CURSO DE ATUALIZAÇÃO
EM TOXICOLOGIA
TRATAMENTO DO PACIENTE
INTOXICADO
Profª Conceição A. Turini
CCI-Londrina - PR
[email protected]
TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
OBJETIVO
Conhecer as etapas básicas do tratamento
das intoxicações para aplicá-las no
atendimento do paciente intoxicado, em
ambiente pré-hospitalar e hospitalar
TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
Conteúdo
ETAPA I - Abordagem inicial do paciente:
avaliação das funções vitais e medidas de
suporte e reanimação
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
1. Anamnese
2. Exame físico
3. Exames laboratoriais
4. Outras informações úteis no diagnóstico
TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
Conteúdo
ETAPA III - Tratamento da intoxicação
a) Interromper ou diminuir a exposição
b) Administração de antídotos e antagonistas
c) Aumentar a excreção do agente tóxico
d) Medidas não específicas
ETAPA IV - Considerações especiais
TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
O QUE É UMA INTOXICAÇÃO ?
Manifestação clínica do efeito nocivo,
resultante da interação de uma substância
química com um organismo vivo
TRATAMENTO DO PACIENTE INTOXICADO
Quando suspeitar ?








Vítimas de trauma crânio-encefálico
Coma
Convulsão
Acidose metabólica
Arritmia cardíaca súbita
Colapso circulatório
Resgate de incêndio
Alteração repentina do estado mental
ETAPA I- Abordagem inicial do paciente
“Tratar o paciente e não o toxicante”
Estabilização:
 rápida
 exame geral:
avaliação das funções vitais
medidas de suporte e reanimação
 objetivo: prevenir o agravamento do
estado do paciente
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
Avaliação inicial: ABCDE
Airway – vias aéreas
Breathing – respiração e ventilação
Circulation – circulação
Disability – incapacitação: estado neurológico
Exposure – exposição/controle ambiental
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
A - Avaliação da permeabilidade das
vias aéreas
– aspirar secreções ou vômitos
– retirar próteses dentárias
– remover resíduos de alimentos
– evitar a queda da língua
– colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo
– intubar o paciente, se necessário
– se houver edema ou lesão faringo-laríngea grave:
realizar traqueostomia
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
B- Avaliação da respiração
- avaliar se o paciente respira normalmente
- administrar oxigênio, se necessário
Sinais de oxigenação inadequada:






cianose
taquipnéia
hipoventilação
transpiração
retração supraesternal e intercostal
alteração do estado mental
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
C - Avaliação da circulação
Avaliação geral e tratamento inicial
1. estabilidade hemodinâmica: medir pressão sangüínea,
a freqüência e o ritmo cardíaco
1. iniciar monitorização eletrocardiográfica contínua
2. acesso venoso
3. colheita de sangue para exames de rotina
4. infusão intravenosa de soro fisiológico ou ringer lactato
5. pacientes graves (hipotensos, obnubilados,
convulsionando ou em coma) – passar cateter vesical de
demora
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
D- Incapacitação: estado neurológico
1. Avaliação neurológica rápida
- nível de consciência
- tamanho das pupilas
- reflexo pupilar
2. Escala de coma de GLASGOW – mais detalhada e precisa;
pode ser facilmente aplicada
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
PARÂMETRO
Abertura ocular
Melhor resposta verbal
Melhor resposta motora
RESPOSTA OBSERVADA
Espontânea
Ao estímulo verbal
À dor
Nenhuma
Orientado
Confuso
Palavras inapropriadas
Sons incompreensíveis
Nenhuma
Obedece comandos
Localiza a dor
Retirada
Flexão (decorticação)
Extensão (decerebração)
Nenhuma
Fonte: Finkelsztejn et al., 2004.
ESCORE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Escala de Coma de Glasgow
Interpretação (soma)
Abertura Ocular
Resposta Verbal
Resposta Motora
TOTAL
3 - 15
1-4
1-5
1-6
ETAPA I – Abordagem inicial do paciente
E- Exposição/controle ambiental
 remoção completa das roupas e acessórios/
evitar hipotermia
 avaliação de sinais externos:
- icterícia: agentes hepatotóxicos e hemolíticos
arsina - metanol - etanol - anilina – clorofórmio
- edema
queimaduras com cáusticos - animais peçonhentos
- pele
erupções, eritema, hiperemia, necrose, coloração
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
A - Anamnese
B - Exame físico: sintomatologia clínica
C - Exames laboratoriais
D - Outras informações úteis
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
A- Anamnese (5 W)
• Who (quem): identificar o paciente e suas condições,
incluindo patologias de base e uso de medicamentos
• What (o quê): identificar o agente tóxico
• When (quando): horário do evento
• Where (onde): via e local da exposição
• Why (por que): motivo/circunstância da exposição
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
A - ANAMNESE - base do diagnóstico
toxicológico
Interrogar o paciente e/ou seus acompanhantes
Dados do paciente
-
idade
peso
sexo
gestante
atividade profissional
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
A- ANAMNESE
Dados do toxicante e da exposição
-
identificação da substância ou do produto (composição)
apresentação do produto
associação com outro(s) produto(s)
quantidade do produto
via e o tempo de exposição
- horário e local da exposição
VERIFICAR A FORMULAÇÃO DO PRODUTO
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
A- ANAMNESE
Dados da circunstância
-
acidente: individual ou coletivo
acidente ocupacional
intencional: tentativa de suicídio/homicídio, aborto
prescrição médica
automedicação
erro de administração
abuso de drogas
violência/maus tratos
síndrome de abstinência
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
A - ANAMNESE
Outras informações importantes
- história de casos anteriores
-
condição física e psíquica do paciente
medicação habitual
onde esteve nos últimos dias e com quem
vômitos ... aspecto
investigação do entorno: restos do toxicante,
embalagens vazias, seringas, notas de despedida,
ambiente contaminado (trabalho, doméstico; odores; etc)
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
B- EXAME FÍSICO
1. Sinais vitais
- Pressão arterial
- Freqüência cardíaca
- Tamanho da pupila  Síndromes tóxicas
- Atividade peristáltica
- Temperatura
- Exame neurológico
2. Pele e mucosas
3. Odores e secreções
B- EXAME FÍSICO
SÍNDROMES AUTONÔMICAS
Pressão
arterial
Função
cardíaca
Tamanho
da pupila
Sudorese
Peristaltismo
intestinal
α adrenérgica

–


–
β adrenérgica
 ou 
+
 ou –
 ou –
 ou –
Adrenérgica
mista




–
Simpatolítica
–
–
––
–
–
Nicotínica


 ou –


Muscarínica
–
––
––


Colinérgica
mista
 ou –
 ou –
––


Anticolinérgica
 ou –


––
––
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome colinérgica muscarínica
Manifestações clínicas
Agentes prováveis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• acetilcolina
• toxinas de fungos
• anticolinesterásicos:
sudorese/sialorréia
bradicardia
 peristaltismo
broncorréia
êmese
diarréia
incontinência urinária
miose
sibilos
― inseticidas
organofosforados e
carbamatos
― neostigmina
― fisostigmina
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome colinérgica nicotínica
Manifestações clínicas
• taquicardia
• hipertensão
• fasciculações
• paralisia
Agentes prováveis
• inseticidas à base de
nicotina
• nicotina do tabaco
• inseticidas
organofosforados e
carbamatos
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome anticolinérgica
Manifestações clínicas
Agentes prováveis
• taquicardia/hipertensão
• pele seca, vermelha e
quente
•  peristaltismo
• retenção urinária
• hipertermia
• agitação psicomotora
• confusão mental
• alucinações visuais/delírio
• mioclonia/midríase
• movimentos coreatetóides
• coma
•
•
•
•
•
•
atropina
anti-histamínicos
antidepressivos
fenotiazínicos
cogumelos
vegetais beladonados
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome simpatomimética
Manifestações clínicas
Agentes prováveis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
excitação do SNC
hipertensão
arritmias cardíacas
convulsões
cocaína
anfetaminas
aminofilina
efedrina
nafazolina
cafeína
antagonista  adrenérgicos
teofilina
fenilpropanolamina
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome narcótica
Manifestações clínicas
Agentes prováveis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
depressão do SNC
depressão respiratória
miose
hipotensão
hipoventilação
codeína
morfina
heroína
propoxifeno
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome extrapiramidal
Manifestações clínicas
Agentes prováveis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
disfasia/disfagia
hipertonia/trismo
opistótono
espasmos musculares
crises oculógiras
torcicolo
laringoespasmo
choro monótono
catatonia
fenotiazina
haloperidol
clorpromazina
metoclopramida
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Síndrome de depressão do SNC
Manifestações clínicas
•
•
•
•
•
•
•
sonolência
hipotensão
bradicardia
confusão mental
coma
parada respiratória
parada cardíaca
Agentes prováveis
•
•
•
•
•
•
•
benzodiazepínicos
anticonvulsivantes
barbitúricos
anti-histamínicos
opióides
derivados da imidazolina
antidepressivos
PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS
B- EXAME FÍSICO
Outras síndromes
Convulsiva
•
•
•
•
•
•
anfetaminas
antidepressivos
carbamazepina
teofilina
cafeína
fenilpropanolamina
Ataxia
•
•
•
•
•
•
benzodiazepínicos
hidantoína
etanol
piperidina
fenotiazínicos
benzidamina
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
B- EXAME FÍSICO
2. Pele e mucosas (sinais cutâneos)
—
sudorese ou pele/mucosas secas  síndromes
autonômicas
—
hiperemia  monóxido de carbono, anticolinérgicos,
interação de etanol com dissulfiram (vasodilatação)
—
palidez  simpatomiméticos
—
palidez acentuada e localizada  anfetaminas
(vasoespasmo arterial)
—
Cianose  agentes metemoglobinizantes
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
B- EXAME FÍSICO
3. Odores e secreções (características)
• Odor
• Aspecto visual (resíduos do agente
tóxico)
• Coloração
• Presença / quantidade
• Anormalidades
B- EXAME FÍSICO
SINAIS/SINTOMAS
AGENTE
MIOSE
anticolinesterásicos, opiáceos,
barbitúricos, fenotiazinas, álcool
MIDRÍASE
simpaticomiméticos, cocaína,
anticolinérgicos, vegetais beladonados
NISTAGMO
carbamazepina, fenitoína, barbitúricos,
etanol, toxinas animais
HIPERTERMIA
neurolépticos, cocaína, anticolinérgicos,
salicilatos, anti-histamínicos,
antidepressivos, fenotiazinas, teofilina
HIPOTERMIA
etanol, barbitúricos, opiáceos, monóxido
de carbono, sedativos,
AGITAÇÃO PSICOMOTORA,
ALUCINAÇÕES
anticolinérgicos, cocaína, LSD,
antidepressivos tricíclicos, etanol,
carbamazepina
SINAIS EXTRAPIRAMIDAIS
neurolépticos, antidepressivos tricíclicos
B- EXAME FÍSICO
SINAIS/SINTOMAS
TAQUICARDIA
BRADICARDIA
AGENTE
antidepressivos tricíclicos,
anticolinérgicos, cocaína,
simpaticomiméticos, cafeína,
organofosforados, carbamatos
organofosforados, carbamatos,
opiáceos, alfa-adrenérgicos,
digitálicos, beta-bloqueadores,
clonidina, bloqueadores de canal
de cálcio
CIANOSE
depressores respiratórios,
agentes metemoglobinizantes
(sulfona, nitritos)
PELE DE COLORAÇÃO RÓSEA
monóxido de carbono, cianeto
QUEIMADURAS DE MUCOSA ORAL
OU PELE
substâncias cáusticas (alcalinas,
ácidas)
CONVULSÕES
organoclorados, estricnina,
organofosforados, cocaína,
teofilina, anticolinérgicos
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
1. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hemograma
ionograma (Cl-, Na+, K+)
glicemia
uréia e creatinina plasmáticas
coagulograma (tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina parcial ativada-TTPa, tempo de atividade da
tromboplastina-INR, fibrinogênio)
função hepática (ALT, AST, γGT, fosfatase alcalina, albumina,
globulinas)
exame de urina (hemoglobinúria, mioglobinúria)
enzimas musculares (creatinina quinase total-CK, CK-MB,
lactodesidrogenase, aldolases)
gases sangüíneos
eletrocardiograma
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
 pouco úteis para o tratamento inicial
 úteis em suspeitas de homicídio, assalto ou abuso infantil
TESTES QUALITATIVOS
 identificação do agente e podem ser úteis na manutenção e
tratamento específico
TESTES QUANTITATIVOS E SEMI-QUANTITATIVOS
 predizer a evolução da intoxicação
 necessidade ou não do uso de antídotos específicos
 necessidade ou não de medidas dialíticas
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
www.anvisa.gov.br
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
[ ] sérica (g/ml)
1000
500
400
300
DOSAGEM SÉRICA DE
PARACETAMOL: Avaliação do
paciente após 4h de história
PROVÁVEL
HEPATOTOXICIDADE
200
100
50
SEM
10
HEPATOTOXICIDADE
5
1
2
4
8
12
18
Horas após a ingestão
20
24
Nomograma de RUMACK-MATTHEW
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
Níveis > 450 µg/dL

ANTÍDOTO
Níveis Séricos de Ferro
0-100 µg/dL: níveis normais
100-300 µg/dL: toxicidade mínima
300-500 µg/dL: toxicidade moderada
500-1000 µg/dL: toxicidade severa
>1000 µg/dL: potencialmente letal
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
REALIZAÇÃO DA ANÁLISE:
- o resultado do exame vai alterar a abordagem e o
tratamento do paciente?
- este resultado estará em mãos em tempo hábil?
AMOSTRAS:
- conteúdo gástrico
- urina
- sangue
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
2. ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
LIMITAÇÕES
- Disponibilidade de métodos adequados
- Metabólitos ativos
- Erros de colheita da amostra
- Armazenamento inadequado da amostra
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
C - EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS
3. RADIOGRAFIA ABDOMINAL
 revelar cápsulas radiopacas
•
•
sais de bismuto
sais de ferro
 camisinhas contendo drogas
 outros materiais radiopacos:


chumbo
corpo estranho metálico
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO
1. INTOXICAÇÕES POTENCIALMENTE GRAVES PODEM
CURSAR INICIALMENTE COM SINTOMATOLOGIA LEVE
OU ASSINTOMÁTICAS
Paracetamol, paraquat, sais de ferro, super warfarínicos,
mercúrio, arsênico, 2,4-D, cogumelos tóxicos
EVITAR ALTA PRECOCE
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
D - OUTRAS INFORMAÇÕES ÚTEIS PARA O DIAGNÓSTICO
2. SUBSTÂNCIAS ÚTEIS NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DO COMA TÓXICO
NALOXONA - reverte o coma causado por opiáceos
FLUMAZENIL- reverte o coma causado por benzodiazepínicos
GLICOSE- reverte o coma causado por hipoglicemiantes
OXIGÊNIO - acelera a recuperação de coma carboxiemoglobínico
Resumo da Avaliação Clínica
• Suporte Básico: monitorizar e manter
funções vitais identificando prioridades
• História: Extrair o maior número de
informações possíveis (5 Ws)
• Exame Físico: Sinais vitais, nível de
consciência, odores e secreções
ETAPA II - Diagnóstico da intoxicação
CONSIDERAÇÕES TOXICOCINÉTICAS
GRAVIDADE







DOSE TÓXICA
PICO DE AÇÃO
VOLUME DE DISTRIBUIÇÃO (L/kg)
VIDA MÉDIA (t1/2)
VIA DE ELIMINAÇÃO
LIGAÇÃO PROTÉICA (%)
NÍVEIS SÉRICOS
• Faixa de normalidade
• Faixa de toxicidade
TRATAMENTO DA INTOXICAÇÃO
EXPOSIÇÃO
- Lavar pele e olhos
- Êmese – Lavagem gastrica - Carvão ativado Catárticos - Remoção intestinal
ABSORÇÃO
CIRCULAÇÃO
Inibidores metabolismo
(ex: etanol, metanol)
METABOLIZAÇÃO
Quelantes - Antídotos Imunoterapia - Múltiplas
doses de carvão ativado Remoção extra-corpórea
ELIMINAÇÃO
Destoxificação (ex: NAC)
ÓRGÃO ALVO
EFEITO TÓXICO
O2, azul de metileno, oximas
receptores: naloxona, flumazenil, atropina
Tratamento sintomático
ETAPA III – Tratamento da intoxicação
A- Interromper ou diminuir a exposição
B- Administração de
antídotos/antagonistas
C- Aumentar a excreção do agente
tóxico
D- Medidas não específicas
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE
EXPOSIÇÃO CUTÂNEA:
• retirar vestes contaminadas
• lavagem corporal ou da área afetada (exaustivamente)
• pacientes sem condições: descontaminação no leito
• proteção do socorrista (avental, luvas e máscara)
DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE
EXPOSIÇÃO OCULAR: lavagem ocular exaustiva
• cabeça lateralizada no sentido
médio lateral
• eversão da pálpebra
• lavar por 30 min com água
ou solução fisiológica correntes
• não usar neutralizantes
• avaliação por oftalmologista
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO DE SUPERFÍCIE
EXPOSIÇÃO RESPIRATÓRIA:
• remoção da vítima do local de exposição
• socorrista deve estar protegido
• fornecer 02 a 100% e suporte ventilatório adequado
• lavagem corporal devido contaminação cutânea associada
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
CONTROVÉRSIAS







utilização excessiva
necessidade de indicação precoce
remoção insuficiente do agente tóxico
estimula a passagem do agente tóxico pelo piloro
retarda o uso do carvão ativado
não altera o tempo de evolução da intoxicação
riscos dos procedimentos
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO
• risco potencial causado pela ingestão
• possibilidade de remoção significativa
• riscos dos procedimentos
X
benefícios da remoção do agente tóxico
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL





ÊMESE
LAVAGEM GÁSTRICA
USO DE ADSORVENTES
USO DE CATÁRTICOS
IRRIGAÇÃO INTESTINAL
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ÊMESE
VANTAGENS
• realizável no local da
ocorrência
• procedimento rápido
• tempo de latência
curto
• remove partículas
grandes
CONTRA-INDICAÇÕES
• crianças < a 6 meses
• depressão do SNC
• presença de convulsões ou
agitação psicomotora
• ingestão de cáusticos
• ingestão de derivados de
petróleo e hidrocarbonetos
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE
1 - ESTÍMULO FÍSICO
2 - ESTÍMULO QUÍMICO
2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA
2b - XAROPE DE IPECA
2c - APOMORFINA
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE
2a - SOLUÇÃO EMETIZANTE ANIÔNICA
(detergente neutro de cozinha)
•
•
mecanismo de ação: irritação gástrica local
latência: 5 minutos
•
dose: 20 ml diluído em 200ml água (morna), VO
EFEITOS ADVERSOS:
- dor abdominal
- diarréia
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE
2b - XAROPE DE IPECA (em desuso, no Brasil)
Cephaellis ipecacuanha
• mecanismo de ação:
- irritante gástrico local
- emético de ação central
• latência: 20-30 minutos
- administração oral
EFEITOS ADVERSOS
- vômitos incoercíveis
- diarréia
- arritmias cardíacas
- convulsões
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
MEDIDAS PROVOCADORAS DE ÊMESE
2c - APOMORFINA (uso proscrito)
mecanismo de ação: emético de ação central
latência: 5 minutos
administração subcutânea
EFEITOS ADVERSOS
- depressão respiratória
- depressão neurológica
- hipotensão
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 LAVAGEM GÁSTRICA
INDICAÇÕES:
– ingestão de agentes potencialmente tóxicos
– pacientes c/ depressão respiratória
– ingestão de agentes que provocam
sintomatologia grave e imediata
CONTRA-INDICAÇÕES:
– derivados de petróleo e cáusticos
– diminuição do reflexo de proteção de vias
aéreas
(coma e convulsões)
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 LAVAGEM GÁSTRICA
TÉCNICA
 usar sonda de grande calibre (nº 18-22 em adultos e
nº 8-12 em crianças)
 intubação traqueal para proteção de vias aéreas
 decúbito lateral esquerdo
 conferir posição correta da sonda
 retirar primeiro líquido drenável sem diluir (reservar
amostra para análise toxicológica)
 infundir solução fisiológica 0,9%
 retirar volume infundido
 repetir até retorno límpido
A- Interromper ou diminuir a exposição
 LAVAGEM GÁSTRICA
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 LAVAGEM GÁSTRICA
Respeitar capacidade gástrica:
crianças: 5-6 ml / kg de peso / vez
máximo de 100 ml/infusão
adultos: 5-6 ml / kg de peso / vez
máximo de 200 - 250 ml/ infusão
volume total:
RN
Lactentes
Escolares
Adultos
500 ml
2 a 3 litros
4 a 5 litros
6 a 8 litros
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 LAVAGEM GÁSTRICA
FATORES QUE AFETAM O RESULTADO:
 técnica adequada
 características do agente tóxico:
 apresentação e dose
 velocidade de absorção
 efeito na motilidade intestinal
 tempo decorrido entre ingestão e a lavagem
gástrica
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 LAVAGEM GÁSTRICA
COMPLICAÇÕES:




aspiração pulmonar
efeitos cardio-respiratórios
intubação endotraqueal inadvertida
trauma (sangramento, perfuração)
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSORVENTES -
CARVÃO ATIVADO
HISTÓRIA: 1830 – França (Touery)
PREPARAÇÃO:
- pirólise de material orgânico a partir da polpa de madeira
- ativação: por passagem de gás oxidante em altas temperaturas
que remove substâncias previamente adsorvida e produz uma
fina rede de poros
APRESENTAÇÃO:
 Pó
 Suspensão aquosa
 Suspensão com sorbitol
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSORVENTES -
CARVÃO ATIVADO
MECANISMO DE AÇÃO:
todas as substâncias
adsorvente eficaz para quase
CAPACIDADE DE ADSORÇÃO:
950 m2/g  2.000 m2/g
EFICÁCIA:
- inversamente proporcional ao tempo de ingestão
- diretamente proporcional à quantidade e freqüência
das doses administradas
CARVÃO ATIVADO
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSORVENTES -
CARVÃO ATIVADO
INDICAÇÕES:
- ingestão de doses potencialmente tóxicas
- agente tóxico de ação prolongada ou com circulação
entero-hepática
- em caso de suspeita de ingestão concomitante de outras
substâncias
ADMINISTRAÇÃO: via oral ou sonda nasogástrica, em
suspensão, diluído 1:4 ou 1:8
DOSE (isolada ou seriada):
Crianças - total de 1 a 2 g/kg de peso
Adultos - 50 a 100 g/dose
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSORVENTES -
CARVÃO ATIVADO
RESTRIÇÕES AO CARVÃO ATIVADO:


proporção ideal 1 : 10
não adsorve bem todas as substâncias
NÃO SÃO ADSORVIDOS PELO CARVÃO ATIVADO:
ácidos, álcalis, álcoois, metais, lítio e cianeto
EFICÁCIA QUESTIONÁVEL:
etilenoglicol, metanol, ipeca, malation, DDT
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSOVENTES -
CARVÃO ATIVADO
CONTRA-INDICAÇÕES:






RN ou pacientes muito debilitados
ingestão de cáusticos
ingestão de voláteis
alterações neurológicas (depressão do SNC,
convulsões)
cirurgia abdominal recente e diminuição da motilidade
intestinal
administração de antídoto via oral (ex: NAC –
intoxicação por paracetamol)
EFEITOS ADVERSOS: vômitos e constipação
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSORVENTES -
CARVÃO ATIVADO
Complicações da utilização
 constipação
 obstrução gastrintestinal
 pneumonite por aspiração
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 ADSORVENTES – TERRA DE FÜLLER
INDICAÇÃO: adsorção de paraquat
ADMINISTRAÇÃO: VO ou por sonda
DOSE: 60g diluído em 200 ml de manitol, 6-6 horas
COMPLICAÇÕES: pouco freqüentes (formação de fecalitos)
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 CATÁRTICOS
 Catárticos
Reduzem o tempo de trânsito intestinal e os efeitos
constipantes das doses múltiplas de carvão ativado
 Mais usados:
– sorbitol
– sulfato de sódio
– sulfato de magnésio
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 CATÁRTICOS
DOSAGENS:
Sorbitol a 70% - adultos: 250 mL - crianças: 4mL/kg
Sulfato de Sódio ou Magnésio
crianças - 250 mg / kg de peso / dose
adultos - 15 a 20 g / dose
ADMINISTRAÇÃO:
Associação com carvão ativado, em doses múltiplas
Repetir com a metade da dose se não houver eliminação de
fezes com carvão em menos de 6 horas
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 CATÁRTICOS
CONTRA-INDICAÇÕES:
- obstrução intestinal ou íleo paralítico
- pacientes c/ insuficiência renal aguda ou hipervolemia:
não utilizar catárticos que contêm sódio ou magnésio
EFEITOS ADVERSOS:
- várias doses: perda de fluidos, hipernatremia,
hiperosmolaridade
- pacientes com insuficiência renal aguda: hipermagnesemia
- distensão abdominal: cólicas e vômitos
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 IRRIGAGAÇÃO INTESTINAL
INDICAÇÕES:
- ingestão de ferro, lítio e outros agentes não adsorvidos
pelo carvão
- presença de camisinhas ou “sacos’ com drogas dentro do
intestino
EFEITOS ADVERSOS:
- náuseas
- vômitos
- cólicas intestinais
- diarréia
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 IRRIGAÇÃO INTESTINAL
CONTRA-INDICAÇÕES:
-
perfuração intestinal
obstrução intestinal
hemorragia gastrintestinal significativa
instabilidade hemodinâmica
vômitos incoercíveis
A- Interromper ou diminuir a exposição
 DESCONTAMINAÇÃO GASTRINTESTINAL
 NUNCA REALIZAR:
DILUIÇÃO DOS AGENTES TÓXICOS




aumento da área de contato entre o toxicante e a mucosa
risco de causar lesão mais extensa da mucosa
risco de facilitar a absorção do agente tóxico
aumento do risco de broncoaspiração
Utilização de leite excepcionalmente
(pequena quantidade)
NEUTRALIZAÇÃO:


produção de calor - REAÇÃO EXOTÉRMICA
aumenta a gravidade da lesão de mucosa
ETAPA III – Tratamento da intoxicação
A- Interromper ou diminuir a exposição
B- Administração de
antídotos/antagonistas
C- Aumentar a excreção do agente
tóxico
D- Medidas não específicas
B- Administração de antídotos/antagonistas
Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os
efeitos de uma substância potencialmente tóxica
Antídoto
Substância que se opõe ao efeito tóxico atuando sobre o
toxicante
Antagonista
Substância que exerce ação oposta à do agente tóxico
B- Administração de antídotos/antagonistas
Principais antídotos e antagonistas
ANTÍDOTOS/ANTAGONISTAS
AGENTE TÓXICO
N-Acetilcisteína (Fluimucil)..................
Atropina...............................................
Azul de Metileno...................................
Biperideno (Akineton)..........................
Deferoxamina (Desferal)......................
Dimecaprol (BAL).................................
EDTA cálcico ........................................
Etanol...................................................
Flumazenil (Lanexat)...........................
Hipossulfito de Sódio)..........................
Naloxona (Narcan)...............................
Nitrito de Sódio....................................
Penicilamina (Cuprimine).....................
Pralidoxima (Contrathion)....................
Vitamina k1 (Kanakion) .......................
Paracetamol
Organofosforados e carbamatos
Metahemoglobinemias
Liberação extra-piramidal
Ferro
Metais
Chumbo
Metanol e etilenoglicol
Benzodiazepínicos
Cianeto
Opióides
Cianeto
Metais
Organofosforados
Cumarínicos
B- Administração de antídotos/antagonistas
Principais antídotos e antagonistas
Uso imediato
–
–
–
–
–
–
Atropina  Anticolinesterásicos
Etanol
 Metanol
Naloxona  Opióides
Oxigênio  Monóxido de Carbono
Nitritos
 Cianeto
Hipossulfito de sódio  Nitritos
B- Administração de antídotos/antagonistas
Principais antídotos e antagonistas
Uso após a avaliação
–
–
–
–
–
N-acetilcisteína  Paracetamol
Pralidoxima  Organofosforados
Deferoxamina  Ferro
Azul de Metileno  Metemoglobinemia
Quelantes  Metais pesados
ETAPA III – Tratamento da intoxicação
A- Interromper ou diminuir a exposição
B- Administração de
antídotos/antagonistas
C- Aumentar a excreção do agente
tóxico
D- Medidas não específicas
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
 DIURESE FORÇADA
 MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO
Alcalinização
Acidificação
 DIÁLISE GASTRINTESTINAL
Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos
 REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
Hemoperfusão
Hemodiálise
Exsanguineotransfusão
Diálise peritonial
Fonte: Schvartsman, C. ; Glezer, M. In: Knobel, E., v. 2, 1998, p. 1636
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
DIURESE FORÇADA
- aumenta a eliminação de substâncias de excreção
renal
EFICÁCIA: manter débito urinário de 5 a 8 ml/kg/h
- pacientes com volume urinário pequeno:
administrar pequenas doses de furosemida por sonda
vesical de demora (sistema fechado)
monitorar débito e pH urinários
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
 DIURESE FORÇADA
- COMPLICAÇÕES: hipocalemia
(monitorização e reposição de potássio)
- CONTRA-INDICAÇÕES:
Insuficiência renal aguda
Insuficiência cardíaca
Distúrbios hidro-eletrolíticos graves
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
 MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO
1. ALCALINIZAÇÃO : uso de bicarbonato de sódio
-
pH urinário  8,0  ionização de ácidos fracos
-
ADMINISTRAÇÃO: 1 a 2 mEq/kg em bolus
seguido de manutenção suficiente
para atingir o pH desejado
inicialmente: 0,5 mEq/kg/hora em infusão contínua
ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA
Efeito do pH urinário sobre a reabsorção e
excreção de uma substância ionizada
Á
F
C
R
I
A
D
C
O
O
S
S
Plasma
Parede
tubular
Urina pH
ácido
HX  H+ + X-
Urina pH
básico
Parede
tubular
Plasma
X- + H+  HX
Fonte: Repetto, 1997
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
1. ALCALINIZAÇÃO
INDICAÇÕES
• Intoxicações graves com:
- instabilidade hemodinâmica
- depressão respiratória
- depressão importante do sensório
sonda vesical de demora (sistema fechado)
monitorar débito e pH urinários
• ácidos fracos:
fenobarbital, salicilatos, clorpropamida, metotrexato
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
1. ALCALINIZAÇÃO
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
1. ALCALINIZAÇÃO
CUIDADOS ESPECIAIS
- monitorização do pH sangüíneo: < 7,55
- monitorização do pH urinário: cada 2 horas
- gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4 h
COMPLICAÇÃO: hipocalemia, alcalose e hipernatremia
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
 MANIPULAÇÃO DO pH URINÁRIO
2. ACIDIFICAÇÃO
NÃO RECOMENDADA pelos riscos da administração de
ácidos por via endovenosa (ACIDOSE METABÓLICA)
AGENTES: anfetaminas
estricnina
cocaína
antidepressivos tricíclicos
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
 DIÁLISE GASTRINTESTINAL
Doses múltiplas de carvão ativado e catárticos
MECANISMO DE AÇÃO
I- Adsorção
1. Substâncias livres ou metabólitos secretados
ativamente no TGI
2. Substâncias secretadas passivamente sangue/TGI
II – Bloqueio da circulação entero-hepática
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS
DIÁLISE GASTRINTESTINAL
ADMINISTRAÇÃO DAS DOSES SERIADAS:
- VO ou por sonda
- dose: 0,5 g/kg cada 4 ou 6 horas até 48 horas
- administrar catárticos 1 h após o carvão ou
associado
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
INDICAÇÃO DE DOSES SERIADAS DE CARVÃO
Amitriptilina
Metotrexato
Carbamazepina
Nortriptilina
Ciclosporina
Fenobarbital
Dapsona
Fenitoína
Diazepam
Salicilatos
Digitoxina
Teofilina
Digoxina
Valproato
Effect on half-life of phenobarbital of
urinary alkalanization and m ultiple dose
charcoal
60
59,7
50
40
36,23
Half life
30
(hours)
20
14,4
10
0
Control
UA
MDAC
Effect of multiple dose activated
charcoal on half-life of
carbamazepine
30
26
Half life 20
(hours)
10
9,5
0
Control
MDAC
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
 REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
INDICAÇÕES:
– intoxicação grave
– piora progressiva do quadro clínico
– dose potencialmente tóxica
– concentração plasmática
– produto de biotransformação mais tóxico: metanol
– vias de eliminação deficientes: insuficiencia renal
aguda
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS DIALÍTICOS SÃO INDICADOS PARA
SUBSTÂNCIAS COM:
– peso molecular < 1.500 daltons
– pequeno volume de distribuição (<1 L/kg)
– pequena ligação com proteínas plasmáticas
– fraca ligação tecidual
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
1. HEMODIÁLISE
Indicações:
– Piora clínica apesar de suporte terapêutico máximo
– Evidência clínica de toxicidade grave
– Confirmação laboratorial de nível tóxico letal
– Absorção de dose potencialmente fatal
– Comprometimento renal
– Coma prolongado
– Intoxicações graves por: fenobarbital, metanol, lítio,
etilenoglicol, salicilatos, paraquat
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
Contra-indicações de hemodiálise
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Paciente hemodinamicamente instável
Hipotensão
Hemorragia
Trombose venosa
Tromboembolia gasosa
Presença de coagulopatia
Infecção
Hepatite
Desequilíbrio hidroeletrolítico
Anafilaxia
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
2. HEMOPERFUSÃO
Atua como um análogo parenteral do carvão ativado
Vantagens
– Não é limitada por baixa solubilidade aquosa ou alto
peso molecular
– Não é limitada por ligação às proteínas plasmáticas
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
COMPLICAÇÕES DOS MÉTODOS
HEMODIÁLISE
HEMOPERFUSÃO
hipotensão
hipotensão
hipotermia
hipotermia
hemorragias
hemorragias
distúrbios de coagulação
leucopenia
distúrbios metabólicos
infecção
embolia gasosa
trombocitopenia
hipoglicemia
hipocalcemia
edema pulmonar
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
3. EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
Método pouco utilizado
Indicação:
Casos graves, sem resposta aos tratamentos convencionais
Complicações: anemia aguda, anafilaxia, infecções,
distúrbios de coagulação
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
4. DIÁLISE PERITONEAL
Método pouco utilizado na remoção de agentes tóxicos
Baixa taxa de remoção X tempo de diálise longo
Mais utilizada em crianças
Tratamento de IRA nos acidentes ofídicos
C- Aumentar a excreção do agente tóxico
MÉTODOS PARA REMOÇÃO EXTRA-CORPÓREA
4. DIÁLISE PERITONEAL
Complicações
- dor
-
hemorragias
perfuração de vísceras
arritmias
infecções subcutâneas
peritonite bacteriana
pneumonia
distúrbios hidroeletrolíticos
ETAPA III – Tratamento da intoxicação
A- Interromper ou diminuir a exposição
B- Administração de
antídotos/antagonistas
C- Aumentar a excreção do agente
tóxico
D- Medidas não específicas
D - Medidas não específicas
•
SINTOMÁTICAS








CONVULSÕES
DOR
HIPERTERMIA/HIPOTERMIA
REAÇÕES ALÉRGICAS
VÔMITOS
HIPER/HIPOTENSÃO
COMA
CHOQUE
D - Medidas não específicas
• SUPORTE
- APORTE CALÓRICO E NUTRIENTES
- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
- CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
- ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA
E NEUROLÓGICA
- CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA
RESUMO ABORDAGEM
PACIENTE INCONSCIENTE
PACIENTE CONSCIENTE
Glasgow < ou = 8, ou insuficiência
respiratória
Função respiratória conservada
Intubação e ventilação mecânica
Avaliar necessidade de oxigenação
suplementar e acesso venoso
Cateter de grande calibre na veia
Glicemia capilar
Monitorar
oximetria de pulso e ECG
Monitorar oximetria de pulso e ECG
Tratar hipoglicemia, choque,
convulsões, hiper ou hipotermia
Tratamento sintomático
Histórico junto aos acompanhantes e
exame físico
Anamèse e exame físico
Afastar causas estruturais metabólicas e infecciosas.
Exames complementares de acordo com o caso: TC de crânio, RX coluna
cervical, punção lombar e outros
RESUMO ABORDAGEM
Afastar causas estruturais, metabólicas ou infecciosas
Agente tóxico identificado ou
quadro clínico sugestivo
Agente tóxico não identificado e
quadro clínico não sugestivo
Dosagem do agente ??
Exames toxicológicos de triagem
Tratamento: descontaminação,
antídoto, aumento da excreção,
sintomáticos, monitorização,
observação clínica
Avaliar necessidade de
descontaminação, monitorização,
observação clínica
• se houver suspeita de trauma  imobilizar coluna cervical
no início da abordagem
• intoxicações intencionais e dependência química  serviço
de saúde mental
D - Medidas não específicas
INGESTÕES QUE NÃO NECESSITAM TRATAMENTO
Sabão em pedra
Detergentes aniônicos
Espuma de banho
Creme de barbear
Velas
Massa de modelar
Canetas esferográficas
Tintas de caneta
Crayons de cera
Lápis de cor
Giz
Borracha
Baton
Pintura para olhos
Xampu
Cremes hidratantes
Sachets
Pasta de dentes
Adoçantes
Termômetros
Graxa de sapato
Desumidificadores
Jornal
D - Medidas não específicas
TRATAMENTO NECESSÁRIO NA INGESTÃO SIGNIFICANTE
• Colônias e perfumes
• Loção pós barba
• Tinturas de cabelo
• Desodorantes
• Bronzeadores
• Amaciantes de roupas
• Contraceptivos orais
CUIDADO com baterias de disco
ETAPA IV - Considerações especiais
A - Seguimento do paciente
B - Intoxicação em gestantes
C - Intoxicação em crianças
D - Avaliação psicossocial
E - Intoxicações ocupacionais
F - Notificações
Centro de Controle de Intoxicações de Londrina
CCI Londrina
[email protected]
(0xx43) 3371-2244
Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná
Universidade Estadual de Londrina
Av. Robert Kock, 60 - Vila Operária - Caixa Postal 1611
CEP: 86038-440 - Londrina/PR