Colestase associada a nutrição
parenteral (CANP) em recémnascidos pequenos para a idade
gestacional
(Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis (PNAC) in Small
for Gestational Age Infants)
Daniel T. Robinson and Richard A. Ehrenkranz
J Pediatr 2008;152:59-62
Apresentação:Cynthia Bettini L. de C. Monteiro
Clarice de Menezes
Alberto Guerra Dias
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
18/3/2008
Introdução

A maioria dos neonatos prematuros recebe nutrição
parenteral (PN), como primeiro aporte nutricional.

Nutrição parenteral (NP) é um dos principais fatores para
desenvolvimento de colestase em bebês prematuros.
Principal complicação

Insuficiência hepática
Outros contribuintes para colestase associada a NP:

Sepse tardia, enterocolite necrosante (NEC), cirurgia intestinal e
falta de nutrição enteral.

Baixo peso extremo (<1000g)

Não há como prevenir;
CANP >50%
Introdução

Tratamento colestase

Estudos com ácido ursodeoxicólico
lipídicas

RN Pequenos para a idade gestacional (PIG) ou com
crescimento intra-uterino restrito (CIUR) apresentam
maior número de anormalidades metabólicas
hepáticas que quando comparados com RN AIG
Autópsias de RN PIG expostos a Nutrição Parenteral:
mais severa lesão hepática


nutrição enteral plena
e emulsões
Hipótese: RN pré-termo PIG é um fator de risco
independente para CANP
Objetivo
Demonstrar que RN pré-termo PIG é
fator de risco de independente para a
colestase
associada
a
nutrição
parenteral
Materiais e Métodos

Estudo caso-controle

Retrospectivo

Aprovado pelo Comitê de pesquisa em humanos
do Yale University School of Medicine
Materiais e Métodos

Critérios de inclusão:

Pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal do Yale New Haven Children’s Hospital

Período: 1º de janeiro de 1994 e 31 de dezembro de
2003

IG < 34 semanas (estimativa obstétrica e exame
físico);

Nutrição parenteral por mais de sete dias

Colestase: bilirrubina direta ≥ 2mg/dl
Materiais e Métodos
Grupo Controle: sem colestase
Pareamento Caso – Controle (1:2):
1) = IG e nascimento dentro de 3 meses;
2) =IG e nascimento dentro de 6 meses;
3) IG com diferença de 1 semana.

Critérios de exclusão:
Colestase atribuída a: infecção congênita, obstrução
anatômica das vias biliares, doença metabólica, desordem
do TGI que requer cirurgia
Materiais e Métodos

Dados coletados:

incidência de colestase entre lactentes PIG

Prematuros PIG: peso ao nascimento < 10% do esperado
para a IG (Curva de Alexandre et al, 1996)

Tempo de vida em que foi constatada a colestase e valor
da BD no diagnóstico

Incidência de sepse tardia, enterocolite necrosante ou
displasia broncopulmonar
Materiais e Métodos

Número de dias de exposição à nutrição parenteral
antes do diagnóstico e tempo total de NP;

História de alimentação enteral:

o número de dias que não foram ofertados nutrição
enteral aos bebês imediatamente após o nascimento

o número de dias que a alimentação foi interrompida
antes e depois da nutrição enteral plena

o dia em que foi se obteve nutrição enteral plena
(100kcal/kg/dia);
Materiais e Métodos

Protocolo Nutricional no Período do estudo:

Soluções
de
aminoácidos
Trophamine® e Liposyn®

Mudança no período de vida para início da
nutrição enteral:
 24-48h
e
nos primeiros anos de estudo
 Primeiras
24h nos anos mais recentes
lipídeos:
Materiais e Métodos

Infusões máximas de proteínas e lipídios: 33,5g/kg/dia;

Controle do nível lipídico

Dextrose: iniciada no 1° dia para atingir TIG entre
6-8mg/kg/min com máximo de 15mg/kg/min no
sétimo dia de vida

Não houve mudanças na NP após diagnóstico de
colestase
Materiais e Métodos

Análise Estatística:

Para OR = 3

n=71 (casos PIG)
Incidência estimada de RN PIG na população estudada: 10%
(α 5%, poder de 80%);

Teste T Student
freqüências
e análise do x² para médias e

Análise multivariada: regressão logística

Software SPSS versão 13.0 (SPSS, Chicago, IL)

P>0,05
Resultados
A Odds Ratio para o desenvolvimento de colestase quando o RN foi PIG foi de 3,3 (IC a 95%:
1,6-6,6)
Resultados
Resultados

Foram identificados 79 RN com colestase para o estudo

73 dispunham de 2 sujeitos controle

Controle: 14,5% estavam no critério 3 de IG

Não havia diferenças entre características maternas

Lactentes com colestase tiveram maior incidência de comorbidades
Resultados

Colestase e sepse: Gram-negativos

Lactentes com colestase tinham o primeiro aporte nutricional enteral
introduzido mais tarde que bebê sem colestase

Lactentes sem colestase alcançaram a nutrição enteral plena mais
cedo

Os lactentes que apresentaram colestase, tiveram uma exposição
maior à NP e houve mais dias em que a alimentação sofreu mais
interrupções.

Embora crianças PIG tenham sido expostas à NP por 4 dias ou
menos no momento do diagnóstico, essa diferença não foi
significativa
Discussão

RNPT + PIG + NP de pelo menos 7 dias:
aumento do risco de colestase;

Entretanto, fator de risco PIG pode ser
independente e precisa de mais estudos;

Aumento na incidência de gram-negativos
nas sepses do grupo com colestase;
Discussão

Possibilidade da influência do metabolismo hepático naqueles com
baixo crescimento (alterações na transcrição, tradução e função das
proteínas na produção de bile);

Outro fator contribuinte: metabolismo do cobre  dois impactos:
protetor como cofator aintioxidante, mas hepatotóxico quando em
excesso (autópsias de RN PIG com CANP mostrou ausência de
cobre no fígado, sugerindo insuficiente atividade antioxidante)

A maior incidência de displasia broncopulmonar nos RN prematuros
com CANP pode ser explicado pela diminuição da
biodisponibilidade da Vitamina A (tem sido relatado redução
significativa de displasia broncopulmonar mos RN que receberam
vitamina A); outra explicação é a coexistência de inflamação tanto
na colestase quanto na displasia broncopulmonar
Discussão

Limitação do estudo: tipos e variações
práticas no design retrospectivo (exames,
resolução da doença, etc).
Conclusão


O fator de o risco PIG é um fator independente
para colestase em RN com nutrição parenteral;
Bebês PIG requerem menos nutrição parenteral
desenvolver colestase
Referências do artigo:

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22 Chess P.R., D’Angio C.T., Pryhuber G.S., Maniscalco
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23 Jobe A.H., Bancalari E.: Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit
Care Med 163. 1723-1729.2001;
Abstract








Objective
To identify small for gestational age (SGA) as an independent risk factor for parenteral nutritionassociated cholestasis (PNAC).
Study design
In a case-control study, records of infants treated in the neonatal intensive care unit from 1994
through 2003 with gestational ages (GA) <34 weeks and exposure to parenteral nutrition (PN)
≥7 days were reviewed. The primary outcome was the incidence of cholestasis in infants who
were SGA. Secondary outcomes included PN duration, age at full enteral nutrition (FEN) and
incidence of late-onset sepsis, necrotizing enterocolitis (NEC) and bronchopulmonary dysplasia
(BPD). Analysis was by t test, logistic regression, and χ2 analysis.
Results
Cases (n = 79) and control subjects (n = 152) had similar birth weights and GA (963 ± 465 g
versus 1090 ± 463 g; 27 ± 2 weeks versus 27 ± 2 weeks; [mean ± SD]). Of the infants who were
SGA, 58% developed cholestasis (OR = 3.3, P < .01). Infants with cholestasis achieved FEN
later (43 ± 25 days versus 23 ± 11 days) and had higher rates of sepsis (80% versus 34%), NEC
(51% versus 7%), and BPD (65% versus 25%; P < .01). Of infants with cholestasis, infants who
were SGA received fewer days of PN than infants who were appropriate for GA (49 ± 24 days
versus 68 ± 36 days, P = .024).
Conclusion
Being SGA is an independent risk factor for PNAC. Infants who are SGA require less PN for
cholestasis to develop.
Consultem também:

Nutrição enteral plena: uma meta precoce
ou tardia
Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por
PauloR. Margotto

Colestase associada a nutrição parenteral
total: prematuridade ou aminoácidos ?
Autor(es): Paulo R. Margotto

Terapia com o ácido ursodeoxicólico
(UDCA) em neonatos de muito baixo peso
ao nascer com colestase associada à
nutrição parenteral
Autor(es): Chien-Yi Chen Po-Nien Tsao
"É melhor tentar e falhar que se preocupar e ver a
vida passar.
É melhor tentar, ainda que em vão, que sentar-se
fazendo nada até o final.
Eu prefiro na chuva caminhar que, em dias tristes,
em casa me esconder.
Prefiro ser feliz, embora louco, que na
conformidade viver."
Martin Luther King
Dr. Paulo R. Margotto, Dda. Cynthia, Dda. Clarisse e Ddo Alberto