, destacamos a seguir as
orientações básicas para controle deste processo:
Preparação da refeição:
Lavar bem as mãos antes de iniciar o preparo dos
alimentos
Após o preparo dispor os alimentos em recipiente
próprio para microondas
Orientação para elaboração e transporte de alimentos para
pacientes internados (dieta via oral)
Deixar resfriar a temperatura ambiente por 30 minutos e após
manter sob refrigeração até o momento do transporte
Transporte da refeição - Deve ser realizada em caixa de
isopor, caixa isotérmica, prato isotérmico ou mala térmica. Para
manter a temperatura recomendamos o uso de gelo ou gelo
reciclável com gel
Identificação - A refeição deve ser identificada com o nome
do paciente, idade e o leito de internação
Reaquecimento na unidade de internação - O alimento
deve chegar ao Hospital próximo ao horário das refeições e ser
levado diretamente para a copa da Unidade de Internação,
evitando-se assim qualquer contaminação – NÃO LEVAR os
alimentos para o quarto. Os alimentos serão reaquecidos em
forno microondas
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