Trombose Venosa
Profunda
Roberto Franklin
Brasília, 29 de abril de 2010
HRAS – PEDIATRIA
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico

Dia de internação: 23/02/10

F.E.S.A., 10 anos, natural e procedente de
Unaí-MG

QP: “dor na coxa há 3 dias”
JPED VOL78 JUL2002

HDA: Mãe refere que criança apresenta
dor em coxa esquerda há 3 dias,
associada à edema local, hiperemia, dor e
dificuldade de movimentação. Apresentou
um pico febril 24 horas antes da
internação. Há 12 horas evoluiu com dor
em hemitórax direito e taquidispnéia
moderada. Procurou atendimento médico
na cidade de origem, sendo encaminhado
para o HRAS.

Ao chegar no HRAS apresentava: Fáscies
dolorosa, febre, taquidispnéia moderada,
com creptos discretos à direita e sem
sibilos. FR= 40ipm, sem TSC ou BAN.
Continuava queixando de dor em coxa
esquerda, sem capacidade de deambular.
A dor era na região anterior da coxa, sem
irradiação, conseguia flexionar e extender
o joelho ipsilateral.
Feito raio-x de tórax: Infiltrado em base
direita.
• Iniciou tratamento para Pneumonia com
Penicilina Cristalina 200.000UI/kg/dia e
foi internado no P.S. Continuava com dor
em coxa esquerda.
• Internou na ala A com manutenção do
quadro clínico, foi feito 1 dose de morfina,
com melhora do quadro álgico.
•

24/02/10: Pela manhã apresentou piora
do quadro álgico em coxa esquerda,
sendo feito morfina novamente. Solicitado
raio-x de membros inferiores e ecografia
de coxa esquerda. Padrão respiratório
mantido.
Ecografia: Trombose Parcial na veia femural
comum e na superficial posterior
esquerdas.

24/02/10: Foi solicitado parecer da
unidade de Cirurgia Vascular do HBDF que
orientou fazer ecodoppler de MIE, iniciar
Clexane 30mg SC 12/12h, solicitar
parecer da Pneumologia e colocar
paciente na Regulação para internação em
UTI. Durante o encaminhamento ao HBDF,
evoluiu com taquidispnéia importante
associado à queda de saturação para 72%
em ar ambiente.
24/02/10: Internado na UTI-HBDF, em
uso de Clexane e ventilação não invasiva,
trocado antibioticoterapia para
Ampicilina+Sulbactam.
 Evoluiu com febre e padrão radiológico
com persistência do infiltrado em LID,
sendo associado Azitromicina em
01/03/10.

Após avaliação da hematologia, foram
solicitados inúmeros exames, não
realizados até o momento.
 02/03/10: Ecodoppler: trombo totalmente
oclusivo em femural de característica
hiperecogênica e trombo parcialmente
oclusivo em veia poplítea.

05/03/10: Cintilografia Pulmonar: Baixa
probabilidade para TEP (tromboembolismo
pulmonar)). Déficits inalatórios e
perfusionais em ambos os pulmões, mais
acentuado à direita.
 05/03/10: Ecocardiografia: Imagem
sugestiva de trombo em VCI (veia cava
inferior), não detectadas vegetações.

08/03/10: Melhora clínica importante,
retirada ventilação não invasiva, sem dor
em MMII.
 11/03/10: Reavaliado pela UCIVASA que
orientou troca do Clexane pelo Marevan.
 12/03/10: Alta da UTI, encaminhado para
HRAS.

Importância do tema

TVP afeta anualmente 2 milhões de
americanos e é a 3ª doença cardiovascular
mais comum, atrás somente da SCA e AVC.

50 – 60 % dos pacientes com TVP terão
TEP.

De 10 a 70% dos pacientes com TEP
apresentam TVP. Em mais de 95% dos
casos, os êmbolos venosos originam-se de
trombos venosos profundos da perna acima
do nível dos joelhos.
Importância do tema

TEP é responsável por cerca de 10 a 20%
dos casos de morte hospitalar e 15% das
mortes em pós-operatório.

Estima-se que em torno de 75 a 90% das
mortes ocorram nas primeiras horas.

Se não curada, 30% dos pacientes com TEP
morrem, enquanto que quando curados, 8%
morrem.
Patogênese
A tríade de Virchow
Lesão Endotelial
Estase ou turbulência
do fluxo sanguíneo
Hipercoagulabilidade
Doenças Hematológicas

Trombofilias hereditárias

Síndrome do anticorpo antifosfolípide

Doenças oncológicas (distúrbios da
hemostasia)
Definição

Trombose Venosa profunda: é a
formação de um trombo nas grandes
veias da perna no nível ou acima do
joelho (ex. veias poplítea, femoral e
ilíaca)

Tromboembolismo Pulmonar: é a
impactação de um trombo no leito arterial
pulmonar.
QUADRO CLÍNICO

Dor (sintoma mais freqüente)

Edema (empastamento)

Taquicardia

Aumento da temperatura

Aumento da circulação colateral

Palidez e cianose
DIAGONÓSTICO DA TROMBOSE
VENOSA PROFUNDA

Diagnóstico clínico

Isoladamente pouco confiável ( 50% das
TVPs confirmadas por exames sem
apresentar sintomas clínicos)

Quanto mais extensa e proximal, maior a
exuberância do quadro clínico
DIAGONÓSTICO DA TROMBOSE
VENOSA PROFUNDA

30 a 50% de casos com sinais sugestivos
de TVP não são confirmados por exames
objetivos

Anamnese é fundamental
Diagnóstico diferencial

Outras causas de edemas

Ruptura muscular

Miosites

Fadiga muscular

Tumores

Hematoma muscular
Sequência de eventos no TEP
DO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:

Oclusão vascular tromboembólica determina a ventilação
pulmonar em área pouco ou nada perfundida (espaço
morto intrapulmonar – shunt direita-esquerda).

A redução do fluxo sanguíneo determina lesão celular da
área afetada e liberação de mediadores químicos que
levam à broncoconstricção local (compensatória) (sibilos e
aumento do trabalho para respirar)
Sequência de eventos no TEP
DO PONTO DE VISTA RESPIRATÓRIO:

2 a 3 horas depois, inicia-se a redução do
surfactante pulmonar

15 a 24 hrs após a oclusão vascular, ocorre o
colapso alveolar (Atelectasia)

Hipoxemia arterial
Exames complementares
Avaliação de MMII
US de MMII:

Útil para o diagnóstico de TVP em grandes veias
FLEBOGRAFIA:


É o exame padrão-ouro, porém invasivo, para o
diagnóstico de TVP.
Pode agravar trombose.
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e
Hospitalar - UNIFESP
Avaliação de MMII
Tomografia computadorizada:

Útil para o diagnóstico de TVP em veias
abdominais e pélvicas
Ressonância Nuclear Magnética:

Pouco utilizada

Baixa sensibilidade e especificidade
Medicina de urgência – Guias de Medicina ambulatorial e
Hospitalar - UNIFESP
D-dímero

Marcador da ativação da fibrinólise
secundária à formação de fibrina

Baixa especificidade

Elevada quantidade de falso-positivos
Cintilografia ventilação/perfusão

Cintilografia de ventilação: utiliza-se gases
radioativos. Serve para comparar as duas
cintilografias no sentido de indentificar alterações na
circulação pulmonar.

Cintilografia de perfusão pulmonar: utiliza-se de
macroagregados de albumina marcadas com tecnécio
99. Ela é capaz de identificar áreas de obstrução. Sua
interpretação é feita comparando-a com a
cintilografia de ventilação ou simplesmente com o
raio-x.
Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo.
Quando alterada, segue-se a realização de outros
exames complementares.
Tratamento

Repouso na fase aguda
◦ Posição de Trendelemburg

Meias elásticas
Anticoagulação
• Em forte suspeita diagnóstica de TEP, deve ser iniciada
imediatamente
• Deve-se afastar a presença de contra-indicações para a
anticoagulação inicial. São contra-indicações:
•Hemorragia ativa ou recente
•Antecedente de plaquetopenia por heparina
•Procedimentos invasivos recentes
•Cirurgia cerebral/oftalmológica
•Anestesia lombar
•HAS grave
•Percardite ou endocardite
•Insuficiência renal grave
•Insuficiência hepática grave
•Cirurgia de grande porte recente
Anticoagulação

A anticoagulação não é um tratamento definitivo,
mas uma forma de prevenção secundária
(formação de novos êmbolos).

A heparina liga-se e acelera a habilidade da
antitrombina III de inativar a trombina, fator
IXa, Xa, XIa e XIIa.
Anticoagulação

Dessa forma, ela retarda a formação de trombo
adicional, permitindo que os mecanismos
endógenos de fibrinólise quebrem o trombo
existente.

O esquema padrão de heparina seguido por 6
meses de varfarina oral resulta em redução de
80-90% no risco de trombose venosa recorrente
e morte por TEP.
Heparina não-fracionada (HNF)
(padrão)

Administração endovenosa, com uma dose de
ataque seguida de infusão contínua.

Qualquer que seja o esquema, será baseado no
TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada)
pois a heparina possui características
farmacocinéticas que tornam imprevisíveis os
seus resultados em diferentes pacientes. Ou
seja, a administração de uma dose fixa não
garante anticoagulação
Heparina de baixo peso molecular
(HBPM)

Apresentam maior biodisponibilidade.

Características de respostas mais previsíveis.

Riscos iguais ou menores de hemorragias e trombocitopenia.

Parecem ser tão efetivas quanto a HNF.

Simplificam o tratamento e permitem um tempo de internação
hospitalar menor.

Ação principal se dá através do fator Xa, com pouco ou nenhum
efeito sobre a trombina.
Anticoagulação prolongada
(cumarímicos)

O anticoagulante oral mais utilizado é a Warfarina.

Ação anticoagulante é secundária à inibição da síntese dos
fatores de coagulação dependentes da vitamina K (fatores II, VII,
IX e X)

Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores
previamente presentes na corrente sanguínea antes da
introdução do medicamento).

Contra-indicações: gravidez e sangramento recente.
Remoção precoce do coágulo

Fibrinólise
◦ Pouco sucesso
◦ Alto risco de complicações hemorrágicas
◦ Melhores resultados em até 14 dias

Trombectomia cirúrgica
◦
◦
◦
◦
Deve ser utilizada p/ grandes troncos venosos
Prevenção
Minimiza sequelas, restaurando fluxo
Indicado para casos agudos mais graves
Obrigado!!!
Nota do Editor do site
www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R.
Margotto
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
Trombose neonatal
Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim
Avaliação e manejo da trombose pós-natal
Autor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield.
Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de
Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo
R. Margotto