Trombólise farmacomecânica na TVP:
Quando e como
Daniel Mendes Pinto
Angiologia e Cirurgia Vascular
Hospital Mater Dei
Hospital Felício Rocho
Belo Horizonte - MG
Encontro Mineiro de Angiologia e Cirurgia Vascular – Março 2013
Trombólise
Farmacológica
Mecânica
TVP aguda
Segmento ilíaco-femoral
Evolução para síndrome pós-trombótica
SPT
nenhuma
moderada/g
rave
Heparina
Trombolítico
31%
4%
20%
74%
Comerota AJ.
Guidelines of the American Venous Forum, 2009
Trombose de Veias Ilíacas
Menos de 20% das TVP ilíacas
recanalizam satisfatoriamente
Trombectomia aspirativa
• Jatos de soro fisiológico criam
pressão negativa
• Trombos fragmentados são
aspirados
• Mecanismo isovolumétrico
Trombectomia aspirativa
VANTAGENS
• rápida remoção dos trombos
• tempo de tratamento mais curto
• pode ser usada em pacientes
com contra-indicação a
anticoagulação
Trombectomia aspirativa
DESVANTAGENS
• hemólise
• anemia
• embolização
Trombólise farmacomecânica
Acesso contralateral
Acesso:
Safena magna
Safena parva
Veia poplítea
Trombólise farmacomecânica
• Pulse-spray: injeção de
Alteplase (rTPa)
• Aspiração de até 500 ml
• Infusão contínua
• Alteplase 2 a 4 mg/h,
máximo de 24 h
• monitorização CTI
Caso clínico 1
• Mulher, 48 anos
• 7º dpo de cirurgia de septo
nasal
• TVP ilíaca femoral MIE,
edema intenso
• Punção da veia poplítea
• Pulse-spray 20 mg Alteplase
• Aspiração 500 ml
Dr Gustavo Murta, Dr Mateus Borges
Hospital Mater Dei - BH
Caso clínico 1
Trombos residuais em
veia ilíaca comum esq
Imagem de compressão
extrínseca
Caso clínico 1
• Implante de
Wallstent 18x60 mm
Será que toda TVP ilíacafemoral deve ser tratada
com trombólise?
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies
J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
Indicações para remoção precoce dos trombos
2.1 Sugerimos a remoção precoce de trombos em pacientes
selecionados:
• Primeiro episódio de trombose venosa ilíaca-femoral
• Sintomas < 14 dias
• Boa expectativa de vida e capacidade funcional
Grau 2C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies
J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
Indicações para remoção precoce dos trombos
2.2 Recomendamos a retirada dos trombos como terapia de
escolha para:
• Isquemia ameaçadora ao membro associada a trombose
venosa ilíaca-femoral
Grau 1A
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies
J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
2.3 Pacientes com trombose isolada do segmento fêmoropoplíteo devem ser tratados com anticoagulação habitual.
Não há evidência que suporte a retirada de trombos.
Grau 1C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies
J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
4. Sobre filtros de veia cava
4.1 Recomendamos contra o uso rotineiro de filtros de veia cava
durante a trombólise para TVP ilíaca-femoral
Grau 1C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies
J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62
5. Sobre uso de stents
5.1 Recomendamos uso de stents auto-expansíveis quando há
compressão ilíaco-cava ou obstruções que não resolvem após a
trombólise (Grau 1C)
5.2 Recomendamos que stents não sejam usados no segmento
fêmoro-poplíteo (Grau 2C)
Algoritmo para tratamento da TVP Íliaca-femoral
TVP ilíaca-femoral extensa
Anticoagulação inicial 2-3 dias
Melhora dos sintomas
Anticoagulação
habitual
Sinais de
isquemia de
membro
Manutenção do edema, dor, cianose fixa,
comprometimento arterial
REMOÇÃO DOS TROMBOS
Trombólise
farmaco-mecânica
Trombectomia
cirúrgica
Caso clínico 2
• Mulher, 25 anos
• TVP ilíaca-femoral Esq
• Sem melhora do
edema após 3 dias
anticoagulação
TROMBÓLISE
- aspiração de trombos
com Angiojet
EP maciça durante o procedimento
Caso clínico 2
• Mulher, 25 anos
• TVP ilíaca-femoral
• Sem melhora do
edema após 3 dias
anticoagulação
PERSISTÊNCIA DO
FORAMEN OVAL
AVC i após trombectomia
Caso clínico 2
COMPLICAÇÕES
- embolia pulmonar
- AVCi
- hemólise
Conclusão
Quando fazer a trombólise na TVP aguda?
• TVP extensa, que ameaça a
viabilidade do membro
• Trombose ilíaca-femoral que
não responde a anticoagulação
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